Kisi-Kisi Kuesioner

NOMOR JUMLAH
VARIABEL INDIKATOR
BUTIR BUTIR
Makan 1 1

Mandi 2 1

Perawatan Diri 3 1

Berpakaian 4 1

Buang Air Kecil 5 1

(BAK)
Disabilitas Fisik
Buang Air Besar 6 1

(BAB)

Penggunaan Toilet 7 1

Berpindah Tempat 8 1

Pergerakan 9 1

Naik dan turun 10 1

tangga
Jumlah Item 10
Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

1. Kuesioner Data Demografi

Petunjuk pengisian : Isilah data di bawah ini dengan tepat dan benar. Berilah

tanda (√) pada pilihan jawaban yang tersedia.

1. Inisial Nama :

2. Usia : Tahun

3. Jenis Kelamin : Pria Wanita

4. Pendidikan : SDLB SMPLB SMALB

Lampiran 4

Instrumen Indeks Barthel

Bagian kuesioner ini diisi oleh peneliti Inisial Responden

NO Aktivitas Kategori Skor

1. 0 = Tidak mampu makan sendiri

Makan 5 = Membutuhkan bantuan
10 = Mandiri
2. 0 = Tidak mampu mandi sendiri
Mandi
5 = Mandiri
3. 0 = Membutuhkan bantuan untuk perawatan diri
Perawatan Diri
5 = Mandiri wajah/rambut/gigi/bercukur

4. 0 = Tidak mampu berpakaian sendiri

5 = Membutuhkan setengah bantuan
Berpakaian
10 = Mandiri (mampu mengancing sampai
merapikan pakaian)
5. Buang Air 0 = Inkontinensia
5 = Kadang-kadang
Kecil (BAK)
10 = Kontinensia
6. Buang Air 0 = Inkontinensia
5 = Kadang-kadang
Besar (BAB)
10 = Kontinensia
7. 0 = Tidak mampu
Penggunaan
5 = Membutuhkan setengah bantuan, tetapi
Toilet dapat mengerjakan beberapa sendiri
10 = Mandiri
8. 0 = Tidak mampu, tidak ada keseimbangan
5 = Membutuhkan banyak bantuan (satu atau
Berpindah
dua orang, fisik), dapat duduk
Tempat 10 = Membutuhkan sedikit bantuan (verbal atau
fisik)
15 = Mandiri
9. 0 = Tidak mampu mobilisasi, atau < 5 meter
5 = Mandiri menggunakan kursi roda, > 5 meter
10 = Berjalan dengan bantuan satu orang (verbal
Pergerakan
atau fisik) > 5 meter
15 = Mandiri (tetapi masih menggunakan tongkat
untuk berjalan) > 5 meter
10. 0 = Tidak mampu
Naik dan turun
5 = Membutuhkan bantuan (verbal, fisik,
tangga menggunakan tongkat/ berpegangan)
10 = Mandiri
TOTAL SKOR