IDENTITAS PASIEN Informasi Tentang RUMAT :

No MR : PDG.0070.18
Tanggal Masuk : 7 Agustus 2018

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. Masenin
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Usia / Tanggal Lahir : 50 tahun
4. Agama : Islam
5. Status : Kawin
6. Pekerjaan :IRT
7. Alamat dan No. Telp : Cipinang Asem Jl. SD Inpress No.80 RT/RW
010/004 Kebon Pala.
B. WALI PASIEN
1. Nama : Tn. Ismail
2. Usia : 36 tahun
3. Hub. Dengan pasien : Anak
4. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat dan No. Telp : Cipinang Asem Jl. SD Inpress No.80 RT/RW
010/004 Kebon Pala.

C. PENGKAJIAN UMUM
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri
2. Riwayat dahulu : Keluarga pasien mengatakan luka berawal dari rasa baal
dan kebas disertai kapalan kemudian menjadi bengkak dan nyeri serta berbau, pasien
kemudian dibawa berobat ke rumah sakit selama beberapa hari dan kemudian
memilih dirawat di rumah, jari pasien menghitam dan keluarga membawa pasien ke
RUMAT. Pasien menderita Diabetes Mellitus sejak 10 tahun yang lalu.
3. Penyakit Penyerta : Hipertensi
4. Faktor Penghambat
Diabetes Anemia Merokok Rematoid Artritis Usia
5. Cara Berjalan :
Jalan Sendiri Kursi Roda dengan Bantuan ........................
6. Kondisi Psikologis :
Baik Apatis Cemas Depresi
7. Status Nutrisi :
Nafsu Makan : Baik Anoreksia karena mual muntah Biasa saja
Frekuensi makan: 3x sehari 2x sehari 1x sehari
Pola Makan : Teratur Tidak Teratur
 8. Pemeriksaan fisik
BB : 49 Kg TB : cm
GDS : 196 mg/dL
TD : 160/100 mmhg

D. Pengkajian Luka 1
1. Type Luka: Luka DM 6. Kondisi kulit Sekitar Luka
Luka Bakar 1= baik dan lembap
Luka Stoma 2= kering
Luka……….. 3= Maserasi

2. Luas Luka P X L 1= < 4 cm2 7. Edema

2=4 – 16 cm2 1= tidak ada edema
3=16 – 36 cm2 2=non pitting edema <4cm disekitar luka
4= 4=36 – 80 cm2 3=non pitting edema >4cm disekitar luka
5=> 80 cm2 4= pitting edema <4cm disekitar luka
5= krepitasi/ pitting edema >4cm

3. Derajat Luka 1= stage 1 8. Bau

2= stage 2 1= tidak ada
3= stage 3 2= bau ringan
4= stage 4 3= menusuk hidung
5= stage 5 4= bau busuk
5= bau khas gangren

4. Jumlah Eksudat 1= kering 9. Nekrosis

2= moist 1= tidak ada
3= Minimal 2= < 25% Nekrosis
4= sedang 3= 26 – 50% Nekrosis
5= banyak 4= 51 – 75 % Nekrosis
5= 76 – 99 % Nekrosis
4= < 25 % epitelisasi
5. Tipe Eksudat 1= tidak ada 5= tidak ada epitelisasi
10. Slough
2= serous 1= tidak ada
3= hemoserosa 2= < 25% slough
4 = bloody 3= 26 – 50% slough
5 = purulent 4= 51 – 75 % slough
5= 76 – 99 % slough
 11. Undermining
1 = tidak ada
2= goa < 2 cm area manapun
3= goa 2-4 cm <50% tepi luka
4= goa 2-4 cm >50% tepi luka
5= goa >4 cm area manapun
15. Granulasi
1=kulit utuh/skala 1
2= terang, 75-100% granulasi
3= terang, 25 – 75% granulasi
4= granulasi < 25 %
5= tidak ada granulasi

12. Warna Sekitar Luka 16. Tepi Luka

1=pink atau normal 1= samar, tidak jelas terlihat, luka tertutup
2=merah terang jk ditekan epitelisasi
3= putih/pucat/hipopigmentasi 2= Batas Tepi terlihat, menyatu dg dsr luka
4=merah gelap/ abu2 3= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka
5=Hitam/hiperpigmentasi 4= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut tebal/ hiperkeratonik/
kalus.
17. Nyeri
13. Epitelisasi
1= 100 % epitelisasi  P = Nyeri
2= 75 - 100% epitelisasi  Q = Nyeri dirasakan “senut-
3= 50 – 75% epitelisasi senut”
4= 25 - 50% epitelisasi  R = Pada area kaki
5= < 25% epitelisasi  S = Skala 8 (0-10)
 T = Dirasakan hilang timbul

14. Pasien mengatakan bahwa tidak mengetahui tentang:

Tanda dan Gejala Gula darah tinggi/hiperglikemi dan hipoglikemi
Pola Makan dan diet bagi pasien luka
Perawatan kaki
Senam kaki dan senam diabetes
Komplikasi DM
Managemen Stress dengan teknik tarik napas dalam, terapi SEFT

18. Ibadah : Terhambat

19. Data Penunjang : Suhu 36 C, Tekanan darah 160 , GDS 196mg/dl (Pasien lupa
minum obat gula darah). Hasil pemeriksaan setelah perawatan: Suhu 36.7 C GDS 219
mg/dl. Hasil Laboratorium: Hb 7.8, Leukosit 24000.
E. Pengkajian Luka 2 11. Kondisi kulit Sekitar Luka
6. Type Luka: Luka DM 1= baik dan lembap
Luka Bakar 2= kering
Luka Stoma 3= Maserasi
Luka………..

7. Luas Luka P X L 1= < 4 cm2 12. Edema

2= 2=4 – 16 cm2 1= tidak ada edema
3= 3=16 – 36 cm2 2=non pitting edema <4cm disekitar luka
4= 4=36 – 80 cm2 3=non pitting edema >4cm disekitar luka
5= 5=> 80 cm2 4= pitting edema <4cm disekitar luka
5= krepitasi/ pitting edema >4cm

8. Derajat Luka 1= stage 1 13. Bau

2= stage 2 1= tidak ada
3= stage 3 2= bau ringan
4= stage 4 3= menusuk hidung
5= stage 5 4= bau busuk
5= bau khas gangren

9. Jumlah Eksudat 1= kering 14. Nekrosis

2= moist 1= tidak ada
3= Minimal 2= < 25% Nekrosis
4= sedang 3= 26 – 50% Nekrosis
5= banyak 4= 51 – 75 % Nekrosis
5= 76 – 99 % Nekrosis
4= < 25 % epitelisasi
5= tidak ada epitelisasi
10. Tipe Eksudat 1= tidak ada 15. Slough
2= serous 1= tidak ada
3= hemoserosa 2= < 25% slough
4 = bloody 3= 26 – 50% slough
5 = purulent 4= 51 – 75 % slough
5= 76 – 99 % slough

13. undermining 16. Granulasi

1=kulit utuh/skala 1
2= terang, 75-100% granulasi
3= terang, 25 – 75% granulasi
4= granulasi < 25 %
5= tidak ada granulasi
 1 = tidak ada
2= goa < 2 cm area manapun
3= goa 2-4 cm <50% tepi luka
4= goa 2-4 cm >50% tepi luka
5= goa >4 cm area manapun

14. Warna Sekitar Luka 16. Tepi Luka

1=pink atau normal 1= samar, tidak jelas terlihat, luka tertutup
2=merah terang jk ditekan epitelisasi
3= putih/pucat/hipopigmentasi 2= Batas Tepi terlihat, menyatu dg dsr luka
4=merah gelap/ abu2 3= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka
5=Hitam/hiperpigmentasi 4= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic, parut tebal/ hiperkeratonik/
kalus.
18. Nyeri
14. Epitelisasi
1= 100 % epitelisasi P=
2= 75 - 100%
epitelisasi Q=
3= 50 – 75% R=
epitelisasi S=
T=

14. Pasien mengatakan bahwa tidak mengetahui tentang:

Tanda dan Gejala Gula darah tinggi/hiperglikemi dan hipoglikemi
Pola Makan dan diet bagi pasien luka
Perawatan kaki
Senam kaki dan senam diabetes
Komplikasi DM
Managemen Stress dengan teknik tarik napas dalam, terapi SEFT

18. Ibadah : Solat 5 waktu

19. Data Penunjang : _________________________________________________
 20. Gambar Luka

Pertemuan 1 Pertemuan 2 Pertemuan 3

F. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Integritas Kulit b.d Gangguan metabolik tubuh, Gangguan sirkulasi,
Defisit immunology, Hipertermi, Faktor mekanik (tekanan, gesekan)
2. Resiko tinggi infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat, System immunology
menurun/Pertahanan sekunder tidak adekuat
3. Gangguan rasa nyaman: nyeri b.d proses inflamasi, iskemik jaringan
4. ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan
tidak adekuat, mual muntah, Faktor ekonomi, keterbatasan informasi diet yang
benar
5. Gangguan mobilitas fisik b.d Nyeri, kekakuan sendi/Kontraktur, enggan untuk
bergerak, Penurunan kekuatan otot
6. Kurang pengetahuan tentang penyakit diabetes dan perawatan luka b.d
keterbatasan informasi yang benar tentang perawatan DM
G. Tindakan Keperawatan

No Kode Intervensi Ttd

1 6540 Infection Control:
Memastikan bed dan perlak dalam
keadaan bersih
Mencuci tangan sebelum dan setelah
melakukan perawatan luka
Melakukan perawatan luka dan
mengaplikasikan dressing sterile
Menganjurkan pasien memilih makanan
tinggi protein
Mengajarkan pasien tentang faktor
penyebab infeksi
 Lainnya:

2 1610 Bathing:
Mencuci lukadengan sabun antiseptic dan
suhu yang sesuai
 Melakukan scrubbing
 Melakukan swabbing
 Lainnya:

3 1660 Foot care:

Menilai kulit disekitar luka;lecet, iritasi,
maserasi, kallus, corn, deformitas atau
edema
 Menganjurkan pasien untuk memakai
sepatu yang nyaman sesuai ukuran
 Memberikan lotion di area kulit kering
 Lainnya:

4 3584 Wound care; topical treatment:

Membuang jaringan mati
Mengaplikasikan dressing yang sesuai
dengan kondisi luka pasien
 Mengaplikasikan terapi topikal yang
bersifat anti bacterial
  Mengaplikasikan topikal terapi yang
bersifat anti inflamasi
Mengaplikasikan topikal terapi yang
bersifat anti fungal (jamur)
 Mengaplikasikan topikal terapi yang
bersifat debriding agent (autolitic
debridement)
Mengaplikasikan absorben yang seusuai
dengan kondisi luka pasien
 Lainnya:

5 3680 Wound irrigation

Melakukan irigasi luka menggunakan
cairan yang sesuai
 Lainnya:

6 1680 Nail care

Mengevalusi bentuk dan perubahan pada
kuku
 Membersihkan area kuku
 Lainnya:

7 1480 Pain (jika ada)

Mengkaji P, Q, R, S, T
Mengajarkan pasien menggunakan strategi
relaksasi/pengalihan untuk meredakan
nyeri
 Mengevaluasi penggunaan tindakan fisik
untuk meningkatkan kenyamanan pasien
 Lainnya:

8 5246 Nutritional counseling

Mengkaji kebutuhan dan status nutrisi
pasien
Pendidikan kesehatan mengenai nutrisi
bagi pasien diabetes
 Mendiskusikan aspek budaya dan
kebiasaan yang diketahui pasien mengenai
diabetes mellitus
 Lainnya:

G. RENCANA TINDAK LANJUT

Kode Rencana Tindak lanjut Ttd
7370 Discharge planning:
Identifikasi kebutuhan pasien pasca
healing
 Kolaborasi lintas profesi untuk perawatan
yang berkelanjutan
 Jadwalkan pemeriksaan kaki secara rutin
 Lainnya:

TTD

(Asih Siti Sundari)

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. Masenin

No. MR : PDG.0070.18
No Hari / Tanggal Uraian Ttd
1. Jumat, 10 Ulkus Diabetikum grade 4 dengan luas > 80 cm2 pada bagian
Agustus 2018 dorsal metatarsal sampai 1/3 tibia pedis sinistra. Eksudat
tampak purulent jumlah banyak bau busuk, tidak terdapat
krepitasi. Undermining >5cm kesegala arah. Kondisi luka
30% nekrotik, 65% slough dan 5% granulasi. Kondisi kulit
sekitar luka maserasi dan warna kulit sekitar luka merah jika
ditekan. Batas samar dan tidak menyatu dengan dasar luka.
Edema pitting. Nyeri 8 dari 10 di area (maleolus)

P1: Pencucian luka dengan sabun dan tap watter

P2: Evakuasi eksudat, CSWD slough, nekrotik, irigasi
dengan dettol dan bathing dengan sabun dan tap watter.
P3: Pemberian topikal terapi
Primary dressing: Sheet gol 1 area undermining dan Topical
autolisator (bone expose)
Secondary dressing Kassa 3 layer dan kassa gulung fiksasi
micropore

Ulkus Diabetikum grade 4 dengan luas >80 cm di area dorsal

2. Sabtu, 11 metatarsal sampai 1/3 tibia pedis sinistra. Eksudat purulent
Agustus 2018 jumlah jenuh bau busuk, tidak terdapat krepitasi.
Undermining > 5cm kesegala arah. Kondisi luka 30%
nekrotik, 63% slough dan 7% granulasi. Warna kulit sekitar
luka merah jika ditekan. Batas samar dan tidak menyatu
dengan dasar luka. Edema pitting. Nyeri 8 dari 10 di area
(maleolus)

P1: Pencucian luka dengan sabun dan tap watter

P2: Evakuasi eksudat, CSWD slough, nekrotik, irigasi
dengan dettol dan bathing dengan sabun dan tap watter.
P3: Pemberian topikal terapi
Primary dressing: Sheet gol 1 area undermining dan Topical
autolisator (bone expose)
Secondary dressing Kassa 3 layer dan kassa gulung fiksasi
micropore
3. Minggu, 12 Ulkus Diabetikum menjadi stage 4 dengan luas >80 cm2 di
Agustus 2018 area dorsal metatarsal hingga 1/3 tibia pedis sinistra.
Eksudat purulent jumah jenuh bau busuk krepitas (-).
Undermining >5cm kesegala arah. Kondisi luka 30%
nekrotik, 60% slough dan 10% granulasi. Kondisi kulit
sekitar luka sebagian kering dan area maleolus maserasi dan
warna kulit sekitar luka merah jika ditekan. Batas samar dan
tidak menyatu dengan dasar luka. Edema pitting. Nyeri 8
dari 10 di area (maleolus)

P1: Pencucian luka dengan sabun dan tap watter

P2: Evakuasi eksudat, CSWD slough, nekrotik dan callus,
irigasi dengan dettol dan bathing dengan sabun dan tap
watter.
P3: Pemberian topikal terapi
Primary dressing: Sheet gol 1 (undermining 1/3 tibia dan
maleolus), sheet gol 3 (undermining digiti 3 dan 5, plantar
dan metatarsal dorsal pedis). Topical autolisator (bone
expose)
Secondary dressing Kassa 3 layer dan kassa gulung fiksasi
micropore
 SKORING LUKA

Nama Pasien : Ny. Masenin

No. RM : PDG.0070.18

Luka 1
Pekan Penilaian luka Total
kontrol skore
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16
Pertemuan 5 4 5 5 3 4 5 3 4 5 2 5 4 3 57
1
Pertemuan 5 4 5 5 2 4 4 3 4 5 2 5 4 3 55
2
Pertemuan 5 4 5 5 2 4 4 3 4 5 2 5 4 3 55
3

Luka 2
Pekan Penilaian luka Total
kontrol skore
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16
Minggu
1
Minggu
2
 GRAFIK PERKEMBANGAN LUKA 1

Nama Pasien : Ny. Masenin

No. RM : PDG.0070.18

NILAI TOTAL

15 65

57
15 55
55 55

15 45

15 35
15 75

Pertemuan 1 Pertemuan 2 Pertemuan 3

15 25

15 15
 GRAFIK PERKEMBANGAN LUKA 2

Nama Pasien :
No. MR :

NILAI TOTAL

15 75

15 65

15 55

15 45

15 35

15 25

Minggu 2

15 15