ASUHAN KEPERAWATAN LUKA PADA PASIEN DEKUBITUS

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 3
1. Chintari Mukminat Abubakar
2. Hendra Djamil
3. Lilis Nugrawati
4. Mytha Damayanti Bataha
5. Nurain Tanua
6. Windrawati Ismail

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
TAHUN 2021
 KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat
rahmat dan hidayah-Nya lah makalah ini dapat disusun dengan baik dan tepat waktu.
Selanjutnya, penulis mengucapkan terimakasih pada semua pihak yang telah membantu dalam
penyelesaian makalah ini.
Penulis menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh
karena itu, penulis memohon kepada pembaca untuk dapat memberikan kritik dan sarannya guna
perbaikan untuk penyusunan-penyusunan makalah selanjutnya.

Gorontalao, 25 November 2021

 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.......................................................................................................
DAFTAR ISI......................................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................
1.1 Latar Belakang.....................................................................................................
1.2 Rumusan Masalah................................................................................................
1.3 Tujuan..................................................................................................................

BAB II TINJAUAN TEORI.............................................................................................

2.1 Konsep Dasar Medis............................................................................................
BAB III PEMBAHASAN..................................................................................................
3.1 Pengkajian............................................................................................................
3.2 Diagnosa Keperawatan.........................................................................................
3.3 Intervensi Keperawatan........................................................................................
3.4 Implementasi........................................................................................................
3.5 Evaluasi................................................................................................................
BAB IV PENUTUP............................................................................................................
4.1 Kesimpulan..........................................................................................................
4.2 Saran.....................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Setiap kulit sehat memiliki risiko mengalami kerusakan yang disebabkan oleh faktor
mekanis, bahan kimia, vaskular, infeksi, alergi, inflamasi, penyakit sistemik, dan luka bakar.
Kerusakan mekanis disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu shear (lipatan), pressure (tekanan),
friction (gesekan), bahan kimia, iskemia (kekurangan oksigen), dan neuropati (mati rasa).
Kerusakan mekanis pada kulit menyebabkan terjadinya luka (Arisanty, 2013). Tekanan adalah
menekan dengan kekuatan kebawah pada area yang diberikan, jika tekanan melawan jaringan
lunak lebih besar dari tekanan darah intrakapiler (sekitar 32 mmHg) kapiler dapat tersumbat dan
jaringan bisa rusak sebagai akibat hipoksia (Carpenito, 1995). Perawatan kulit yang tidak
terencana dan konsisten dapat mengakibatkan terjadinya gangguan integritas kulit. Salah satu
aspek utama dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien adalah mempertahankan
integritas kulit. Hal ini dapat tercapai dengan memberikan perawatan kulit yang terencana dan
konsisten. Perawatan kulit yang tidak terencana dan konsisten dapat mengakibatkan terjadinya
gangguan integritas kulit (Hoff, 1989 dalam Potter & Perry, 2005).
Gangguan integritas kulit dapat diakibatkan oleh tekanan yang lama, iritasi kulit atau imobilisasi
dan berdampak akhir timbulnya luka dekubitus. Dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis
dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjolan
tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu yang biasa. Selanjutnya gangguan ini terjadi
pada individu yang berada diatas kursi atau diatas tempat tidur ataupun individu yang mengalami
kesulitan makan sendiri,serta mengalami gangguan tingkat kesadaran. Luka tekan mengganggu
proses pemulihan pasien, mungkin juga diikuti komplikasi dengan nyeri dan infeksi sehingga
menambah panjang lama perawatan, bahkan adanya luka tekan menjadi penanda buruk prognosis
secara keseluruhan dan mungkin berkontribusi terhadap mortalitas pasien.
Ada tiga area intervensi keperawatan utama mencegah terjadinya dekubitus yaitu:
perawatan kulit yang meliputi higienis dan perawatan kulit topikal, pencegahan mekanik dan
pendukung untuk permukaan yang meliputi pemberian posisi dan penggunaan tempat tidur serta
kasur terapeutik, dan pendidikan yang mempegaruhi pengetahuan perawat dalam pencegahan
terjadinya dekubitus (Potter & Perry, 2005).
 Dari survey awal yang dilakukan oleh peneliti di ruangan Kenanga 1 RSU Pirngadi
Medan, peneliti merasa hal ini penting untuk diteliti karena dari data yang diperoleh oleh
peneliti di lapangan masih banyak perawat yang mengabaikan hal ini, karena biasanya dekubitus
merupakan komplikasi dari penyakit utama yang diderita pasien khususnya pasien-pasien
imobilisasi. Perawat akhirnya lebih fokus memberikan tindakan keperawatan pada diagnosa
utama, akibatnya perawatan dekubitus tersebut menjadi terabaikan. Berdasarkan latar belakang
diatas, penulis merasa tertarik untuk meneliti upaya perawat untuk mencegah terjadinya luka
dekubitus dalam persepsi pasien yang mengalami Close Fraktur Tibia-Febula di ruangan
Kenanga 1 RSU Pirngadi Medan.
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana konsep asuhan keperawatan pada luka dekubitus?
1.3 Tujuan
Untuk mengetahui konsep asuhan keperawatan pada luka dekubitus
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Dasar Medis

1. Definisi Dekubitus
Ulkus Tekan, nyeri tekan, ulkus dekubitus, dan luka baring adalah istilah yang digunkan
untuk menjelaskan gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tekanan yang lama dan
tidak diatasi. Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit,
bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara
terus-menerus sehingga mengakibtakan ganguan sirkulasi darah setempat (Hidayat, 2009).
Dekubitus berasal dari bahasa latin decumbree yang berarti merebahkan diri yang didefenisikan
sebagai suatu luka akibat posisi penderita yang tidak berubah dalam jangka waktu lebih dari 6
jam (Sabandar, 2008). Pasien yang mengalami dekubitus sering ditemukan pada pasien dengan
gangguan mobilisasi fisik dan pasien yang tidak mampu merasakan nyeri.
Dekubitus bisa terjadi pada hari pertama pasien dirawat sampai dengan hari kedua belas
atau lebih pasien dirawat, hal ini tergantung dari kondisi penyakit dan inter vensi pencegahan
dekubitus yang diberikan (Morison, 2003). Ketika pasien berbaring atau duduk maka berat
badan berpindah pada penonjolan tulang.Semakin lama tekanan diberikan, semakin besar
resiko kerusakan kulit.Tekanan menyebabkan penurunan suplai darah pada jaringan
sehingga terjadi iskemi. Apabila tekanan dilepaskan akan terdapat hiperemia reaktif,atau
peningkatan aliran darah yangtiba-tiba ke daerah tersebut. Hiperemia reaktif merupakan suatu
respons kompensasi dan hanya efektif jika tekanan dikulit di hilangkan sebelum terjadi
nekrosis atau kerusakan (Potter & Perry, 2005).
2. Penyebab Dekubitus
Penyebab dari luka dekubitus dapat dibedakan menjadi 2 faktor yaitu faktor
intrinsik dan faktor ekstrinsik.
a. Faktor Ekstrinsik

- Tekanan

Faktor tekanan, terutama sekali bila tekanan tersebut terjadi dalam jangka waktu lama
yang menyebabkan jaringan mengalami iskemik.

- Pergesekan dan Pergeseran

 Gaya gesekan adalah sebagai faktor yang menimbulkan luka iskemik, hal ini biasanya
akan terjadi apabila pasien diatas tempat tidur kemudia nsering merosot, dan kulit sering
kali mengalami regangan tekanan yang mengakibatkan terjadinya iskemik pada jaringan.

- Kelembaban

Kondisi kulit pada pasien yang sering mengalami lembab dengan adanya gesekan dan
pergeseran, memudahkan kulit mengalami kerusakan. Kelembaban ini dapat akibat dari
incontinensia, drain luka, banyak keringat dan lainnya
b. Faktor Intrinsik

- Usia

Usia juga dapat mempengaruhi terjadinya luka dekubitus. Hal ini karena pada usia lanjut
terjadi perubahan kualitas kulit diamana adanya penurunan elastisitas, dan kurangnya
sirkulasi pada dermis.

- Temperatur

Kondisi tubuh yang mengalami peningkatan temperatur akan berpengaruh pada temperatut
jaringan. Setiap terjadi peningkatan metabolisme akan menaikkan 1oC dalam temperatur
jaringan. Dengan adanya peningkatan temperatur ini akan beresiko terhadap iskemik
jaringan. Hasil penelitian didapatkan bahwa adanya hubungan yang bermakna antara
peningkatan temperatur tubuh dengan risiko terjadinya luka dekubitus.

- Nutrisi

Sebagian besar dari hasil penelitian mengatakan adanya hubungan yang bermakna pada
klien yang mengalami luka dekubitus dengan malnutrisi. Individu dengan tingkat serum
albumin yang rendah terkait dengan perkembangan terjadinya luka dekubitus. (Morison,
2003)
Adapun faktor lainnya adalah
a. Menurunnya persepsi sensori;
b. Immobilisasi;
c. Keterbatasan aktivitas.
Ketiga faktor ini adalah dampak dari pada lamanya dan intensitas tekanan pada bagian
 permukaan tulang yang menonjol.

3. Tanda dan Gejala

Gejala utama ulkus dekubitus adalah luka pada bagian tubuh yang terus-menerus
tertindih atau mengalami tekanan. Karena itu, kondisi ini biasa terjadi pada bagian kulit yang
menyelubungi tulang, seperti punggung dan bokong.
Gejala umum Ulkus Dekubitus :

- Perubahan warna atau tekstur kulit

- Rasa sakit pada area yang terkena ulkus

- Infeksi

- Kulit yang lecet atau luka terbuka

- Kulit yang berubah warna menjadi lebih pucat saat disentuh

- Kulit yang terasa lebih lunak atau keras dibanding kulit di sekitarnya

- Area kulit yang terasa lebih dingin atau hangat saat disentuh daripada area kulit lain

Gejala ulkus dekubitus berdasarkan  tahap perkembangannya, Ada beberapa tahap ulkus

dekubitus dengan gejala yang berbeda. Berikut penjelasannya:
Tahap 1
- Warna kulit berubah menjadi kemerahan atau keunguan, dan dapat disertai dengan
pembengkakan serta kulit teraba hangat.
Tahap 2
- Kulit lecet dan menunjukkan tanda-tanda jaringan mati di sekitar luka. Luka terbuka dan
dasar luka berwarna merah atau merah muda juga dapat terlihat. Kulit pun bisa mengalami
lepuhan yang berisi cairan.
Tahap 3
 - Ulkus masuk lebih jauh ke dalam kulit. Tahap ini memengaruhi lapisan lemak dan luka
terlihat dalam seperti kawah, dan bernanah.
Tahap 4
- Ulkus sudah makin dalam hingga mencapai otot dan tulang.  
Gejala infeksi pada ulkus dekubitus
Ketika kulit robek, bakteri akan lebih mudah masuk ke dalam tubuh dan menyebabkan
infeksi. Karena itu, infeksi merupakan salah satu gejala yang sering ditemukan pada penderita
ulkus dekubitus. Tanda-tanda ulkus sudah terinfeksi meliputi:
- Luka bernanah
- Bau yang tidak sedap
- Rasa sakit pada kulit dan diiringi kemerahan serta rasa hangat ketika disentuh
- Demam

4. Faktor Resiko Berkembangnya Dekubitus

1. Gangguan Persepsi Sensorik
Klien dengan gangguan persepsi sensorik terhadap nyeri dan tekanan lebih beresiko
mengalami gangguan integritas kulit daripada klien dengan sensasi normal.
2. Gangguan Mobilisasi.
Klien yang tidak mampu mengubah posisi secara mandiri memiliki resiko mengalami ulkus
tekan. Misalnya klien dengan cedera tulang belakang mengalami penurunan atau tidak
memiliki sensasi motorik dan sensorik, serta tidak mampu mereposisi posisi pada penonjolan
tulang.
3. Perubahan Tingkat Kesadaran.
Klien yang disorientasi atau yang memiliki perubahan tingkat kesadara ntidak mampu
melindungi diri sendiri dari berkembangnya ulkus tekan
4. Gaya Geser
Gaya geser adalah peningkatan tekanan yang sejajar pada kulit berasal dari gaya gravitasi,
yang menekan tubuh dan tahanan (gesekan) diantara klien dan permukaan (Pieper, 2007
dalam Potter & Perry , 2010)
5. Gaya Gesek
Tekanan pada dua permukaan bergerak melintasi satu dan yang lainnya seperti tekanan
 mekanik yang digunakan saat kulit ditarik melintasi permukaan kasar seperti linen tempat
tidur, disebut dengan friksi (WOCN, 2003 dalam Potter & Perry , 2010).
6. Kelembapan.
Adanya kelembapan dan durasi kelembapan pada kulit meningkatkan resiko pembentukan
ulkus. Kelembapan mengurangi tahanan kulit pada faktor fisik seperti tekanan dan gaya geser.
5. Komplikasi
Ulkus dekubitus bisa menimbulkan sejumlah komplikasi, dan beberapa di antaranya
bahkan dapat mengancam nyawa. Apa sajakah komplikasi tersebut?

- Selulitis

Selulitis adalah infeksi kulit dan jaringan ikat lunak. Kondisi ini dapat menyebabkan daerah
yang terinfeksi terasa hangat, tampak kemerahan, dan bengkak.Orang dengan saraf yang rusak
seringkali tidak merasakan sakit pada area yang mengalami selulitis. Karena itu, kondisi ini
perlu diwaspadai dengan cermat.

- Infeksi tulang dan sendi

Infeksi dari luka tekan dapat masuk sampai ke dalam sendi dan tulang. Infeksi sendi (septic
arthritis) bisa merusak tulang rawan dan jaringan. Sementara infeksi tulang (osteomielitis)
akan mengurangi fungsi sendi serta anggota badan.

- Kanker

Luka yang tidak sembuh dalam jangka panjang (Marjolin’s ulcer) dapat berkembang
menjadi squamous cell carcinoma, yakni kanker pada sel-sel skuamosa.

- Sepsis

Walau jarang, ulkus pada kulit dapat menyebabkan sepsis. Sepsis adalah kondisi yang terjadi
ketika bakteri atau virus masuk ke aliran darah dan memicu beragam gejala. Kondisi ini bisa
berujung pada kematian bila tidak segera ditangani.
6. Cara Mencegah Ulkus Dekubitus
Pencegahan ulkus dekubitus dapat dilakukan dengan:

- Sering mengganti posisi

- Menghindari penekanan pada kulit

- Menjaga kebersihan kulit dengan baik

- Menjaga asupan nutrisi agar seimbang

- Minum banyak cairan

- Berhenti merokok

- Menangani Stres dengan saksama

7. Cara Mengobati
Pengobatan ulkus dekubitus yang utama dilakukan dengan mengurangi tekanan pada
kulit mengalami luka, merawat luka tersebut, mengurangi rasa sakit, mencegah infeksi, serta
menjaga nutrisi yang baik.
1) Mengurangi tekanan
Tahap pertama dari pengobatan ulkus adalah mengurangi tekanan dan gesekan yang memicu
ulkus. Langkah-langkahnya meliputi:

- Sering berganti posisi

Frekuensi pergantian posisi yang diperlukan akan bergantung pada kondisi dan kualitas
permukaan tempat pasien berada.
Secara umum, pasien di kursi roda sebaiknya menggeser penumpuan berat badan setiap 15
menit atau berganti posisi setiap satu jam. Sedangkan pasien yang terus berbaring di
tempat tidur, dianjurkan untuk mengganti posisi tiap dua jam.

- Menggunakan permukaan yang mendukung

Pasien bisa diberi matras, tempat tidur, atau bantalan spesial yang dapat membantu, ketika
ia duduk atau berbaring dalam posisi tertentu. Dengan ini, kulit yang rentan mengalami
ulkus pun bisa terlindungi.
2) Membersihkan luka dan mengganti perban
Pembersihan luka dan penggantian perban pada ulkus dekubitus harus dilakukan secara rutin.
Bagaimanakah caranya?
 - Membersihkan luka
Jika kulit yang mengalami ulkus masih utuh, Anda bisa membersihkannya dengan produk
pembersih berbahan lembut dan menepuk-tepuknya perlahan hingga kering. Anda bisa
membersihkan luka terbuka dengan air atau cairan garam (saline) setiap kali perban
diganti.

- Mengganti perban
Perban dapat mempercepat penyembuhan dan menjaga kelembapan luka. Kondisi ini akan
menghalangi infeksi dan menjaga agar kulit di sekitar luka tetap kering.
3) Mengangkat jaringan yang rusak atau mati
Supaya dapat sembuh dengan baik, luka harus bebas dari jaringan yang rusak, mati, atau
terinfeksi. Mengangkat jaringan (debridement) dapat dilakukan dengan berbagai cara.
Misalnya, membilas luka dengan air atau memotong jaringan yang rusak maupun mati.Namun
harap diingat bahwa membuang jaringan yang rusak dan mati sebaiknya dilakukan oleh
dokter atau petugas emdis profesional.
4) Menggunakan obat untuk mengurangi nyeri
Obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS) dapat diberikan untuk mengurangi rasa sakit.
Contohnya, seperti ibuprofen dan naproxen.Obat-obatan tersebut juga sangat membantu pada
sebelum atau setelah pasien dibantu untuk berganti posisi maupun perawatan luka. Sementara
obat nyeri topikal (yang dioleskan pada kulit) dapat membantu mengurangi nyeri selama
perawatan luka.
5) Mengonsumsi obat untuk melawan infeksi
Ulkus dekubitus yang tidak merespons dengan baik terhadap penanganan lain, bisa diatasi
dengan pemberian obat antibiotik topikal atau oral (minum). Dokter akan meresepkannya
sesuai dengan kondisi Anda.Gunakanlah antibiotik sesuai dengan anjuran dokter. Jangan
berhenti memakainya tanpa berkonsultasi dengan dokter karena dapat memicu resistansi
antibiotik, yakni kondisi bakteri yang resistan terhadap antibiotik.
6) Menerapkan pola makan yang sehat
Nutrisi yang baik akan membantu dalam menyembuhkan luka. Kondisi kesehatan Anda pun
bisa terbantu dengan langkah ini.
7) Melakukan terapi tekanan negatif
 Terapi ini juga disebut vacuum-assisted closure (VAC), dengan menggunakan alat penyedot
untuk membersihkan luka.
8) Menjalani pembedahan
Ulkus dekubitus berukuran besar dan tidak kunjung sembuh mungkin membutuhkan operasi.
Salah satu metode operasinya adalah dengan mengambil bagian dari otot, kulit, atau jaringan
tubuh lain dan mencangkoknya untuk menutupi luka dan menjadi bantalan dari tulang yang
terkena.

BAB III
PEMBAHASAN

3.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas

Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan

luka atau regenerasi sel.sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang
tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien
dengan ras dan kebangsaan lain (smeltzer & brenda,2001). Pekerjaan dan hobi klien
 juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas
sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen
berkurang,sel-sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa
metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel mati, kulit pecah dan terjadilah lubang yang
dangkal dan luka dekubitus pada permukaan (carpenito,L.J,1998)

b. Keluhan utama

Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari pertolongan.
Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya asa nyeri.Lokasi luka
biasanya terdapat pada daerah-daerah yang menonjol,misalnya pada daerah belakang
kepala,daerah bokong,tumit,bahu,dan daerah pangkal paha yang mengalami ischema
sehingga terjadi ulkus dekubitus (Bouwhuizen,1986).

c. Riwayat penyakit sekarang

Hal-hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan,lokasi

keluhan,intensitas,lamanya atau frekuensi,faktor yang memperberat atau memperingan
serangan,serta keluhan-keluhan lain yang menyertai dan upaya-upaya yang telah
dilakukan perawat disini harus menghubungkan maslah kulit dengan gejlanya seperti :
gatal ,panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati
(carpenito,L.J 1998)

d. Riwayat personal dan keluarga

Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat

dipengaruhi oleh penyakit-penyakit yang diturunkan seperti : DM, Alergi, Hipertensi
(CVA). Riwyat penakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini
untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari
penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM.

e. Riwayat pengobatan

Apakah klien pernah menggunakan obat-obatan. Yang perlu dikaji perawat yaitu :
kapan pengobatan dimulai,dosis dan frekuensi,waktu berakhirnya minum obat.

f. Riwayat diet
 Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan,pertumbuhan badan dan makanan yang
dikonsumsi ehari-hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah terkena
lesi dan poses penyembuhan yang lama.

g. Status sosial ekonomi

Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat

mempengaruhi pola hidup sehari-hari karena hal ini memungkinkan dapat
menyebabkan penakit kulit.

h. Riwayat kesehatan

Seperti :

 Bed-rest yang lama

 Immobilisasi

 Inkontinensia

 Nutrisi dan hidrasi yang inadekuat

i. Pengkajian psikososial

Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu : perasaan
depresi, frustasi, ansietas atau kecemasan, keputusasaan.

j. Aktivitas sehari-hari

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus pada
daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecil yang tidak
banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit.sehingga diperlukan
peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi
paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas
bawah),penurunan peristalltik usus (terjadi konstipasi),nafsu makan menurun dan
defisit sensoori pada daerah yang paraplegi.

k. Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum
 Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah/cemas akibat adanya
kerusakan integritas kulit yang dialami.

Tanda-tanda vital : tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi
rate meningkat.

 Pemeriksaan kepala dan leher

1. Kepala dan rambut

Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut

serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut,
menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.

2. Mata

Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan

penglihatan.

3. Hidung

Hidung meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul

pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret.

4. Mulut

Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.

5. Telinga

Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan

serumen. Pada penderita bed-rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan
terjadi ulkus didaerah daun telinga.

6. Leher

Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena
jugularis dan kelenjar linve.
 - Pemeriksaan dada dan toraks

Infeksi bentuk toraks dan ekspansi paru, aukultasi irama pernapasan, vokal
premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, perkusi toraks untuk
mencari ketidaknormalan pada daerah toraks.

- Urogenital

Infeksi adanya kelainan pada perineum. Biasanya klien dengan ulkus

paraplegi terpasang kateter untuk BAK.

- Muskuloskeletal

Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bed-rest dalam waktu
lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.

- Pemeriksaan neurologi

Tingkat kesadaran dikaji dengan sistim GCS. Nilainya bisa menurun bila
terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas/demam tinggi, mual muntah,
dan kaku kuduk.

l. Pengkajian fisik kulit

Infeksi kulit, Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran
mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna,
suhu, kelembapan, kekeringan, tekstur kulit (kasar/halus), lesi, paskularitas. Yang
harus diperhatikan oleh perawat yaitu:

- Warna, dipengaruhi oleh alian darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen.

- Kelembapan, normalnya, kelembapan meningkat karena peningkatan aktivitas atau

suhu lingkungan yang tinggi, kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor,
seperti: lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang
inadekuat, proses menua.

- Integritas, yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah
 ada drainase/infeksi.

- Kebersihan kulit

- Paskularisasi, perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan

echimosis.

- Palpasi kulit, yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembapan, suhu,
tekstur/elastisitas, turgor kulit.
2. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan integritas
2) Nyeri kronis
3) Resiko infeksi
3. Intervensi Keperawatan
SDKI
a) Gangguan integritas kulit (D0129)
Definisi: kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis atau jaringan membran mukosa,
kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan ligamen).
Gejala dan Tanda Mayor :
Objektif
- Kerusakan jaringan dan atau lapisan kulit
Gejala dan tanda minor
Objektif
- Nyeri
- Perdarahan
- Kemerahan
- Hematoma

SLKI
a) Gangguan Integritas kulit
Luaran Utama : Integritas kulit dan jaringan
Luaran tambahan : Penyembuhan luka
Pemulihan pasca bedah
 Perfusi perifer
Respon alergi lokal
Status nutrisi
Status sirkulasi
Termoregulasi
Kriteria hasil : Penyatuan kulit Meningkat
Penyatuan tepi luka Meningkat
Jaringan Granulasi Meningkat
SIKI
a) Gangguan Integritas Kulit
Intervensi Utama : Perawatan Integritas Kulit
Perawatan Luka
Intervensi Pendukung : Dukungan perawatan diri
Edukasi perawatan kulit
Edukasi program pengobatan
Tindakan :
Observasi
- Monitor karakteristik luka (misalnya drainase,warna,ukuran,bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
- Lepaskan balutan dan plster secara perlahan
- Cukur rambut disekitar daerah luka, jika perlu
- Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nn toxic,sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan salep yang sesuai kekulit atau lesi jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
- Verikan terapi TENS (stimulasi saraf transkutaneus), jika perlu
Edukasi :
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 - Anjurkan mengonsumsi makanana tinggi kalori dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborsi prosedur debridemen (misalnya, enjimatik,biologis,mekanis, autolitik), jika
perlu
- Kolaborasi pemberian anibotik,jika perlu.
SDKI
b) Nyeri kronis (D0078)
Definisi: pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga
berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan.
Gejala dan Tanda Mayor :
Subjektif
- Mengeluh nyeri
- Merasa depresi (tertekan)
Objektif
- Tampak meringis
- Gelisah
- Tidak mampu menuntaskan aktifitas
Gejala dan tanda minor
Subjektif
- Merasa takut mengalami cedera berulang
Objektif
- Bersikap protektif (misalnya posisi menghidari nyeri)
- Waspada
- Pola tidur berubah
- Anoreksia
- Fokus menyempit
- Berfokus pada diri sendiri.
SLKI
b) Nyeri kronis
 Luaran Utama : Tingkat nyeri
Luaran tambahan : kontrol gejala
Kontrol nyeri
Mobilitas fisik
Pola tidur
Tingkat agitasi
Tingkat anxietas

Kriteria hasil : Keluhan nyeri menurun

Meringis menurun
Sikap protekti menurun
Gelisah menurun
Kesulitan tidur menurun
Frekuensi nadi membaik
SIKI
b) Nyeri Kronis
Intervensi Utama : Manajemen nyeri
Perawatan kenyamanan
Terapi relaksasi
Intervensi Pendukung : Dukungan hipnosis diri
Edukasi manajemen stres
Edukasi manajemen nyeri
Pemantauan nyeri
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyer
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer ang sudah diberikan
- Mo nitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ,(misalnya
TENS,hipnosis,akupresure,terapi musik,biofedback,terapi pijat,aroma terapi, teknik
imajnasi terbimbing, kompres hngat atau dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (misalnya suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab,periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologi mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu.
SDKI
c) Resiko infeksi (D0142)
Definisi: berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.
Faktor risiko
1) Penyakit kronis (misalnya diabetes melitus)
2) Efek prosedur inflasif
3) Malnutrisi
4) Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
5) Ketidak adekuatan pertahanan primer
- Gangguan peristaltik
- Kerusakan integritas kulit
- Perubahan sekresi pH
 - Perubahan kerja siliaris
6) Ketidak adekuatan pertahanan tubuh sekunder
- Penurunan hemoglobin
- Imununosupresi
- Leukopenia
- Supresi respon inplamasi
- Vaksinasi tidak adekuat
SLKI
c) Resiko infeksi
Luaran utama : Tingkat infeksi
Luaran tambahan : Integritas kulit dan jaringan
Kontrol risiko
Status imun
Status nutrisi
Dengan kriteria hasil : demam menurun
Kemerahan menurun
Nyeri menurun
Bengkak menurun
Kadar sel darah putih membaik
SIKI
c) Resiko infeksi
Intervensi utama : Pencegahan infeksi
Intervensi pendukung : Dukungan pemeliharaan rumah
Dukungan perawatan diri: mandi
Edukasi pencegahan luka tekan
Manajemen lingkungan
Pencegahan luka tekan
Perawatan luka
Tindakan :
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
 Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka/luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
4. Implementasi
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang
meliputi tindakan-tindakan yang direncanakan oleh perawat yang diberikan pada klien.
5. Evaluasi
evaluasi sebagai tahap terakhir dari proses kepeawatan dilakukan evaluasi yang tidak
hanya sekedar melaporkan intervensi keperawatan telah dilakukan,namun juga untuk
menilai apakah hasil yang diharapkan sudah terpenuhi.(potter & verry,2009)

BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Dekubitus adalah terjadinya kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan di bawah
kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada
suatu area secara terus-menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah
setempat. Luka dekubitus dipengaruhi oleh 2 faktor yaitu faktor ekstrensik dan
instrinsik. Faktor ekstrensik terdiri dari tekanan, pergesekan dan pergeseran, dan
kelembaban. Sementara faktor instrinsik yaitu usia, temperatur, dan nutrisi.
Klasifikasi perkembangan dekubitus terdapat 5 derajat, yaitu derajat 1 hipertermia
 memucat, derajat 2 hipertermia yang tidak memucat, derajat 3 ulserasi
perkembangan melewati dermis, derajat 4 ulkus meluas kedalam lemak, derajat 5
nekrosis infektif menembus kebawah menuju fasia profunda.
4.2 Saran
Penulis berharap semoga penyusunan makalah tentang askep luka dekubitus ini dapat
memberikan ilmu dan pengetahuan dalam bidang pendidikan dan praktik
keperawatan. Juga dengan makalah ini dapat menjadi acuan untuk tindakan proses
keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (1995). Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinik. Edisi 6.
Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Aapani, Reny Yuli. (2014). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gerontik., Aplikasi NANDA, NIC
dan NOC, Jilid. Penerbit : Buku Mahasiswa Kesehatan. Jakarta.
Potter & Perry (2005), Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik.
Edisi 4, Vol 2. Alih Bahasa : Renata Komalasari. Jakarta, EGC.