A.

Aktifitas Fungsional
1. INDEKS BARTHEL
Prosedur Tes : Lingkarilah skor Activity Daily Living sesuai dengan kondisi pasien

Penilaian
ketergantungan ringan (12-19) ketergantungan parah (5-8)
ketergantungan sedang (9-11) ketergantungan total (0–4)

No. Fungsi Skor dan Keterangan Nilai

skor
1 Makan 0 : Membutuhkan pertolongan orang lain secara total
1 : sebagian membutuhkan pertolongan orang lain
2 : Mandiri
2 Mandi 0 : Tergatung orang lain
1 : Mandiri
3 Perawatan diri (seka muka, sisirr 0 : Membutuhkan bantuan orang lain
ambut, sikat gigi) 1 : Mandiri
4 Memakai pakaian 0 : Tergantung orang lain
1 : Sebagian dibantu ( misalnya mengancing baju)
2 : Mandiri
5 Mengendalikan rangsangan 0 : Takt erkendali/ tidak teratur ( perlu obat pencahar)
buang air besar 1 : Kadang- kadang tidak terkendali (1 x minggu )
2 : Teratur, Normal
6 Mengendalikan rangsangan 0 : Memakai alat bantu/kateter
buang air kecil 1 : Kadang- kadang tak terkendalihanya (1x 24 jam)
2 : Teratur, Normal
7 Penggunaan toilet, masukdan 0 : Tergantung bantuan orang lain
keluar( melepas, memakai 1 : sebagian membutuhkan pertolongan orang lain
celana, membersihkan) 2 : Mandiri
8 Berubah sikap dari berbaring 0 : Tidak mampu
keduduk 1 : Perlu bantuan untukduduk 2 orang
2 : Perlu bantuan minimal 1 orang
3 : Mandiri
9 Berpindah/ berjalan 0 : Tidak mampu
1 : Bisa menggunakkan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri/ pakai tongkat
10 Naik turun tangga 0 : Tidak mampu
1 : Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 : Mandiri
Total Skor (0-20)