1.

FORMAT PENGKAJIAN LUKA BATES JENSEN

Lengkapi lembar observasi berikut ini untuk mengkaji status luka. Evaluasi tiap item dengan memilih respon terbaik yang tampak pada luka dan menunjukkan
skor pada kolom skor sesuai tanggal

1. Nama Klien : ……………………………… selulitis : ….Ada … Tidak ada

2. Umur : ……………………………… Antibiotik :
3. Jenis Kelamin : ……………………………… Riwayat merokok : ….. Ya …. Tidak
4. Kadar gula darah : ……………………………… Sensasi : ….. Ada …. Tidak ada
5. Lama terdiagnosa DM : ……………………………… Nadi area distal : … 0 …. 1…. 2 …. 3 ….. 4
6. Lama menderita ulkusdiabetikum : ……………………………… Grade luka : … 2 ….. 3….4 …..5 ….. 6

Tanggal Pengkajian : 4 Juli 2020

 Komponen Tgl
Pengukuran KRITERIA 4 Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
juli
1. Ukuran 1 : Panjang x lebar < 4 cm2 1
2 : panjang x lebar 4 – 16 cm2
3 : panjang x lebar 16,1 – 36 cm2
4 : panjang x lebar 36,1 – 80 cm2
5 : panjang x lebar >80 cm2
2. Kedalaman 1 : eritema tidak pucat pada kulit utuh 2
2 : hilangnya lapisan epidermis dan dermis
3 :seluruh lapisan kulit hilang disertai
kerusakan atau nekrosis, menyebar ke
bawah tapi ttdak melewati fascia atau
jaringan tertutup dengan granulasi
4 : tertutup nekrosis
5 : Jaringan kulit hilang, jaringan nekrosis
atau rusak sampai ke otot, tulang, atau
jaringan pendukung
lainnya
 Komponen KRITERIA Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Pengukuran
3. Tepi luka 1 : Tidak jelas batasan tepi 3
2 : Ada batasan dengan luka, samar-samar
3 : Batas jelas, tidak meyentuh area luka
4 : Batas jelas, tidak menyentuh luka, garis
dantebal
5: Batas jelas, fibrosis, skar atau hiperkarotik
4. Jaringan rusak 1 : tidak ada 3
2 : menutup < 2 cm
3 : menutup 2-4 cm meliputi < 50% dari luka
4 : menutup 2-4 cm meliputi >50%
dari luka 5 : menutup > 4cm atau
hitam di semua luka
5. Jaringan nekrotik 1 : tidak terlihat 2
2 : jaringan berwarna putih/abu-abu
transparan dan jaringan berwarna
kuning tidak jelas
3 : jaringan berwarna kuning cair
4 : lunak dan jaringan hitam
5 : jaringan keras dan berwarna hitam
6. Jumlah jaringan 1 : tidak terlihat 2
nekrotik 2 : < 25% pada area luka
3 : 25% - 50% pada area luka
4 : > 50% - < 75% pada area luka
5 : 75% - 100% pada area luka
7. Tipe eksudat 1 : tidak ada 1
2 : darah
3 : serosanguineous, tipis, cair, merah muda
4 : serosa, tipis, cair, jelas
5: purulent, tipis atau kental, kuning/hijau
 pekat, dengan atau tanpa bau
8. Jumlah eksudat 1 : tidak ada, luka kering 2
2 : sedikit, luka lembab tetapi tidak terlihat
eksudat
3: sedikit
4: sedang
5: banyak
9. Warna Sekitar Luka 1. : pink atau normal sesuai warna kulit 4
2. : merah terang/pucat saat di sentuh
3. : putih atau abu-abu atau hipopigmentasi
4. : merah gelap atau ungu dan/atau tidak
pucat
5. : hitam atau hiperpigmentasi
10. Jaringan Edema 1 : tidak bengkak atau edema 5
Periperal 2 : tidak piting edema < 4 cm sekitar luka
3 : tidak piting edema ≥ 4 cm sekitar luka
4 : piting edema < 4 cm sekitar luka
5 : krepitus dan/atau piting edema ≥ 4 cm
sekitar luka
11.Indurasi/pengerasan 1 : tidak ada 2
Jaringan Perifer 2 : indurasi < 2 cm sekitar luka
3 : indurasi 2-4 cm meliputi < 50% sekitar
luka
4 : indurasi 2-4 cm meliputi ≥ 50% sekitar
luka
5 : indurasi > 4 cm di semua area sekitar
luka
12. Jaringan Granulasi 1 : kulit utuh atau ketebalan parsial luka 3
2 : terang, daging merah, 75%-100% luka
terisi dan jaringan tumbuh berlebih
3 : terang, daging merah, < 75 % dan >25%
luka terisi
4 : pink, dan tumpul, agak hitam, terisi ≤ 25%
dari luka
5 : tidak ada granulasi
 Komponen
Pengukuran KRITERIA Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
13. Epitelisasi 1 : 100% luka tertutup, permukaan utuh 3
2 : 75-100% luka tertutup & jaringan epitel
meluas >0,5 cm ke dasar luka
3 : 50-75% luka tertutup dan jaringan epitel
meluas < 0,5cm ke dasar luka
4 : 25-50% luka tertutup
5 : < 25% luka tertutup
Skor Total 33

Tanda Tangan