ASUHAN KEPERAWATAN

ULKUS DIABETIKUM GRADE

Disusun untuk Memenuhi Tugas Training Epitel Indonesia

Oleh :
Putri, A.Md.Kep

RUMAH LUKA INDONESIA

EPITEL INDONESIA
2022
 IDENTITAS PASIEN

No MR : KOD.0031.22
Tanggal Masuk : 19 Oktober 2022

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn.A
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Usia / Tanggal Lahir : 47 tahun /
4. Agama : Islam
5. Status : Kawin
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat dan No. Telp : Jalan Bulak Raya No.63 / 082310903070
B. WALI PASIEN
1. Nama : Ny.Henny Taresa
2. Usia : 46 tahun
3. Hub. Dengan pasien : Istri
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Alamat dan No. Telp : Jalan Bulak Raya No.63 / 082310903070
C. PENGKAJIAN UMUM
1. Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pada luka di kaki kiri
2. Riwayat dahulu : Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya, klien mengatakan
keluar cairan pada telapak kaki kiri

3. Penyakit Penyerta :
4. Faktor Penghambat
Diabetes Anemia Merokok Rematoid Artritis Usia
:
5. Cara Berjalan :
Jalan Sendiri Kursi Roda Dengan Bantuan istri
6. Kondisi Psikologis :
Baik Apatis Cemas Depresi
7. Status Nutrisi :
Nafsu Makan: Baik Anoreksia/mual muntah Biasa saja
Frekuensi makan: 3x sehari 2x sehari 1x sehari
Pola Makan : Teratur Tidak Teratur
8. Pemeriksaan fisik
BB : TB : cm
IMT: GDS:
TD : Nadi :
RR :
D.
E. PENGKAJIAN LUKA

No ITEM PENGKAJIAN HASIL

1 UKURAN LUKA 1=PX L <4 cm 7x5 cm
2=PX L 4<16cm (4)
3=PX L 16<36cm
4=PX L 36<80cm
5=PX L >80cm
2 KEDALAMAN 1=stage1
2=stage2
3=stage3 3
4=stage4
5=necrosiswound
3 TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas terlihat
2= batas tepi terlihat, menyatu dengan
dasar luka 3
3= jelas, tidak menyatu dgn dasar luka
4= jelas, tidak menyatu dgn dasar luka,
tebal
5= jelas, fibrotic, parut
tebal/hyperkeratonic
4 GOA/UNDERMINNING 1=tidak ada
(lubang pada luka 2= goa < 2 cm di di area manapun 3 (2 cm)
yang ada dibawah 3=goa 2-4cm < 50% pinggir luka
jaringan sehat) 4= goa 2-4 cm >50% pinggir luka
5=goa > 4 cm di area manapun
5 TIPE JARINGAN NEKROSIS 1= Tidakada
2= Putih atau abu-abu jaringan mati
dan atau slough yang tidak
lengket (mudah dihilangkan)
4
3= slough mudah dihilangkan
4 = Lengket, lembut dan ada jaringan
parut palsu berwarna hitam
(black eschar)
5 = lengket berbatas tegas, keras
dan ada black eschar
6 JUMLAH JARINGAN 1= Tidak tampak
NEKROSIS 2= <25% dari dasar luka
3= 25% hingga 50% dari dasar luka 5 (95%)
4= >50% hingga <75%dari dasar luka
5=75% hingga 100% daridasar luka
7 TIPE EKSUDATE 1=tidak ada
2=bloody
3=serosanguineous 5
4=serous
5=purulent
8 JUMLAH EKSUDATE 1=kering
2=moist 4
3=sedikit
4=sedang
5=banyak
9 WARNA KULIT SEKITAR 1=pink atau normal
LUKA 2=merah terang jika di tekan 2
3=putih atau pucat atau
 hipopigmentasi
4=merah gelap/abu2
5=hitam atau hyperpigmentasi
10 JARINGAN YANG EDEMA 1=no swelling atau edema
2=non pitting edema kurang dari
<4mm di sekitar luka 4
3=non pitting edema >4 mm disekitar
luka
4=pitting edema kurang dari < 4 mm di
sekitar luka
5=krepitasi atau pitting edema >4 mm
11 PENGERASAN JARINGAN 1= Tidak ada
TEPI 2=Pengerasan < 2 cm di
sebagiankecilsekitarluka 2
3=Pengerasan 2-4 cm
menyebar<50%ditepiluka
4=Pengerasan2-4 cm
menyebar>50%ditepiluka
5=pengerasan>4cm diseluruh tepiluka
12 JARINGAN GRANULASI 1=kulit utuh atau stage 1
2= terang 100% jaringan granulasi 5 (0%)
3= terang 50% jaringan granulasi
4=granulas i25%
5=tidak ada jaringan granulasi
13 EPITELISASI 1= 100% epitelisasi
2= 75%-100% epitelisasi 5 (5%)
3=50%-75% epitelisasi
4=25%-50 % epitelisasi
5=<25% epitelisasi
SKOR TOTAL 48
17. Pasien mengatakan bahwa tidak mengetahui tentang:
Tanda dan Gejala Gula darah tinggi/hiperglikemi dan hipoglikemi
Pola Makan dan diet bagi pasien luka
Perawatan kaki
Senam kaki dan senam diabetes
Komplikasi DM
Managemen Stress dengan teknik tarik napas dalam, terapi SEFT

18. Ibadah : Klien mengatakan masih melaksanakan ibadah sholat wajib

5 waktu seperti biasa dengan cara berdiri (tanpa alat bantu)
19. Data Penunjang :

20. Gambar Luka

Regio :
Pedis
Tibia pedis sinistra
F. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah TTD
1 DS : Nama
DO : Anda

2 DS : Nama
DO: Anda

3 DS : Nama
DO : Anda

4 DS : Nama
DO : Anda

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Xxx
2. Xxx
3. Xxx
4. xxx
H. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi TTD
Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan
tindakan selama 60
menit selama 4
minggu diharapkan
masalah kerusakan
integritas jaringan
teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Xxx
2. Xxx
3. Xxx
4. xxx
2

3
 I. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
No Uraian Gambar TTD
tanggal
1 Senin, 25
Februari
2019

2 Rabu, 27
Februari
2019
3. Jumat, 1
Maret
2019

4. Rabu 6
Maret
2019

5. Senin 11
Maret
2019
6. Rabu, 13 Novinda
Maret
2019

7 Senin, 25 Novinda
Maret
2019
F. EVALUASI
Hari/ No.
EVALUASI TTD
Tanggal Dx
Senin, 25 1 S: Nama
Februari O: Anda
2019 A:
P:
2 S: Nama
O: Anda
A:
P:
3 S:
O:
A:
P:
Rabu 27 1 S:
Februari O:
2019 A:
P:
2 S:
O:
A:
P:
3 S:
O:
A:
P:
Jumat, 1 1 S:
Maret O:
2019 A:
P:
2 S:
O:
A:
P:
3 S:
O:
A:
P:
Rabu 6 1 S:
Maret O:
2019 A:
P:
2 S:
O:
A:
P:
3 S:
O:
A:
P:
Senin 11 1 S:
Maret O:
2019 A:
 P:
2 S:
O:
A:
P:
3 S:
O:
A:
P:
Rabu, 13 1 S:
Maret O:
2019 A:
P:
2 S:
O:
A:
P:
3 S:
O:
A:
P:
Senin, 25 1 S:
Maret O:
2019 A:
P:
3 S:
O:
A:
P:
 GAMBARAN PERKEMBANGAN LUKA
.
Gambar Perkembangan Per Kunjungan

Kunjungan 1

Kunjungan 2

Kunjungan 3
Kunjungan 4

Kunjungan 5

Kunjungan 6
Kunjungan 7