LAPORAN PORTOFOLIO INDIVIDU

MATA KULIAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

Disusun Oleh :

Mellynia Fitria Rahmi

NIM. 1910071

PRODI S-1 KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH
SURABAYA
TA. 2021/2022
 STUDY FROM HOME
Tanggal 14 September 2021

1. Carilah gambar luka dari google, bisa berupa luka akut (post operasi) atau luka kronis
(burn injury, diabetic foot ulcer, pressure ulcer), kemudian lakukan pengkajian pada
luka tersebut. Tulis dalam Microsoft word beserta gambarnya

a. Kedalaman Luka : Mengenai epidermis dengan lebar 3cm, panjang luka 6cm
b. Warna Dasar Luka : Warna dasar kemerahan
c. Derajat Luka : Luka bakar derajat 2
d. Luka Bakar Akibat : Luka bakar akibat air panas
e. Daerah Luka : Mengenai bagian tangan, radius, ulna, carpal, metacarpal
dan phalanges.
 PENGKAJIAN LUKA (Bates Jensen Wound Assessment Tool)

Nama pasien : Ny. B Usia : 32 th

Lokasi luka : Pergelangan Tangan kiri Tanggal : 12 September 2021

No Komponen Skor Pengkajian Skor

1 Ukuran luka 1 P x L < 4 cm2
2 P x L 4 - 16 cm2 2
3 P x L 16 - < 36 cm2
4 P x L 36 - < 80 cm2
5 P x L > 80 cm2
2 Kedalaman 1 Tidak ada eritema pada kulit yang utuh
Kehilangan sebagian kulit (partial thicknes) termasuk epidermis dan atau 2
2
dermis
Kehilangan seluruh bagian kulit (full thicknes) meliputi kerusakan atau
3
nekrosis pada jaringan subkutan
4 Dikaburkan (tidak tampak jelas) akibat nekrosis
Kehilangan seluruh lapisan kulit (full thicknes) dengan kerusakan yang luas,
5
jaringan nekrosis atau otot yang rusak, tulang atau struktur penyokong
3 Tepi luka 1 Samar, tidak jelas terlihat, menyebar
2 Jelas, batas tepi terlihat menyatu dengan dasar luka 2
3 Jelas, tidak menyatu dengan dasar luka
4 Jelas, tidak menyatu dengan dasar luka, tebal
5 Jelas, fibrotic, jaringan parut tebal/hyperkeratonic
4 Goa/ undermining 1 Tidak ada 1
(lubang pada luka 2 Goa < 2 cm di area manapun
yang ada dibawah 3 Goa 2-4 cm, < 50% dari tepi luka
jaringan sehat)
4 Goa 2-4 cm > 50% dari tepi luka
5 Goa > 4 cm atau tunneling di area manapun
5 Tipe Jaringan 1 Tidak ada/tidak nampak 1
nekrotik Putih/abu-abu jaringan mati dan atau slough yang tidak melekat (mudah
2
dihilangkan)
3 Slough kuning melekat tapi mudah dihilangkan
4 Melekat, lembut dan ada jaringan parut palsu berwarna hitam (black eschar)
5 Melekat kuat, berbatas tegas, keras dan black eschar
6 Jumlah jaringan 1 Tidak tampak 1
nekrotik 2 < 25% menutupi dasar luka
3 25% - 50% menutupi dasar luka
4 > 50% - < 75% menutupi dasar luka
5 75% - 100% menutupi dasar luka
7 Tipe eksudat 1 Tidak ada
2 Bloody (darah) 2
3 Serosanguineous, encer, berair, merah pucat atau pink
4 Serous, encer, berair, jernih
Purulent, encer atau kental, keruh, kecoklatan/
5
kekuningan, dengan atau tanpa bau
8 Jumlah eksudat 1 Kering, tidak ada eksudat
2 Sangat sedikit, luka tampak lembab (moist) tapi eksudat tidak teramati 2
3 Sedikit
4 Sedang
5 Banyak
 9 Warna kulit sekitar 1 Merah muda, normal 1
luka 2 Merah terang atau pucat saat di tekan
3 Putih atau pucat atau hipopigmentasi
4 Merah gelap atau keunguan, tidak pucat saat ditekan
5 Hitam atau hiperpigmentasi
10 Edema perifer/tepi 1 Tidak ada bengkak atau edema (No swelling) 1
jaringan 2 Non pitting edema < 4 cm disekitar luka
3 Non pitting edema > 4 cm disekitar luka
4 Pitting edema < 4 cm disekitar luka
5 Krepitasi atau pitting edema > 4 cm disekitar luka
11 Indurasi 1 Tidak ada
Jaringan Perifer 2 Indurasi (Pengerasan) < 2 cm di sekitar luka 2
(Pengerasan 3 Indurasi (Pengerasan) 2-4 cm, menyebar seluas < 50% di sekitar luka
jaringan tepi) 4 Indurasi (Pengerasan) 2-4 cm, menyebar seluas ≥ 50% di sekitar luka
5 Indurasi (Pengerasan) > 4 cm di sekitar luka
12 Jaringan granulasi 1 Kulit utuh
2 Terang, merah, 75% - 100% jaringan granulasi 2
3 Terang, merah, 25% - <75% jaringan granulasi
4 Merah pucat, merah kehitaman dan atau luka ≤25 % terisi granulasi
5 Tidak tampak jaringan granulasi
13 Epitelisasi 1 100% epitelisasi, permukaan utuh
75% - <100 % epitelisasi, dan atau terdapat jaringan epitel meluas sepanjang 2
2
>0,5 cm pada permukaan luka
50% - <75% epitelisasi, dan atau terdapat jaringan epitel meluas sepanjang
3
<0,5 cm pada permukaan luka
4 25 % - 50 % epitelisasi
5 < 25 % epitelisasi
TOTAL SKOR 21

Plotkan total skor pada rentang status luka dan beri tanda “X” pada garis dan beri tanggal di□
bawah garis.

PREDIKSI WAKTU PENYEMBUHAN LUKA (Prediction of healing time)

21 4,6
N= X12 =
55

55 = Nilai skor tertinggi

12 = Prediksi waktu penyembuhan luka
S = Skor nilai Bates jensen
N = Hasil prediksi waktu
Perawat Luka

Mellynia Fitria Rahmi

2. Manajemen cairan pada luka bakar PX dengan BB 50 Kg. Kejadian luka bakar jam 03.00,
px sampai RS jam 06.00, luka mengenai :
Seluruh tangan/Lengan kiri depan belakang
Dada
Perut
Keadaan lemah, akral hangat kering merah, CRT < 2 detik, nadi 88 x/mnt, TD. 100/70
mmHg. Hitung kebutuhan cairan.Tuliskan pemberian cairan dan jamnya ?
Lengan kiri depan belakang : 9%, Dada 9%,perut : 9%
Formula : 4 ml x kg BB x % LB (Total Body Surface Area)
4 ml x 50 kg x 36% = 200 ml x 36 % = 7200 ml ÷2 = 3600 ml
Pada 24 jam pertama diberikan 50% pada 8 jam pertama jam 06.00 -14.00 tetapi
penghitungan 1 jam diundur dan pemberian kedua dan ketiga diberikan 8 jam 1800 ml