LEMBAR OBSERVASI

KEMANDIRIAN LANSIA DALAM PEMENUHAN ACTIVITY DAILY LIVING

(ADL) DI UPT PELAYANAN SOSIAL TRESNA WERDHA GLENMORE TAHUN
2017

Nama :

Usia :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Lingkari jawaban yang seusai !!

No. Aktivitas Skor Keterangan Nilai yang

diperoleh
1. Makan 0 Tidak mampu
5 Makanan harus dipotong
10 dulu
Mandiri
2. Transfer dari kursi ke 0 Tidak mampu
tempat tidur dan 5 Bisa pindah dengan bantuan
kembali alat
10 Bantuan minimal 1 orang
15 mandiri
3. Hygiene personal 0 Butuh bantuan orang lain
5 Mandiri
4. Naik dan turun toilet 0 Tidak mampu
atau WC 5 Dibantu
10 Mandiri
5. Mandi 0 Tergantung orang lain
5 Mandiri
6. Berjalan di permukaan 0 Tidak mampu
datar 5 Dengan alat bantu
10 Bantuan minimal 1 orang
 15 Mandiri
7. Naik turun tangga 0 Tidak mampu
5 Bantuan orang lain
10 mandiri
8. Berpakaian 0 Tergantung orang lain
5 Sebagian dibantu
10 mandiri
9. Mengontrol BAB 0 Tak terkendali
5 Kadang- kadang tak
terkendali
10 Terkendali
10. Mengontrol kandung 0 Tak terkendali
kemih 5 Kadang-kadang tak
terkendali
10 Terkendali teratur
TOTAL

Keterangan :

Ketergantungan total : 0-20

Ketergantungan berat : 21-60

Ketergantungan sedang : 61-90

Ketergantungan ringan : 91-99

Mandiri : 100