ASUHAN KEPERAWATAN PERAWATAN LUKA Tn.

“N“
DENGAN DIAGNOSA DIABETIC FOOT DI HOME
CARE

Identitas diri klien

Nama Pasien : Tn. N
Tempat/tanggal lahir : 14-04-1966
Umur : 56
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Ruangan :-
Tanggal Pengkajian : 18 Oktober 2022

A. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama : Nyeri di kaki sebelah kiri

 kesehatan sekarang : pasien Mengeluh Nyeri di kaki sebelah kiri

Nyeri dirasakan hilang timbul, skala nyeri 6, Pasien mengeluh sulit
menggerakan kaki sebelah kiri.

Riwayat kesehatan masa lalu : pasien mengatakan menderita diabetes

melitus sejak 2 tahun yang lalu

B. Penkajian Luka
a. Tipe luka ( ) Akut (√) Kronik
b. Tipe penyembuhan
( ) primary intention healing (√ )delayed intention healing
( ) secondary intention healing

c. Kehilangan jaringan
(√) superfical thickness ( ) partial thickness ( ) full thickness

d. Penampilan klinis
( ) nekrotik (√ ) slough
(√ ) granulasi (√ ) epithelisasi
e. Lokasi luka : kaki kiri tepatnya pada tibia dan fibula

f. Pengukuran luka
( √) Two dimensional assessment

g. Faktor-faktor yang mempengaruhi dan atau menghambat

Penyembuhan
( √ ) DM ( ) Anemia ( ) Merokok
( ) Immobilitas ( ) Kemoterapi ( ) Infeksi
( ) Perilaku Klien ( ) Keganasan ( )

Radioterapi
( ) Hiperbilirubin ( ) Tidak diketahui
( ) Hipoalbumin

h. Pengobatan yang berpengaruh pada penyembuhan

( ) Stroid ( ) NSAIDS ( ) Immunosuppresan
( ) Antibiotik (√ ) Insulin ( √ ) pembedahan

i. Status Nutrisi
( √ ) Baik ( ) Sedang ( ) Jelek
( ) NGT ( ) IV / TPN ( ) Suplemen Nutrisi

(63 kg) Berat Badan ( 168 cm) Tinggi Badan

( ) Berat badan dibawah rata-rata dibanding tinggi badan
( ) Berat badan di atas rata-rata dibanding tinggi badan
( √ ) Berat badan rata-rata sesuai dengan tinggi badan
Posisi Luka (beri nomor untuk setiap luka)
J. Nilai imt 22,3 bb ideal
K. Data psikologis
 Mengeluh sulit melakukan pergerakan
 Merasa cemas cemas saat bergerak
 FORMAT PENGKAJIAN
Nama Observer : Mayang anggrainy Nama responden :
Usia : 20 Tahun Usia : 34 Tahun
Pendidikan Terakhir : S1 Jenis kelamin : Perempuan
Pengalaman Merawat Luka : - Alamat : Matako

Pengkajian Bates-Jensen Wound Assessment

Items Pengkajian Hasil tgl

1. UKURAN 1= P X L < 4 cm
LUKA 2= P X L 4 < 16cm
3= P X L 16 < 36cm 1
4= P X L 36 < 80cm
5= P X L > 80cm
2. KEDALAMAN 1= stage 1
2= stage 2
3= stage 3 3
4= stage 4
5= necrosis wound
3. TEPI LUKA 1=samar, tidak jelas terlihat
2= batas tepi terlihat, menyat dengan dasar luka
3= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka 1
4= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut tebal /hyperkeratonic
4. GOA (lubang pada luka 1= tidakada
yang ada dibawah 2= goa< 2 cm di di area manapun
jaringan sehat)
3= goa 2-4 cm < 50 % pinggir luka 4
4= goa 2-4 cm > 50% pinggir luka
5= goa> 4 cm di area manapun
5. TIPE 1 = Tidakada
JARINGAN 2 = Putih atau abu-abu jaringan mati dan
NEKROSIS atau slough yang tidaklengket (mudah
dihilangkan) 2
3 = slough mudah dihilangkan
4 = Lengket, lembutdanada jaringan parut
palsu berwarna hitam (black

eschar)
5 = lengket berbata stegas, keras dan ada black
eschar

6. JUMLAH 1=Tidak tampak

JARINGAN 2=<25% dari dasar luka
NEKROSIS 3 = 25% hingga 50% daridasarluka 2
4 = > 50% hingga < 75% dari dasar luka
5 = 75% hingga 100% dari dasar luka
7. TIPE 1= tidak ada
EKSUDATE 2= bloody
3= serosanguineous 2
4= serous
5= purulent
8. JUMLAH EKSUDATE 1= kering
2= moist
3= sedikit 3
4=sedang
5= banyak
9. WARNA KULIT 1= pink atau normal
SEKITAR 2= merah terang jika di tekan
LUKA 3=putih atau pucat atau hipopigmentasi 4
4=merah gelap / abu2
5=hitam atau hyperpigmentasi
10. JARINGAN 1=no swelling atau edema
YANG 2=non pitting edema kurang dari<
EDEMA 4 mm disekitar luka 2
3=non pitting edema > 4 mm disekitar luka
4=pitting edema kurang dari<4 mm disekitar luka
5=krepitasiatau pitting edema > 4 mm

11. PENGERASAN 1 = Tidak ada

JARINGAN TEPI 2=Pengerasan < 2 cm di sebagian kecil sekitar
luka 2
3=Pengerasan 2-4 cm menyebar < 50% di tepi
luka
4=Pengerasan 2-4 cm menyebar > 50% di tepi
luka
5=pengerasan> 4 cm di seluruh tepi luka
12. JARINGAN 1= kulit utuh atau stage 1
GRANULASI 2= terang 100 % jaringan granulasi
3= terang 50 % jaringan granulasi 4
4= granulasi 25 %
5= tidak ada jaringan granulasi
13. EPITELISASI 1=100 % epitelisasi
2= 75 % - 100 % epitelisasi
3= 50 % - 75% epitelisasi 2
4= 25 % - 50 % epitelisasi
5= < 25 % epitelisasi
SKOR TOTAL 32

Keterangan:
13-20 : tingkat keparahan minimal
21-30: tingkat keparahan ringan
31-40: tingkat keparahan sedang
41-65: tingkat keparahan ekstrem
 IMPLEMENTASI
( TIME MANAGEMENT )

No. Time Keterangan

Management
Tissue management Mekanikal debridement
1.
(manajemen jaringan)
Infection / inflamation control 1. Cuci luka menggunakan NaCl 0,9% dan sabun
2. (manajemen infeksi dan khusus luka, gentle antiseptic
inflamation) 2. Gunakan topical antimicrobial
Moisture balance manajemen 1. Primer : cadexomer lodine, zinc cream
(pengaturan kelembaban luka) (metcovazin regular)
3.
2. Sekunder : foam, orthopedic woll, crepe
bandage
Epitel advancement Edukasi : kontrol kadar gula, diet, dan berobat
4. management ( manajemen tepi teratur, konsumsi makanan tinggi protein.
luka )