PENGKAJIAN

LUKA

Sumrahadi
Tujuan Pembelajaran
 Melakukan pengkajian
luka
 Menentukan derajat luka
 Memahami faktor
penghambat
penyembuhan luka
 Melakukan
pendokumentasian luka
Monitoring-Observation-Inspection

 Monitoring kondisi kulit sekitar luka setiap

hari, dreassing luka, khususnya jika dreassing
berada cukup lama pada luka
 Dokumentasi : kelembaban dreassing dan
sekitar luka
Tujuan Pengkajian
 Mendapatkan informasi yang relevan
tentang pasien dan luka
 Memonitor proses penyembuhan luka
 Menentukan program perawatan luka
pada pasien
 Mengevaluasi keberhasilan perawatan
 PENGKAJIAN
HOLISTIK Assessment
 Etiologi, membantu dalam memilih intervensi dan
strategi perawatan luka
 Waktu terjadinya luka, pada ulcer jika tidak
membaik 2-4 minggu rekomendasikan untuk biopsy
 Faktor penghambat luka, penyakit penyerta,
medikasi, penurunan perfusi dan oksigen, perubahan
nutrisi dan hidrasi, psikologis (keluarga dan biaya)
WOUND Assessment
1. Lokasi
2. Dimention (ukuran luka)
3. Kedalaman (stage)
4. Wound edge (tepi luka)
5. Undermining (goa/rongga)
6. Exsudat type (tipe eksudat)
7. Amount of Exsudat (banyaknya eksudat)
8. Periwound (warna kulit sekitar luka)
9. Wound Edema (jaringan yang edema)
10. Granulation tissue (jaringan granulasi)
11. Epithelization (jaringan epitel)
Location
 Panjang x Lebar x Kedalaman

Dimention
(luas luka)
Ada tidaknya
undermining
(GOA) yang
diukur dengan
arah jarum jam
Penilaian

 1 = P x L < 4 cm
 2 = P x L < 16 cm
 3 = P x L 16 - 36 cm
 4 = P x L 36 - 80 cm
 5 = P x L > 80 cm

 Pengukuran tiga dimensi (ada rongga)

Luas luka 15 cm(P) x 12 cm(L) x 2 cm(T) =>
dengan goa/undermining
Stage (Kedalaman Luka)
Berdasarkan
hilangnya
lapisan kulit
Penilaian
1 = stage 1
2 = stage 2
3 = stage 3
4 = stage 4
5 = stage 5
Wound edge (tepi luka)

 Umumnya tepi luka akan dipenuhi oleh

jaringan epitel, berwarna merah muda
 Kegagalan penutupan terjadi jika tepi luka :
 Edema
 Nekrosis
 Infeksi
 Callus
 Tepi Luka terlihat

Tepi Luka tidak menyatu

 Penilaian TEPI LUKA
1 = samar, tidak jelas terlihat
2= batas tepi terlihat,
menyatu dengan dasar luka
3= jelas, tidak menyatu dgn
dasar luka
4= jelas, tidak menyatu dgn
callus dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut tebal/
hyperkeratonic
Undermining (goa/rongga)
Tunneling Wound
Luka Tembus
Penilaian Undermining
 1= tidak ada
 2= goa < 2 cm di area manapun
 3= goa 2-4 cm < 50 % pinggir luka
 4= goa 2-4 cm > 50% pinggir luka
 5= goa > 4 cm di area manapun
Exsudat type (tipe eksudat)

Penilaian
 1 = tidak ada
 2 = sanguinous (bloody, active bleeding)
 3 = serosanguineous (merah pucat hingga
merah muda) mixed serous dan sanguinous
 4 = serous (cairan plasma)
 5 = purulent (coklat kekuningan : yellow,
green or brown, kental mengandung nanah)
Purulent
serosanguineous
Amount of Exsudat (banyaknya
eksudat)

Penilaian
 1 = kering
 2 = moist
 3 = sedikit
 4 = sedang
 5 = banyak
Periwound (warna kulit sekitar luka)

Luka terasa gatal, maserasi (melepuh),

edema, hiperpigmentasi
Penilaian
 1= pink atau normal
 2= merah terang jika di tekan
 3= putih atau pucat atau hipopigmentasi
 4= merah gelap / abu2
 5= hitam atau hyperpigmentasi
 Wound Edema (jaringan yang edema)

Penilaian
 1= no swelling atau edema
 2= non pitting edema
kurang dari < 4 cm
disekitar luka
 3= non pitting edema > 4
cm disekitar luka
 4= pitting edema kurang
dari < 4 m disekitar luka
 5= krepitasi atau pitting
edema > 4 cm
Penilaian pitting edema
 Derajat I : kedalamannya
1- 3 mm dengan waktu
kembali 3 detik
 Derajat I I : kedalamannya
3-5 mm dengan waktu
kembali 5 detik
 Derajat III : kedalamannya
5-7 mm dengan waktu
kembali 7 detik
 Derajat IV : kedalamannya
7 mm dengan waktu
kembali 7 detik
Granulation tissue (jaringan granulasi)

Penilaian
 1= kulit utuh atau stage 1
 2= terang 100 % jaringan granulasi
 3= terang 50 % jaringan granulasi
 4= granulasi 25 %
 5= tidak ada jaringan granulasi
Granulasi
Epithelization (jaringan epitel)

Penilaian
 1= 100 % epitelisasi
 2= 75 % - 100 % epitelisasi
 3= 50 % - 75% epitelisasi
 4= 25 % - 50 % epitelisasi
 5= < 25 % epitelisasi
Pengkajian Luka (Wound Assesment)
1. Lokasi luka 7. Jumlah eksudat
2. Ukuran luka 8. Warna kulit
3. Kedalaman sekitar luka
4. Tepi luka 9. Jaringan yang
5. GOA (undermining) edema
atau tunneling (tembus) 10. Jaringan
6. Tipe eksudat granulasi
11. Epitelisasi

Hasil Scoring : N = Ts X 12/55

Latihan 1
Berapakah prediksi waktu yang dibutuhkan luka tersebut sembuh berdasarkan
hasil pengkajian anda
Latihan 2
Berapakah prediksi waktu yang dibutuhkan luka tersebut sembuh berdasarkan
hasil pengkajian anda
Latihan 3
Berapakah prediksi waktu yang dibutuhkan luka tersebut sembuh berdasarkan
hasil pengkajian anda