NAMA KELOMPOK : Puskesmas Pakjo

NAMA RESPONDEN : Yuniar

Penilaian Aktivitas Kehidupan Sehari hari (AKS) / Activity of Daily Living (ADL) dengan
Instrumen

Indeks Barthel Modifikasi

Skor Barthel Index (Nilai AKS / ADL):

20 : Mandiri (A)

12 – 19 : Ketergantungan ringan (B)

9 – 11 : Ketergantungan sedang (B)

5–8 : Ketergantungan berat (C)

0–4 : Ketergantungan total (C)

NO FUNGSI SKOR KETERANGAN HASIL

 0
Tidak terkendali/tak teratur
1 (perlu pencahar)
   
Mengendalikan rangsang BAB 2 Kadang-kadang tak terkendali (1
1 x/ minggu) 3
3
Terkendali teratur
4
0
Tak terkendali atau pakai kateter
 Mengendalikan rangsang 1
Kadang-kadang tak terkendali
 2  2
(hanya 1 x / 24 jam)
BAK 2
Mandiri
3
  Membersihkan diri (mencuci Butuh pertolongan orang lain
0
Mandiri
 3  1
wajah, menyikat rambut, mencukur
1
kumis, sikat gigi) Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang
lain
1
Penggunaan WC (keluar
Perlu pertolongan pada beberapa
4 2 kegiatan tetapi dapat 2
masuk WC, melepas/memakai
mengerjakan sendiri beberapa
celana, cebok, menyiram)
3 kegiatan yang lain

4 Mandiri
Tidak mampu
0
 Makan minum (jika makan harus
Perlu ditolong memotong
 5 berupa potongan, dianggap 1  2
makanan
dibantu)
2
Mandiri
0
Tidak mampu
1
Perlu banyak bantuan untuk bisa
  Bergerak dari kursi roda ke tempat  
duduk (2 orang)
tidur dan sebaliknya (termasuk 2
6 duduk di tempat tidur) 4
Bantuan minimal 1 orang
3
Mandiri
4
0
Tidak mampu
Berjalan di tempat rata (atau jika 1
Bisa (pindah) dengan kursi roda
7 tidak bisa berjalan, menjalankan 3
Berjalan dengan bantuan 1 orang
kursi roda) 2
Mandiri
3
8 Berpakaian (termasuk memasang 0 Tergantung orang lain 2
tali sepatu, mengencangkan sabuk)
1 Sebagian dibantu (mis:
mengancing baju)
 2
Mandiri
3
0 Tidak mampu

9 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan 1

2 Mandiri
0 Tergantung orang lain
10 Mandi 1
1 Mandiri
TOTAL 21

Skor Barthel Index (Nilai AKS / ADL):

21 : Mandiri (A)
 PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN LANJUT USIA

Menggunakan instrumen penilaian risiko jatuh pada lansia yang berisi 11 pertanyaan

Tingkat risiko :

 Risiko rendah bila skor 1-3 àLakukan intervensi risiko rendah

 Risiko tinggi bila skor ≥ 4 à Lakukan intervensi risiko tinggi

NO RISIKO SKALA HASIL

1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4 -
2 Pusing atau pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat (contoh:pasien yang mengalami 3 -
demensia)
4 Nokturia/Inkontinen 3 -
5 Kebingungan intermiten (contoh pasien yang mengalami 2 -
delirium/Acute confusional state)
6 Kelemahan umum 2 -
7 Obat-obat berisiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, antipsikotik, 2 -
laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik,
antidepresan, neuroleptic, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir 2 -
9 Osteoporosis 1 √
10 Gangguan pendengaran dan/atau penglihatan 1 -
11 Usia 70 tahun ke atas 1 -
Jumlah : 1    

 Tingkat risiko : rendah

 INSTRUMEN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan Anda selama dua minggu
terakhir.

Panduan pengisian instrumen GDS

a. Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksa akan menanyakan keadaan perasaannya dalam
dua minggu terakhir, tidak ada jawaban benar salah, jawablah ya atau tidak sesuai dengan
perasaan yang paling tepat akhir-akhir ini.

b. Bacakan pertanyaan nomor 1 – 15 sesuai dengan kalimat yang tertulis, tunggu jawaban
pasien. Jika jawaban kurang jelas, tegaskan lagi apakah pasien ingin menjawab ya atau tidak.
Llingkari jawaban pasien tsb

c. Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah jawaban yang bercetak tebal.
Setiap jawaban (ya/tidak) yang bercetak tebal diberi nilai satu (1).

d. Jumlah skor diantara 5-9 : kemungkinan besar ada gangguan depresi.

e. Jumlah skor 10 atau lebih: ada gangguan depresi

No Pertanyaan     Skor kunci

1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan YA TIDAK 0 TIDAK
anda?
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan YA TIDAK 1 TIDAK
dan minat

/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? YA TIDAK 0 YA
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA TIDAK 1 YA
5 Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat? YA TIDAK 1 TIDAK
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi YA TIDAK 1 YA
pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar YA TIDAK 1 TIDAK
 hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK 0 YA
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada YA TIDAK 0 YA
pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah YA TIDAK 1 YA
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini YA TIDAK 1 TIDAK
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan YA TIDAK 0 YA
anda saat kini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK 1 TIDAK
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada YA TIDAK 0 YA
harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik YA TIDAK 0 YA
keadaannya dari anda?
TOTAL SKOR : 7 (kemungkinan besar ada gangguan depresi)  
 INSTRUMEN

ABBREVIATED MENTAL TEST (AMT)

Nama Responden : Yuniar

Jenis kelamin : perempuan

Interpretasi :

- Skor 8-10 menunjukkan normal,

- skor 4-7 gangguan ingatan sedang dan
- skor 0-3 gangguan ingatan berat

    Salah = 0 Benar = 1
A Berapakah umur Anda?   √
B Jam berapa sekarang?   √
C Di mana alamat rumah Anda?   √
D Tahun berapa sekarang?   √
E Saat ini kita sedang berada di mana?   √
F Mampukah pasien mengenali dokter atau perawat?   √
G Tahun berapa Indonesia merdeka?   √
H Siapa nama presiden RI sekarang?   √
I Tahun berapa Anda lahir?   √
j Menghitung mundur dari 20 sampai 1   √
Jumlah skor: 10    
Perasaan hati (afek): pilih yang sesuai dengan kondisi pasien
K
1. Baik 2. Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5. Cemas

Interpretasi :

- Skor 8-10 menunjukkan normal