Gambar Luka :
Nama :
Usia :
Diagnosa : (Akut/Kronik, Etiologi Luka)
Keluhan utama : (Nyeri, dll)
Riwayat Penyakit Sekarang : (balutan yang
digunakan, hasil kultur, dll)
Riwayat Penyakit Dahulu : (penyakit komorbid,
gaya hidup merokok, dll)
2. KEDALAMAN 1= stage 1
2= stage 2
3= stage 3
4= stage 4
5= Necrosis wound
6. JUMLAH 1=kering
EXUDATE 2=moist
3=sedikit
4=sedang
5=banyak
SKOR TOTAL
1 5 10 13 15 20 25 30 35 40 45 50 55
Keterangan :
+- 2 Minggu
11 Minggu/± 3 Bln
Sumber : Wocare Center. 2013. Wound Assesment Tool. Paper Pelatihan Smart Wound Care (Tidak
Dipublikasi). Modifikasi dari Bates Wound Assesment Tool.