KUESIONER

INDEKS ADL BARTHEL (BAI)

Bagian 1. Penilaian Fungsi Perawatan Diri
Nama : ……… Tgl Penilaian : / / ( Pemeriksaan 1 / Pemeriksaan 2 )

Nilai
No FUNGSI SKOR Keterangan
skor
1. Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu
pembuangan tinja pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali
(1x seminggu)
2 Terkendali teratur
2. Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai
berkemih kateter

1 Kadang-kadang tak terkendali

3. Membersihkan diri (seka
muka, sisir rambut, sikat gigi)
4. Penggunaan jamban, masuk
dan keluar (melepaskan,
memakai celana,
membersihkan, menyiram)
(hanya 1x/ 24 jam)
2 Mandiri
0 Butuh pertolongan pertama
1 mandiri
0 Tergantung pertolongan orang
lain
1 Perlu pertolongan pada
beberapa kegiatan tetapi dapat
mengerjakan sendiri beberapa
kegiatan yang lain

2 Mandiri
5. Makan 0 Tidak mampu

1 Perlu ditolong memotong

makanan

2 Mandiri
6. Berubah sikap dari berbaring 0 Tidak mampu
ke
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk
bisa duduk (2 orang)

2 Bantuan minimal 1 orang

3 Mandiri
7. Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1
orang
3 Mandiri
 8. Memakai Baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian di bantu (misalnya
mengancing baju)
2 Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10. Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Total Skor

Keterangan : Skor BAI

20 : Mandiri
12 - 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5 – 8 : Ketergantungan berat
0 – 4 : Ketergantungan total

Bagian 2. Penilaian Fungsi Kerumah-tanggaan dalam Aktivitas Keseharian

Nama : ……………………Tgl Penilaian: / / ( Pemeriksaan 1 / Pemeriksaan 2 )

No ITEM Angka Tugas Nilai

1. Telepon 1 Tidak bisa sama sekali

2 Dapat menjawab, tapi tak dapat

“putar”

3 Dapat “putar” nomor penting atau

redial

4 Prakarsa sendiri
2. Belanja 1 Tak dpt belanja sepenuhnya
2 Perlu ditemani saat belanja
3 Belanja sendiri hal-2 kecil
4 Belanja sendiri dg bebas
3. Persiapan Makan Makan disiapkan & dilayani
1
Dapat memanaskan dan siapkan
2
sendiri
Dapat siapkan sesuai ramuan
3
Dapat rencanakan, siapkan &
4
sediakan dg bebas
4. Kerumahtanggaan 1 Tidak bisa sama sekali
2 Dapat melaksanakan bbrp tugas,
tapi tidak sesuai standar
3 Dapat laksanakan tugas ringan
4 Dapat laksanakan dengan bebas
 5. Binatu (tidak termasuk 1 Semua dilakukan orang lain
Setrika) 2 Dapat mencuci yang kecil-2
3 Dapat lakukan sendiri kecuali
yang berat
4 Dapat mandiri sepenuhnya
6. Pola Transportasi 1 Perlu bantuan total dari orang
lain
2 Pergi terbatas dg mobil dibantu
orang lain
3 Pergi dg angkutan umum dg
orang lain
4 Pergi dengan bebas dan mandiri
7. Kemampuan Pengobatan Tidak mampu mengambil obat
1
sendiri
Dapat lakukan sendiri jika
2
disiapkan
Dapat lakukan sendiri dg dosis &
3
waktu yang benar
8. Kemampuan keuangan Tidak mampu menangani
1
keuangan
Dapat atur belanja sehari-hari
2
tapi perlu bantuan perbankan,
pembelian umum
Dapat mengatur sendiri
3
sepenuhnya
Total Skor

Keterangan : Skor ( maksimal 30 )

26 – 30 : Mandiri
21 - 25 : Ketergantungan ringan
16 - 20 : Ketergantungan sedang
9 - 15 : Ketergantungan berat
0–8 : Ketergantungan total