Tabel Pengkajian Indeks Barthel

Nama Klien :
Usia :
Jenis Kelamin :

No. Kegiatan Nilai Keterangan

1. Mengontrol BAB (Bladder) 0 Inkontinensia
1 Kadang-kadang inkontinensia
2 Kontinensia teratur
2. Mengontrol BAK (Bowel) 0 Inkontinensia
1 Kadang-kadang inkontinensia
2 Kontinensia teratur
3. Membersihkan diri (Lap, 0 Butuh pertolongan orang lain
muka, sisir rambut, sikat
gigi)
1 Mandiri
4. Toileting 0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Perlu prtolongan pada beberapa
aktivitas, tetapi aktivitas masih bisa
dikerjakan sendiri
2 Mandiri
5. Makan (Feeding) 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan orang lain
2 Bantuan minimal 2 orang
3 Mandiri
6. Berpindah tempat dari kursi 0 Tidak mampu
ke tempat tidur
1 Butuh pertolongan orang lain
2 Bantuan minimal 2 orang
3 Mandiri
7. Mobilisasi atau berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa berjalan dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan orang lain
3 Mandiri (kadang dibantu)
8. Berpakaian (Dressing) 0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Sebagian dibantu
2 Mandiri

6
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10. Mandi 0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Mandiri
Total Nilai
Keterangan:
0-4 : Ketergantungan total
5-8 : Ketergantungan berat
9-11 : Ketergantungan sedang
12-19 : Ketergantungan ringan
20 : Mandiri

Dengan
No. Kegiatan Mandiri
Bantuan
1. Makan 5 10
2. Aktivitas toilet 5 10
3. Berpindah tempat dari
5-10 15
kursi ke tempat tidur
4. Membersihkan diri (Lap,
muka, sisir rambut, sikat 0 5
gigi)
5. Mandi 0 5
6. Mobilisasi atau berjalan 10 15
7. Naik turun tangga 5 10
8. Berpakaian 5 10
9. Mengontrol defekasi 5 10
10. Mengontrol berkemih 5 10
Total

Keterangan :
0-20 : Ketergantungan
21-61 : Ketergantungan berat/Sangat tergantung
62-90 : Ketergantungan sedang
91-99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri