BATES-JENSEN WOUND ASSESSMENT TOOL, MODIFIKASI IRMA 2011

Hasil Pengkajian
ITEMS PENGKAJIAN TANGGAL TANGGAL
TANGGAL TANGGAL
1/2/21 4/2/21
1. UKURAN LUKA 1= P X L < 4 cm 4-16 cm
2= P X L 4 < 16cm 2
3= P X L 16 < 36cm
4= P X L 36 < 80cm
5= P X L > 80cm
2. Stadium Luka 1= stage 1 2
2= stage 2
3= stage 3
4= stage 4
5= Unstageable
3. TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas terlihat 3
2= batas tepi terlihat,
menyatudengan dasar luka
3= jelas, tidak menyatu dgn
dasar luka
4= jelas, tidak menyatu dgn
dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut tebal/
hyperkeratonic
4. GOA / Undermining 1= tidak ada 2
2= goa < 2 cm di di area
manapun
3= goa 2-4 cm < 50 % pinggir
luka
4= goa 2-4 cm > 50% pinggir
luka
5= goa > 4 cm di area manapun
5. Slough 1 = Tidak Ada 2
2 = < 25%
3 = 26-50 %
4 = 51 – 75%
5 = 76-99%
6. NEKROSIS 1 = Tidak tampak 1
2 = < 25% dari dasar luka
3 = 25% hingga 50% dari dasar
luka
4 = > 50% hingga < 75% dari
dasar luka
5 = 75% hingga 100% dari dasar
luka
7. TIPE EKSUDATE 0 = Serous 1
1= Bloody
2= Hemoserous
3 =Sanguineous
4= serosanguineous
5= purulent
6= Foul Purulent
8. JUMLAH EKSUDATE 0= kering/tidak ada eksudat 2
 1= sedikit
2= sedang
3=banyak
4= sangat banyak
5 = infeksi
9. WARNA KULIT SEKITAR 0= pink atau normal 2
LUKA 1=erythema
2= Maserasi
3 = Sianosis
4= edema
5= pruritus
6=selulitis
7=pucat/kering

10. EDEMA 0=no swelling atau edema 0

1=non pitting edema kurang
dari < 4 mm disekitar luka
2=non pitting edema > 4 mm
disekitar luka
3=pitting edema kurang dari < 4
mm disekitar luka
4=krepitasi atau pitting edema
> 4 mm
11.Tepi Luka 0 = Tidak ada 3
1 = Samar,tidak jelas
terlihat,luka tertutup epitelisasi
2 = batas tepi terlihat,
menyatu dengan dasar luka
3 = jelas, tidak menyatu
dengan dasar luka
4 = Tidak jelas, tidak menyatu
dengan dasar luka
12. GRANULASI 0= kulit utuh atau stage 1 2
1= terang 100 % jaringan
granulasi
2= terang 50 % jaringan
granulasi
3= granulasi 25 %
4= tidak ada jaringan granulasi
13. EPITELISASI 0=100 % epitelisasi 2
1= 75 % - 100 % epitelisasi
2= 50 % - 75% epitelisasi
3= 25 % - 50 % epitelisasi
4= < 25 % epitelisasi
14. Pengkajian Bau 0 = tidak ada bau 1
(malodour) 1= bau tercium saat membuka
balutan
2 = bau tercium saat rembesan
keluar
3 = bau tercium mulai jarak
satutangan dari pasien
4 = bau tercium saat petugas
memasuki kamar tempat pasien
berada
 5 = bau tercium saat petugas
memasuki ruangan di beberapa
kamar tempat pasien
15 Skala Nyeri 1. = 1 3
2. = 2
3. = 3
4. = 4
5. = 5
6. = 6
7. = 7
8. = 8
9. = 9
10. = 10
SKOR TOTAL 28
PARAF DAN NAMA PETUGAS Dani