Lampiran

LEMBAR OBSERVASI KEJADIAN DEKUBITUS

Responden Nomor :
Umur :
Hari Perawatan Ke :
Diagnosis :

OBSERVASI KEJADIAN KULIT SEBELUM DIBERIKAN BANTAL TRIANGLE

PILLOW
BERI TANDA √
NO HASIL OBSERVASI HASIL KESIMPULAN
YA TIDAK
1 Kulit tampak kemerahan
2 Sensibilitas baik Derajat 1
(elastisitas kulit)
3 Nyeri
4 Tidak pucat
5 Ada perlukaan sampai
epidermis
6 Luka lecet atau melepuh Derajat 2
7 Luka kemerahan
8 Ulcus sampai
subcutaneus
9 Lemak sub kutan dapat
terlihat
10 Nekrosis tanpa mengenai Derajat 3
tulang, tendon atau otot
11 Ulkus pada seluruh Derajat 4
lapisan kulit
12 Ulkus sampai jaringan
tulang, tendon atau otot
13 Nekrosis

Kesimpulan Observasi
Lampiran

LEMBAR OBSERVASI KEJADIAN DEKUBITUS

Responden Nomor :
Umur :
Hari Perawatan Ke :
Diagnosis :

OBSERVASI KEJADIAN KULIT SETELAH DIBERIKAN BANTAL TRIANGLE

PILLOW
BERI TANDA √
NO HASIL OBSERVASI HASIL KESIMPULAN
YA TIDAK
1 Kulit tampak kemerahan
2 Sensibilitas baik Derajat 1
(elastisitas kulit)
3 Nyeri
4 Tidak pucat
5 Ada perlukaan sampai
epidermis
6 Luka lecet atau melepuh Derajat 2
7 Luka kemerahan
8 Ulcus sampai
subcutaneus
9 Lemak sub kutan dapat
terlihat
10 Nekrosis tanpa mengenai Derajat 3
tulang, tendon atau otot
11 Ulkus pada seluruh Derajat 4
lapisan kulit
12 Ulkus sampai jaringan
tulang, tendon atau otot
13 Nekrosis

Kesimpulan Observasi