No RM : Nama

:
PENGKAJIAN PARIPURNA PASIE
TglLahir : L / P*)
N GERIATRI

(Diisi oleh Tim Terpadu Geriatri) Halaman 1 dari 4

Tanggal Pengkajian : ………………. Jam Pengkajian : …………………..

1. Status fungsional
Barthel Activities of Daily Living (ADL)

FUNGSI SKOR KETERANGAN

Mengendalikan rangsang pembuangan tinja 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu)
2 Terkendali teratur

Mengendalikan rangsang berkemih 0 Tak terkendali atau pakai kateter

1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1 x/24 jam)
2 Mandiri

Membersihkan diri (seka muka,sisir rambut, sikat gigi) 0 Butuh pertolongan orang lain
1 Mandiri

Penggunaan jamban,masuk dan keluar (melepaskan, mem
akai celana, membersihkan, menyiram)
0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang
lain
2 Mandiri

Makan 0 Tidak mampu

1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri

Berubah sikap dari berbaring ke duduk 0 Tidak mampu

1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri

Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu

1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri

Memakai baju 0 Tergantung orang lain

1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri

Naik turun tangga 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan
2 Mandiri

Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri

SKOR TOTAL : Keterang an Skor Total (lingkari)

20 : Mandiri

12-19 : Ketergantungan ringan

9-11 : Ketergantungan sedang

5-8 : Ketergantungan berat

0-4 : ketergantungan total

2. Status fungsional
Index Activities of Daily Living (IADL)
 Bila ada yg membantu
No Aktivitas Nilai
Keterangan siapa yg mengerjakan
 B.1 Menyampaikan pesan/ me 0 Tidak mampu menyampaikan pesan
nggunakan telpon (Besok
rapat di rumah pak RT ja 1 Sebagian tersampaikan (mampu menjawab telpon, tetapi tidak
m 10) dapat mengoperasikan telpon)
2 Mampu mengoperasikan telpon / semua pesan t
ersampaikan
B.2 Berbelanja 0 Tidak mampu

1 Mampu berbelanja sendiri untuk sejumlah keperluan terbatas (3 b

uah/kurang), selebihnya perlu bantuan orang lain
2 Mandiri

B.3 Menyiapkan makanan 0 Tidak mampu

1 Mampu menyiapkan makanan bila telah disiapkan bahanb

ahannya atau menghangatkan makanan yang telah dimas
ak

2 Mandiri

B.4 Mengurus rumah 0 Tidak mampu

1 Mampu mengerjakan bagian yang ringan (menyapu, merapikan te
mpat tidur) lainnya perlu bantuan orang lain
2 Mandiri (mampu mengurus rumah sendiri termasuk mengepe
l dan mencuci baju)
B.5 Mencuci pakaian 0 Tidak mampu
1 Mampu mencuci/menyetrika jenis pakaian yang ringan, lainnya p
erlu bantuan orang lain
2 Mandiri (termasuk menggunakan mesin cuci)

B.6 Menggunakan alat transpor 0 Tidak mampu bepergian dengan sarana transportasi apapun
tasi
1 Bepergian dengan sarana transportasi umum/taksi atau mobil pr
ibadi bila dibantu/ditemani orang lain
2 Mandiri
B.7 Tanggung jawab pengobat 0 Butuh pertolongan orang lain untuk menyiapkan dan mengkonsum
an / si obat-obatan
menyiapkan obat sendir 1 Mampu bila obat-obatan yang sudah disiapkan s
i ebelumnya
2 Mandiri (mampu menyiapkan obat sendiri sesuai dengan dosis
dan waktu yang sudah ditentukan)

B.8 Mengatur keuangan 0 Tidak mampu

1 Mampu mengatur belanja harian, tetapi butuh pertolongan dalam
urusan bank/pembelian jumlah besar
2 Mampu mengatur masalah keuangan (anggaran rumah tangga,
membayar sewa, kuitansi, urusan bank) atau memantau penghas
ilan

Total nilai

Skor 0-8 (ketergantungan) untuk Wanita

Skor >8 (mandiri) untuk Wanita
Skor 0-5 (ketergantungan) untuk Pria
Skor >5 (mandiri) untuk Pria

3. Status kognitif Abbreviated Mental test

A. Umur ...................... tahun 0. Salah 1. Benar

B. Waktu / jam sekarang .......................... 0. Salah 1. Benar

C. Alamat tempat tinggal .......................... 0. Salah 1. Benar

D. Tahun ini .......................... 0. Salah 1. Benar

E. Saat ini berada di mana ............................. 0. Salah 1. Benar
F. Mengenali orang lain di RS. (dokter, perawat, dll) 0. Salah 1. Benar
G. Tahun kemerdekaan RI ................................ 0. Salah 1. Benar
H. Nama Presiden RI .................................. 0. Salah 1. Benar
I. Tahun kelahiran pasien atau anak terakhir ............ 0. Salah 1. Benar
J. Menghitung terbalik (20 s/d 1) .......................... 0. Salah 1. Benar
 SKOR TOTAL AMT:…………….

4. FRAILTY SYNDROME SCREENING QUESTIONNAIRE

No Pengkajian Tools Nilai Skor

R = Resistensi

Ya 1
Dengan usaha sendiri tanpa bantuan alat berjalan, apakah anda mengalami kesulit
an untuk naik 10 anak tangga dan tanpa istirahat diantaranya ? Tidak 0

A = Aktivitas 1

Seberapa sering dalam 4 minggu anda merasa kelelahan ?

1 :sepanjang waktu jawab 1 atau 2 1
2 :sebagian besar waktu
3 :kadang – kadang
4 :jarang Selain jawab 1 atau 2 0

P = Penyakit lebih dari 5

Apakah dokter pernah mengatakan kepada anda tentang penyakit anda (11 0 - 4 penyakit 0
penyakit utama) :
diabetes, kanker, (selain kanker kulit kecil), hipertensi penyakit paru kronik,
serangan jantung, gagal jantung kongestif nyeri dada, asma, nyeri sendi stroke 5 - 11 penyakit 1
penyakit ginjal
U = Usaha berjalan

Dengan usaha sendiri tanpa bantuan alat berjalan, apakah anda mengalami kesulit Ya 1
an berjalan kira-kira sejauh 100 sampai 200 meter ? Tidak 0
H = Hilangnya berat badan

• Berapa berat badan saudara dengan mengenakan baju tanpa alas kaki saat ini? ≥5% 1
• Satu tahun yang lalu, berapa berat badan anda dengan mengenakan baju tanpa a
las kaki?
Keterangan Perhitungan berat badan dalam persen : [(berat badan 1 tahun yang l
alu – berat badan sekarang)/ berat badan satu tahun lalu)] x 100 %. <5% 0

Skor 0 : tidak ada Sindroma Kerapuhan

Skor 1-2 : Sindroma Pra-Kerapuhan (Pre-Frailty Syndrome) Skor
≥ 3 : Sindroma Kerapuhan (Frailty Syndrome)

5. Geriatric Depression Scale (GDS-4)

Pertanyaan Lingkari Jawaban Skor

Apakah Anda sebenarnya cukup puas dengan hidup Anda ? YA TIDAK

Apakah Anda sering merasa bosan ? YA TIDAK
Apakah Anda sering merasa tidak berdaya ? YA TIDAK
Apakah Anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda sa YA TIDAK
at ini?

TOTAL SKOR
Cara mengisi: jika jawaban yang dipilih adalah yang Interpretasi skor:
 dicetak tebal, maka skor =1, bila tidak, maka skor 0 = tidak depresi
=0 1 = kemungkinan depresi
2-4 = depresi
Jika skor ≥ 1 PENGKAJIAN LANJUTAN
GDS 15

6 PENGKAJIAN NUTRISI (SHORT-FORM MNA)

No Peapisan Tools Nilai Skor
Nafsu makan yang sangat berkurang 0
PENAPISAN NUTRISI

a. Apakah ada penurunan asupan makanan dalam jangka w

aktu 3 bulan oleh karena kehilangan nafsu makan, masal Nafsu makan sedikit berkurang (sedang) 1
ah pencernaan, kesulitan menelan atau mengunyah?
Nafsu makan biasa saja 2

Penurunan berat badan lebih dari 3 kg 0

Tidak tahu 1
b. Penurunanberat badan dalam 3 bulanterkahir
Penurunan berat badan 1-3 kg 2

Tidak ada penurunan berat badan 3

Harus berbaring di tempat tidur atau me 0

nggunakan kursi roda
c. Mobilitas Bisa keluar dari tempat tidur atau kursi r 1
oda, tetapi tidak bisa keluar rumah
Bisa keluar rumah 2

ya 0
d. Menderita stress psikologis/penyakit akut dalam 3 bulan t
erakhir: tidak 2

Demensia berat atau depresi berat 0

e. Masalah neuropsikologi Demensia ringan 1

Tidak ada masalah psikologis 2

IMT < 19 0

IMT 19 - < 21 1
f. Indeks Massa Tubuh (IMT) berat badan dalam kg/tinggi b
adan dalam IMT 21 - < 23 2

IMT 23 atau lebih 3

Skor PENAPISAN (Subtotal maksimum 14 poin)

Skor > 12 normal, tidak beresiko  tidak perlu melengkapi pengkajian
Skor < 11 kemungkinan malnutrisi  lanjutkan pengkajian

…………………, …………... Jam …………..

Petugas Pengkaji

(……………………………………………………………)
Tanda tangan dan Nama Jelas