ASUHAN KEPERAWATAN

ULKUS DIABETIKUM GRADE III

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Training Epitel Indonesia

Oleh : Putri, A.Md.Kep

Unit : Kodau

RUMAH LUKA INDONESIA

EPITEL INDONESIA

2022
 IDENTITAS PASIEN

No MR : KOD.0031.22
Tanggal Masuk : 19/10/22

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn.A
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Usia / Tanggal Lahir : 47 tahun
4. Agama : Islam
5. Status : Kawin
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat dan No. Telp : Jalan Bulak Raya No.63 / 082310903070
B. WALI PASIEN
1. Nama : Ny. H
2. Usia : 46 tahun
3. Hub. Dengan pasien : Istri
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Alamat dan No. Telp : Jalan Bulak Raya No.63 / 082310903070
C. PENGKAJIAN UMUM
1. Keluhan Utama : Edema perifer sinistra
2. Riwayat dahulu : Tn. A mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes
karena faktor keturunan dari ibunya serta pola hidup yang kurang sehat (suka
konsumsi makanan dan minuman manis, berminyak serta cepat saji), tidak
pernah mengalamii kecelakaan, tidak memiliki alergi apapun terhadap
makanan obat dan lainnya. Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri
dibagian tungkai sinistra, pasien tampak sesekali meringis kesakitan saat
dilakukan debridement, pasien tampak gelisah, pasien tampak bersikap
protektif, pasien mengatakan skala nyeri 6, nyeri yang dirasakan hilang timbul
dan seperti nyut-nyut, akral teraba dingin, pasien mengatakan ekstremitas
bawah kadang terasa keram, tampak ada darah saat dilakukan debridement,
pasien mengatakan sulit menggerakkan ektremitas bawah sinistra, pasien
mengatakan ektremitas bawah sinistra terasa lemah, pasien enggan melakukan
pergerakan, pergerakan sendi terbatas, keluarga bertanya-tanya tentang cara
merawat luka DM, Keluarga bingung dengan cara penyembuhan luka, terdapat
ulkus diabetik pada tungkai sinistra digiti 5, pasien tampak bingung dan
bertanya-tanya.
3. Penyakit Penyerta : Tidak ada
 4. Faktor Penghambat :
Diabetes Anemia Meroko Rematoid Usia
k Artritis
Penjelas : Pasien menderita penyakit diabetes sejak 15 tahun terakhir hingga
sekarang karena faktor keturunan dari almarhumah ibunya. Dibuktikan dengan
meningkatnya kadar glukosa dalam darah (GDS) sewaktu saat diperiksa
mencapai angka 348 mg/dL, pasien rutin meminum obat tablet metformin 500
mg.

• Cara Berjalan :
Jalan Kursi Roda Dengan Bantuan : Istri
Sendiri
Penjelas : Pasien datang dengan berjalan kaki dibantu oleh istrinya, tampak
kaki sebelah kiri di perban, pasien berjalan sangat berhati-hati dan lambat.

• Kondisi Psikologis :
Baik Apatis Cemas Depresi
Penjelas : Pasien terlihat sesekali meringis kesakitan, pasien menceritakan
awal mula kakinya terluka, pasien mau diajak berkomunikasi oleh perawat
walau jawabannya hanya beberapa kata, Kondisi emosi pasien stabil
kesadaran compos mentis, E4M4V5 (GCS =13).

• Status Nutrisi :
Nafsu Baik Anoreksia karena mual Biasa
Makan: muntah saja
Frekuensi 3x sehari 2x sehari 1x sehari
makan
Pola Makan Teratur Tidak Teratur
:
Penjelasan : Pasien makan 3x sehari pada pagi, siang dan malam hari dengan
menu (nasi merah, ikan gabus, putih telur) rutin tiap hari secara mandiri.

• Pemeriksaan fisik
BB : 60 Kg TB : 155 Cm
IMT : 24,9 (normal) GDS: 348 mg/dL
TD : 120/80 mmHg N : 92 x/i
S : 36 oC R : 20 x/i

• Istirahat dan tidur : Pasien mengatakan waktu istirahat cukup, Saat dirumah
pasien memiliki kebiasaan tidur jam 20:00 atau jam 20:30 dan bangun pada
pukul 06:00. Pasien mengatakan saat malam hari tidurnya tidak terganggu,
pasien mengatakan bahwa ia mudah tertidur.
 • Spiritual : Pasien mengatakan mengambil wudhu dan sholat dengan duduk di
kursi oleh bantuan istrinya karena dampak dari luka pada kaki kirinya maka
aktivitas pasien juga terbatas.

• Pasien mengatakan bahwa tidak mengetahui tentang:

Tanda dan Gejala Gula darah tinggi/hiperglikemi dan hipoglikemi
Pola Makan dan diet bagi pasien luka
Perawatan kaki
Senam kaki dan senam diabetes
Komplikasi DM
Managemen Stress dengan teknik tarik napas dalam, terapi SEFT
• Data Penunjang : Pemeriksaan gula darah

• PENGKAJIAN LUKA

No ITEM PENGKAJIAN HASIL

1 UKURAN LUKA 1=PX L <4 cm
2=PX L 4<16cm
7x5 cm
3=PX L 16<36cm
4=PX L 36<80cm (3)
5=PX L >80cm
2 KEDALAMAN 1=stage1
2=stage2
3=stage3 3
4=stage4
5=necrosiswound
3 TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas terlihat
2= batas tepi terlihat, menyatu
dengan dasar luka
3= jelas, tidak menyatu dgn
dasar luka 3
4= jelas, tidak menyatu dgn
dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut tebal/
hyperkeratonic
4 GOA/UNDERMINNING 1= tidak ada
(lubang pada luka 2= goa <2 cm di area manapun
yang ada dibawah Goa 3 cm
3= goa 2- 4cm <50% pingg rir
jaringan sehat) (3)
luka
4= goa 2- 4 cm >50% pinggir luka
5=goa >4 cm di area manapun
5 1= Tidakada 3
TIPE JARINGAN 2=Putih atau abu-abu jaringan
NEKROSIS mati dan atau slough yang
tidak lengket (mudah
dihilangkan)
 3= slough mudah dihilangkan
4 = Lengket, lembut dan ada
jaringan parut palsu berwarna
hitam (black eschar)
5 = lengket berbatas tegas,
keras dan ada black eschar
6 JUMLAH JARINGAN 1= Tidak tampak
NEKROSIS 2= <25% dari dasar luka
3= 25% hingga 50 % dari dasar
(90%)
luka
5
4= >50% hingga <75%dari dasar
luka
5=75% hingga 100% dari dasar
luka
7 TIPE EKSUDATE 1=tidak ada
2=bloody
3=serosanguineous 5
4=serous
5=purulent
8 JUMLAH EKSUDATE 1=kering
2=moist
3=sedikit 4
4=sedang
5=banyak
9 WARNA KULIT 1=pink atau normal
SEKITAR LUKA 2=merah terang jika ditekan
3=putih atau pucat atau
2
hipopigmentasi
4=merah gelap/abu2
5=hitam atau hyperpigmentasi
10 JARINGAN YANG 1=no swelling atau edema
EDEMA 2=non pitting edema kurang
dari <4mm di sekitar luka
3=non pitting edema >4 mm (3 cm)
disekitar luka 2
4=pitting edema kurang dari
<4mm disekitar luka
5=krepitasi atau pitting edema>4
mm
11 PENGERASAN 1= Tidak ada
JARINGAN TEPI 2=Pengerasan < 2 cm di sebagian
kecil sekitar luka
3=Pengerasan 2-4 cm
menyebar<50% ditepi luka 2
4=Pengerasan 2-4 cm
menyebar>50% di tepi luka
5=pengerasan>4cm diseluruh tepi
luka
12 JARINGAN GRANULASI 1=kulit utuh atau stage1 (5%)
 2= terang 100% jaringan
granulasi
5
3= terang >50% jaringan
granulasi
4= granulasi 25%
5= tidak ada jaringan granulasi
13 EPITELISASI 1= 100% epitelisasi
2= 75%-100% epitelisasi (5%)
3= 50%-75% epitelisasi 5
4= 25%-50 % epitelisasi
5= <25% epitelisasi
SKOR TOTAL 46

Gambar Luka
ANALISA DATA

Tgl No Data Fokus Etiologi Masalah TTD

19/10 1. DS : Agen Nyeri Akut Putri
2022  Klien mengatakan nyeri dibagian pencera
tungkai sinistra fisiologis

DO :

 Pasien tampak sesekali meringis

kesakitan saat dilakukan
debridement.
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak bersikap protektif
 Didapatkan hasil pengkajian nyeri:

P : Jika mendapat sentuhan atau

saat dilakukan debridement
Q : Nyeri seperti nyut-nyut
R : Kaki sebelah kiri
S : Skala 6
T : Saat disentuh/ditekan saat
dilakukan debridement (hilang
timbul)
 Didapatkan hasil tanda-tanda vital:
TD : 120/80 mmHg
N : 92 x/ menit
S : 36ºC
R : 20 x/ menit
19/10
2022 2 DS : Neuropati Ganggguan Putri
. • Pasien mengatakan terdapat luka perifer integritas
pada tungkai sinistra jaringan

• Pasien juga mengatakan terasa

nyut nyut dibagian ulkus
 • Pasien mengatakan ekstremitas
bawah kadang terasa keram

DO :
• Nampak ada darah saat dilakukan
debridement
• Warna kulit sekitar ulkus merah
terang jika ditekan.
• Terdapat ulkus di bagian tungkai
sinistra digiti 5 berukuran 7x5
dengan underminning 3 cm di area
sekitar ulkus dengan kriteria
derajat III (sampai ke
tendon/tulang), tipe eksudat
purulent dengan cairan sedang,
jaringan nekrotik 90% dengan tipe
jaringan slough mudah diangkat,
granulasi 5%, epitelisasi 5%.
• Akral teraba dingin
19/10 3 DS : Penurunan Gangguan Putri
2022 .  Pasien mengatakan sulit Kendali Otot Mobilitas
menggerakkan ektremitas bawah Fisik

sinistra
 Pasien mengatakan ektremitas
bawah sinistra terasa lemah.
 Pasien mengatakan merasa nyeri
di bagian kaki (luka pasien).
 Pasien mengatakan wudhu dan
sholat dengan posisi duduk
dibantu oleh istrinya
DO :
• Pasien tampak ditopang oleh
istrinya saat berjalan
• Pasien tampak berhati-hati saat
berjalan
• Pergerakan sendi terbatas
 • Tampak meringis
• Pasien enggan melakukan
pergerakan
• Tungkai sinistra tampak diperban
• E4M4V5 (GCS =13)
19/10 4 DS : Kurang Defisit Putri
/22 terpapar Pengeta-
 Pasien mengatakan mempunyai
informasi huan
pola hidup yang kurang sehat
mengenai
(suka konsumsi makanan dan kesehatan
minuman manis, berminyak serta
cepat saji),
 Keluarga bertanya-tanya tentang
cara merawat luka DM
 Keluarga bingung dengan cara
penyembuhan luka
DO :
 Terdapat ulkus diabetik pada
tungkai sinistra digiti 5
 GDS 348 mg/dl
 Bingung
 Gelisah
 Bertanya-tanya

• DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis

• Gangguan integritas jaringan b.d neuropati perifer

• Gangguan mobilitas fisik b.d kekakuan sendi

• Defisit Pengetahuan b.d kurang terpapar informasi mengenai kesehatan

 Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No Intervensi TTD
Keperawatan Hasil
1 Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor karakteristik Putri
integritas kulit tindakan keperawatan luka (warna, eksudat,
diharapkan masalah ukuran)
interitas kulit 2. Lakukan 3EM:
membaik dengan 3. EM1: Mencuci Luka
kriteria hasil : 4. Lepaskan balutan dan
• Tidak terdapat plester secara
nekrosis/ jaringan perlahan
mati 5. Cuci denga air steril,
• Kerusakan bersihkan dengan
jaringan menurun sabun dengan teknik
mengusap (swabbing)

6. EM2: Mengangkat
jaringan mati
7. Bersihkan jaringan
nekrotik (Mekanikal)
8. Pembilasan dengan
teknik semprot
menggunakan cairan
antiseptik

9. EM3: Menutup luka

dengan balutan
10. Pemberian primary
dressing dan
secondery dressing
sesuai dengan kondisi
luka

11. Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi protein
2 Nyeri Akut Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, Putri
 tindakan keperawatan karakteristik, durasi,
diharapkan tingkat nyeri kualitas, skala dan
menurun dengan intensitas nyeri
kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
• Keluhan nyeri 3. Berikan teknik
Menurun nonfarmakologis untuk
• Meringis menurun mengurangi rasa nyeri
• Skala nyeri 4. Kaloborasi pemberian
menurun analgetik,jika perlu

3 Gangguan Setelah dilakukan 1. Identifikasi toleransi Putri

Mobilitas Fisik tindakan keperawatan fisik melakukan
diharapkan mobillitas aktivitas
meningkat dengan 2. Libatkan keluarga
kriteria hasil : untuk membentu
 Keterbatasan pasien meningkatkan
dalam melakukan pergerakan
pergerakan 3. Ajarkan mobilisasi
menurun sederhana (misal.
Duduk di tempat
tidur)
4 Defisit Setelah dilakukan 1. Identifikasi kesiapan Putri
Pengetahuan tindakan keperawatan dan kemampuan
diharapkan tingkat menerima informasi
pengetahuan 2. Berikan kesempatan
meningkat dengan bertanya
kriteria hasil : 3. Ajarkan cara
 Pertanyaan mempertahankan
tentang masalah permukaan kulit.
yang di hadapi
menurun