ASUHAN KEPERAWATAN PERAWATAN LUKA Ny.

“E“ DENGAN
DIAGNOSA ULKUS DEKUBITUS DI RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH POSO

A. Identitas diri klien

Nama Pasien : Ny. E
Tempat/tanggal lahir : 14-04-
1982 Umur : 84 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Ruangan : NSCC
No. RM : 851528
Tanggal Pengkajian : 9 Agustus Juni 2019
B. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :
Nyeri pada bokong sebelah kiri
Riwayat kesehatan sekarang :
Luka pada bokong kiri dialami sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu,
awalnya luka lecet akibat trauma, lama kelamaan semakin membesar,
bernanah dan berbau.
Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien telah menderita stroke sejak 4 tahun yang lalu
C. Penkajian Luka
a. Tipe luka ( ) Akut (√ ) Kronik
b. Tipe penyembuhan
( ) primary intention healing ( )delayed intention healing
(√ ) secondary intention healing
c. Kehilangan jaringan
(√) superfical thickness ( ) partial thickness ( ) full thickness
d. Penampilan klinis
( ) nekrotik ( ) slough
(√ ) granulasi ( ) epithelisasi
 e. Lokasi luka : kaki kanan dan lengan kiri
f. Pengukuran luka
( √) Two dimensional assessment
g. Faktor-faktor yang mempengaruhi dan atau menghambat
penyembuhan
( ) DM ( ) Anemia ( ) Merokok
(√) Immobilitas ( ) Kemoterapi ( ) Infeksi
( ) Perilaku Klien ( ) Keganasan ( )
Radioterapi
( ) Hiperbilirubin ( ) Tidak diketahui
( ) Hipoalbumin
h. Pengobatan yang berpengaruh pada penyembuhan
( ) Stroid ( ) NSAIDS ( ) Immunosuppresan
(√) Antibiotik ( ) Insulin ( ) .............................
i. Status Nutrisi
( √ ) Baik ( ) Sedang ( ) Jelek
( ) NGT ( ) IV / TPN ( ) Suplemen Nutrisi
(65 kg) Berat Badan ( 150 cm) Tinggi Badan
( ) Berat badan dibawah rata-rata dibanding tinggi badan
( √ ) Berat badan di atas rata-rata dibanding tinggi badan
( ) Berat badan rata-rata sesuai dengan tinggi badan
Posisi Luka (beri nomor untuk setiap luka)

1
 Pengkajian Bates-Jensen Wound Assessment

Items Pengkajian Hasil tgl

1. UKURAN 1= P X L < 4 cm

LUKA 2= P X L 4 < 16cm

3= P X L 16 < 36cm
2
4= P X L 36 < 80cm

5= P X L > 80cm
2. KEDALAMAN 1= stage 1

2= stage 2

3= stage 3
2
4= stage 4

5= necrosis wound
3. TEPI LUKA 1=samar, tidak jelas terlihat

2= batas tepi terlihat, menyat dengan dasar luka

3= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka

3
4= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka, tebal

5= jelas, fibrotic, parut tebal /hyperkeratonic

4. GOA (lubang pada luka 1= tidakada
yang ada dibawah jaringan
2= goa< 2 cm di di area manapun
sehat)
3= goa 2-4 cm < 50 % pinggir luka
1
4= goa 2-4 cm > 50% pinggir luka

5= goa> 4 cm di area manapun

5. TIPE 1=Tidakada

JARINGAN 2=Putih atau abu-abu jaringan mati dan atau slough

yang tidaklengket (mudah dihilangkan)
NEKROSIS
3=slough mudah dihilangkan
1
4 =Lengket, lembutdanada jaringan parut palsu
berwarna hitam (black eschar)

5 = lengket berbata stegas, keras dan ada black

eschar

6. JUMLAH 1=Tidak tampak

JARINGAN 2=<25% dari dasar luka

NEKROSIS 1 = 25% hingga 50% daridasarluka

1
2 = > 50% hingga < 75% dari dasar luka

3 = 75% hingga 100% dari dasar luka

7. TIPE 1= tidak ada

EKSUDATE 2= bloody

3= serosanguineous
1
4= serous

5= purulent
8. JUMLAH EKSUDATE 1= kering

2= moist

3= sedikit
1
4=sedang

5= banyak
9. WARNA KULIT 1= pink atau normal
SEKITAR
2= merah terang jika di tekan
LUKA
3=putih atau pucat atau hipopigmentasi
3
4=merah gelap / abu2
 5=hitam atau hyperpigmentasi
10. JARINGAN 1=no swelling atau edema
2=non pitting edema kurang dari< 4
YANG
mm disekitar luka
EDEMA
3=non pitting edema > 4 mm disekitar luka 4=pitting 1
edema kurang dari<4 mm disekitar luka
5=krepitasiatau pitting edema > 4 mm

11. PENGERASA N 1 = Tidak ada

JARINGAN TEPI
2=Pengerasan < 2 cm di sebagian kecil sekitar luka
3=Pengerasan 2-4 cm menyebar < 50% di tepi luka
2
4=Pengerasan 2-4 cm menyebar > 50% di tepi luka
5=pengerasan> 4 cm di seluruh tepi luka

12. JARINGAN 1= kulit utuh atau stage 1

GRANULASI
2= terang 100 % jaringan granulasi

3= terang 50 % jaringan granulasi

4
4= granulasi 25 %

5= tidak ada jaringan granulasi

13. EPITELISASI 1=100 % epitelisasi

2= 75 % - 100 % epitelisasi

3= 50 % - 75% epitelisasi
1
4= 25 % - 50 % epitelisasi

5= < 25 % epitelisasi
SKOR TOTAL 23
Keterangan:

13-20 : tingkat keparahan minimal

21-30: tingkat keparahan ringan

31-40: tingkat keparahan sedang

41-65: tingkat keparahan ekstrem

 ANALISIS DATA

Data Penyebab Diagnosa

Ds :

Do: Penurunan mobilisasi Gangguan intergritas kulit

- Kerusakan jarungan atau lapisan

kulit

- Nyeri

- Kemerahan

Ds : Gejala penyakit Gangguan rasa nyaman

- Pasien mengeluh tidak nyaman

Do:
- Gelisah
- Tampak merintih

Ds: Kekakuan sendi Gangguan mobilitas fisik

- Mengeluh sulit menggerakan
ekstremitas
-

Do:
- Rentan gerak ROM menurun
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosis Tujuan Intervensi

Gangguan intergritas Setelah dilakukakan

Perawatan Integritas Kulit
kulit dilakukakn pengkajian 1X24
O:
jam maka di harapkan
Gangguan intergritas kulit - Identifikasi penyebab gangguan integritas
dapat teratasi dengan kriteria kulit
hasil:
T:
1. Kerusakan jaringan
menurun
- Ubah posisi tiap 2 jam
2. Nyeri menurun - Hindari prosduk berbahan dasar alcohol
3. Kemerahan pada kulit

E:

- Anjurkan menggunakan pelembab

- Anjurkan minum air yang cukup

Perawatan luka
O:

- Monitor karakteristik luka

- Monitor tanda-tanda infeksi

T:

- Berikan salep yang sesuai kekulit/lesi

- Pertahankan teknik streil saat melakukan
perawatan luka

E:

- Jelaskan tanda dan gejala infeksi

Gangguan aman Setelah dilakukakan Terapi relaksasi

nyaman dilakukakn pengkajian 1X24 O:
jam maka di gangguan aman
nyaman dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Status kenyamanan T:
meningkat
E:
Gangguan mobilitas Setelah dilakukakan Dukungan imobilisasi
fisik dilakukakn pengkajian 1X24 O:
jam maka di gangguan
mobilitas dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Mobilitas fisik
meningkat
T:
E:
- Identifikasi penurunan tingkat energi
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah sebelum dan sesudah latihan
- Ciptakan lingkungan tenang dan nyaman
- Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
- Monitor kondisi umum selama mobilisasi
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu
- Fasilitasi melakukan pergerkan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan aktivitas
 IMPLEMENTASI

(TIME MANAGEMENT)

No Tanggal Time Keterangan

Implementasi Management
1. 09/08/2022 A. Tissue 1. Mechanical Hydropressure
Management
(manajemen
Jaringan)
2. 09/08/2022 B. Infection / 1. Mencuci luka dengan
Inflamation menggunakan NaCl 0,9 % dan
Control sabun yang mengandung
(Manajemen chlorhexidine
Infeksi dan 2. Zinc Thopical Therapy
Inflamation) (zulfadiasine silver 10mg)

3. 0908/2022 C. Moisture 1. Menggunakan kassa steril 2

Balance lapis untuk memaksimalkan
Manajmenen penyerapan cairan luka
Pengaturan
kelembaban
Luka)
4. 09/08/2022 D. Epitelitation 1. Menggunakan Zinc Thopical
Advancement Therapy (zulfadiasine silver
Management 10mg)
(Manajemen
tepi luka)
 Diagnosa Implementasi Evaluasi
Gangguan integritas S:
- menidentifikasi penyebab
kulit - pasien mengatakan
gangguan integritas kulit
nyeri di area luka
- mengubah posisi tiap 2 jam
O:
- menghindari prosduk berbahan
- luka pasien Nampak
dasar alcohol pada kulit
baik dengan granulasi
- menganjurkan menggunakan
merah/pink
pelembab
A:
- menganjurkan minum air yang
- Masalah belum teratasi
cukup
P:
- Memonitor karakteristik luka
- Intervensi dilanjutkan
- Memonitor tanda-tanda infeksi
- memerikan salep yang sesuai
kekulit/lesi
- mempertahankan teknik streil
saat melakukan perawatan luka
- menelaskan tanda dan gejala
infeksi
Gangguan aman - mengidentifikasi penurunan S:
nyaman tingkat energi - pasien mengatakan tidaj
- memeriksa ketegangan otot, nyaman akibat adanya
frekuensi nadi, tekanan darah luka
sebelum dan sesudah latihan O:
- menciptakan lingkungan - pasien Nampak gelisah
tenang dan nyaman A:
- menganjurkan mengambil - masalah belum teratasi
posisi yang nyaman P:
- intervensi dilanjutkan
Gangguan mobilitas - mengdentifikasi adanya nyeri S:
fisik atau keluhan fisik lainnya - Mengeluh sulit
- mengidentifikasi toleransi fisik menggerakan
melakukan pergerakan ekstremitas
- Memoonitor kondisi umum O;
selama mobilisasi - Rentan gerak ROM
- memfasilitasi aktivitas menurun
mobilisasi dengan alat bantu - Gerakan terbatas
- memfasilitasi melakukan - Fisik lemah
pergerkan, jika perlu A:
- meliibatkan keluarga untuk - Masalah belum teratasi
membantu pasien dalam P:
meningkatkan pergerakan - Intervensi dilanjutkan
- menelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- menganjurkan melakukan
aktivitas