LAPORAN PENDAHULUAN

LUKA TERBUKA (OPEN WOUND)

Oleh :

Okta Fitriani

1730044

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Kepanjen Pemerintahan Kabupaten

Malang

Jl.Trunojoyo No.16 Telp.(0341)397644,Fax.(0341)396625 Kepanjen.Malang

65163 Tahun 2017

   LAPORAN PENDAHULUAN

LUKA TERBUKA (OPEN

WOUND)

I.   Laporan Pendahuluan
A.  Definisi
sebagian jaringan tubuh yangdisebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia,ledakan, sengatan listrik atau
ulnus Laseratum merupakan luka terbuka

yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas
kulit atau otot”. 

Luka terbuka merupakan luka dimana kulit atau jaringan selaput lendir
rusak. Cedera jaringan lunak disertai kerusakan / terputusnya jaringan kulit yaitu
rusaknya kulit dan bisa disertai jaringan di bawah kulit. Kerusakan ini dapat terjadi
karena suatu kesengajaan seperti pada tindakan operasi maupun ketidak sengajaan
seperti luka akibat kecelakaan (traumatis).

B.   Etiologi
1.  luka yang sengaja dibuat untuk suatu maksud tertentu. Misalnya luka operasi / insisi, rencana pengobata
Luka di sengaja yaitu
Luka tidak sengaja yaitu luka yang diakibatkan karena kecelakaan. Misalnya
luka bacok, tertikam, tertembak.
2. 

Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:

  Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.
  Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir. 3.  Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.
4.  Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat

iritif dan berbagai korosif lainnya.

 C.   Klasifikasi luka
1.   Berdasarkan sifatnya :
a.  Luka akut adalah luka yang sembuh sesuai dengan periode waktu yang
diharapkanatau dengan kata lain sesuai dengan konsep penyembuhan luka

akut dengan dikatagorikan sebgai :

a)   Luka akut pembedahan , contoh insisi, eksisi dan skin graft
 b)  Luka bukan pembedahan, contoh lika bakar
c)  Luka akut factor lain , contoh abrasi, laserasi, atau imnjuri
 padalapisan kulit superfisial
 b.  Luka kronis adalah luka yang proses penyembuhannya mengalami
keterlambatan atau bahkan kegagalan. Contoh luka dekubitus, luka
diabetes dan leg ulcer.
angan jaringan
as pada lapisan epidermis
a meliputi epidermi dan dermisc.
iputi epidermis, dermis dan jaringan subkutan bahan dengan juga melibatkn otot, tendon, dan tulang

erjadi karena teriris oleh instrument yangtajam. Misalny ayang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptic), biasanya tertutup oleh s

und), terjadi akibat benturan oleh suatutekanan dan dikarakteristikan oleh cedar pada jaringan lunak, perdarahandan

terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.
d), terjadi akibat adanya benda seperti
dalam kulit dengan diameter yang kecil.
   Luka gores (lacerated wound), terjadi akibat benda yang tajam sepertioleh kaca / kawat.
  Luka tembus (penetrating wound), luka yang menembus organ
tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada

 bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.

  Luka bakar (Combutsio), luka yang disebabkan oleh trauma panas, listrik,kimiawi, radiasi atau suhu di

4.   Berdasarkan penampilan
a.   Nekrotik, (hitam), Eschar yang mengeras dan nekrotik, mungkin kering
atau lembab.
 b.  Sloughy (kuning), jaringan mati yang fibrous
c.   Terinfeksi (kehijauan), terdengan tanda-tanda klinis adanya infeksi
sepertinyeri, panas, bengkak, kemerahan dan peningkatan eksudat.d.
d.   Granulasi (merah), jaringan granulasi yang sehate.
e.   Epitalisasi (pink), terjadi epitelisasi
adi :
a) : yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit.
a lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blist
ulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas
dasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lu
pai lapisan otot,
yang luas.
D.   Patofisiologi
Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh
terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan

akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar
timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh
mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu
sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis
dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup
dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka
reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan
sirkulasi yang utuh terjadi
 pada tepinya antara jaringan mati dan hidup.
 Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan
 jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan
menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan
hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan
rasa nyaman nyeri yang
 berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak   
E.   MANIFESTASI KLINIS
Menurut Mansjoer (2000) manifestasi klinis vulnus laceratum adalah sebagai
 berikut : 
1.   Luka tidak teratur

2.   Jaringan rusak
3.  Bengkak
4.   Pendarahan
5.   Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah
rambut 6.  Tampak lecet atau memar di setiap luka.

F.   Tipe penyembuhan luka

Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini
dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
1.    Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan
yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan
 jahitan.
2.   Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka
yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan
oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar.
Proses
 penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya
tetap terbuka.

3.   Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang

dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement.
Setelah
diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe
 penyembuhan luka yang terakhir (Mansjoer,2000:397 ; InETNA, 2004:4).
G.   Proses penyembuhan luka
Penyembuhan luka merupakan suatu proses penggantian jaringanyangmati/
rusak dengan jaringanbaru & sehat oleh tubuh dengan jalan regenerasi.
Penyembuhan luka meliputi 2 kategori yaitu :

1.   Pemulihan jaringan → Regenerasi jaringan pulih seperti semula baik struktu

maupun fungsinya.
2.   Repair→Pemulihanatau penggantian oleh jaringan
ikat (Mawardi Hasan, 2002).

Fase penyembuhan luka terdiri dari:

1.  Fase koagulasi dan inflamasi (0-3 hari)

Koagulasi merupakan respon yang pertama terjadi sesaat setelah
lukaterjadi dan melibatkan platelet. Pengeluaran platelet
menyebabkanvasokontriksi. Proses ini bertujuan untuk hemostasis sehingga
mencegah perdarahan lebih lanjut.
Fase inflamasi selanjutnya terjadi beberapa menit setelah luka
terjadi berlanjut sekitar 3 hari. Fase inflamasi memungkinkan pergerakan

leukosit(utamanyaNeutrifil).Neotrofilselanjutnyamemfagositdan
membunuh bakteri dan masuk ke matriks fibrin dalam persiapan
 pembentukkan jaringan baru.
2.  Fase proliferasi / rekonstruksi (2-24 hari)

Apabila tidak ada infeksi / kontaminasi pada fase inflamasi, maka proses
 penyembuhan selanjutnya memasuki tahapan proliferasi / rekonstruksi.
Tujuan utama fase ini adalah :
  Proses granulasi (untuk mengisi ruang yang kosong pada luka)
  Angiogenesis (pertumbuhan kapiler baru)
Secara klinis akan tampak kemerahan pada luka. Angiogenesis terjadi
 bersamaan dengan fibrioplasia. Tanpa proses angiogenesis sel-sel
 penyembuhan tidak dengan bermigrasi, replikasi, melawan infeksi dan
 pembentukkan atau deposit komponen matriks baru.Proses konstriksi (untuk

menarik kedua tepi luka agar saling berdekatan). 3.  Fase Remodilling atau MAturasi (24 hari 3 tahun)
Fase ini merupakan fase terakhir dan terpanjang pada
 proses penyembuhan luka. Aktifitas sintesis dan degradasi kolagen berada dal amkeseimbangan. Serabut-sera
 bertambah tebal kemudian disokong oehproteinase untuk perbaikansepanjang garis luka.kolagen menjadi uns
menyokong pemulihan jaringan.

H.  Pemeriksaan diagnostik

1.   Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah lengkap.
Tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya
melalui laboratorium.
2.   Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel
 pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
3.   Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.

4.   Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.

5.   Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus

I.  Penatalaksanaan

Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu
evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan
luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
1.   Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan
eksplorasi).
2.   Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit.
Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau
larutan antiseptik seperti:
a.  Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).
 b.  Halogen dan senyawanya

c.   Oksidansia
d.   Logam berat dan garamnya
e.   Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
f.   Derivat fenol
g.   Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan
turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%.
Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka
terinfeksi (Mansjoer, 2000:390).
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan
adalah
 pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan
 pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga
memperlama waktu rawat dan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam
 pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka.
Pembersihan luka tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah
meninangkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka;
menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris
(InETNA, 2004:16).

Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka

yaitu: a.  Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk
membuang
 jaringan mati dan benda asing.
 b.  Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
c.  Berikan antiseptic
d.  Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi
lokal
e.  Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400)
3.   Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8
 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau
tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam atau pertertiam.

4.   Penutupan Luka
Penutupan luka adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka
sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
5.   Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada
kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan,
infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses
 penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah
 berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.
6.   Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka
terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
7.   Pengangkatan Jahitan
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu
 pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi
 pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi
(Mansjoer,2000:398 ; Walton, 1990:44).
II.   Konsep Asuhan Keperawatan
A.  Pengkajian

Ada dua kondisi yang perlu dikaji :

- Luka baru
Kaji keadaan umum pasien
Kaji tempat kejadian ( emergensi atau stabil )
Kaji Tandi Vital ( Tensi, suhu, nadi, pernapasan ) 4. Kaji keadaan luka ( luas, lokasi, jenis, )
Kaji adanya tanda – tanda infeksi luka
Kaji hal – hal yang berhubungan dengan luka, fraktur, perdarahan, injuri, dan cedera kepala

7. Kaji perdarahan yang keluar ( ada atau tidak, Jumlah, warna , bau )

- Luka lama / sudah ada tindakan

1. Kaji penampilan luka ( tanda-tanda infeksi ) 2. Kaji luas luka

3. Kaji Keluhan nyeri ( Lokasi, intensitas ) 4. Kaji kondisi jahitan luka
5. Kaji drainage atau cairan yang keluar

Pengakjian fisik:

  Aktifitas atau istirahat Gejala : merasa lemah, lelah.

Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan
rentang gerak, perubahan aktifitas.
    Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.

   Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.

   Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.

   Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah cidera , kemerah-meraha

   Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa tidur.

  Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.
 B.   Diagnosa
1.    Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis, fisik.
2.   Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor
mekanik 3.  Resiko infeksi berhubungan dengan luka teerbuka

4.  Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan

C.   Intervensi
No. Dignosa keperawatan NOC NIC

1.  Nyeri akut berhubungan

  Pain Level, 1.   Pengkajian nyeri
dengan agen injuri
  Pain control, secara komprehensif
 biologis, fisik.
  Comfort termasuk lokasi,
level Kriteria karakteristik, durasi,
hasil: frekuensi, kualitas
1.  Mampu mengontrol dan faktor presipitasi
nyeri (tahu penyebab 2.   Observasi reaksi non
nyeri, mampu verbal dari
menggunakan tehnik ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk 3.   Kontrol lingkungan
mengurangi nyeri, yang dapat
mencari bantuan). mempengaruhi nyeri
2.  Melaporkan bahwa nyeri seperti suhu ruangan,
 berkurang dengan  pencahayaan dan
menggunakan kebisingan
manajemen nyeri. 4.   Kurangi faktor
3.  Mampu mengenali nyeri  presipitasi nyeri
(skala, intensitas, 5.   Kaji tipe dan sumber
frekuensi dan tanda nyeri untuk
nyeri). menentukan
4.  Menyatakan rasa intervensi
nyaman setelah nyeri
berkurang. 
 6.   Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi: napas
dala, relaksasi,

distraksi, kompres
hangat/ dingin.
7.   Tingkatkan istirahat
8.  Berikan informasi
tentang nyeri seperti
 penyebab nyeri,
 berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan dari
 prosedur
9.  Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
 pemberian analgesik
 pertama kali
10. Kolaborasi
pemberian
analgesic.

2. Kerusakan integritas
 Tissue Integrity : Pressure Management
kulit berhubungan Skin and Mucous 1.   Anjurkan pasien
dengan factor mekanik   Membranes untuk menggunakan
 Wound Healing : pakaian yang longgar.
primer
2.   Hindari kerutan pada
dan
tempat tidur.
sekunder  Kriteria
hasil :
1.  Integritas kulit yang
baik
 bisa dipertahankan
 (sensasi, elastisitas, 3.   Jaga kebersihan kulit
temperatur, hidrasi, agar tetap bersih dan
 pigmentasi). kering
2.   Tidak ada luka/lesi pada 4.   Mobilisasi pasien

kulit. (ubah posisi pasien)

3.   Perfusi jaringan setiap dua jam sekali.
baik 4.  Menunjukkan 5.   Monitor kulit akan
 pemahaman dalam adanya kemerahan

 proses perbaikan 6.   Oleskan lotion atau

kulitdan mencegah minyak/baby oil pada

terjadinya sedera derah yang tertekan.

berulang. 7.   Monitor status nutrisi

5.  Mampu melindungi  pasien

kulit 8.   Memandikan pasien
dan mempertahankan dengan sabun dan air
kelembaban kulit dan hangat
 perawatan alami 9.   Kaji lingkungan dan
 peralatan yang
menyebabkan tekanan
10. Observasi luka :
lokasi, dimensi,
kedalaman
luka, karakteristik,
warna cairan,
granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda
infeksi lokal, formasi
traktus
 11. Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
 perawatan luka
12.Kolaborasi ahli gizi

 pemberian diae TKTP,

vitamin.
13. Lakukan tehnik
 perawatan luka dengan
steril.
14. Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
 pada luka

3. Resiko infeksi
  Immune status Infection control
 berhubungan dengan
  Knowledge : (kontrol infeksi)
luka teerbuka  infection control 1.   Bersihkan lingkungan
  Risk control setelah dipakai pasien
Kriteria hasil: lain
1.   Klien bebas dari tanda 2.   Pertahankan teknik
dan gejala infeksi isolasi
2.   Mendiskripsikan proses 3.   Batasi pengunjung bila
 penularan penyakit,  perlu.
factor yang 4.   Intruksikan pada
mempengaruhi  pengunjung untuk
 penularan serat mencuci tangan saat
 penatalaksaannya.  berkunjung
3.   Menunjukkan meninggalkan pasien.
kemampuan untuk
 menceagah timbulnya 5.   Gunakan sabun anti
infeksi. mikroba untuk
4.   Jumlah leukosit dalam mencuci tangan.
 batas normal. 6.   Cuci tangan sebelum

5.   Menunjukkan perilaku dan sesudah

hidup sehat. tindakan 7. 
Pertahankan
lingkungan aseptic
selama pemasangan
alat.
8.   Tingkatkan intake
nutrisi.
9.   Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan local.
10.  Monitor hitungan
granulosit dan WBC
11. Inspeksi kulit dan
membrane mukosa
terhadap kemerahan,
 panas, drainase.
12.  Dorong masukan
nutrisi dan cairan
13.  Dorong untuk istirahat
14. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi.
15.  Kolaborasi pemberian
antibiotic.
4. Intoleransi Aktivitas  Energy conservation Activity therapy
 berhubungan dengan  Activity tolerance 1.  Observasi adanya
kelemahan   Self Care: ADLs  pembatasan klien
Kriteria Hasil : dalam melakukan

1.   Berpartisipasi dalam aktivitas

aktivitas fisik tanpa 2.  Kaji adanya faktor
disertai peningkatan yang menyebabkan
tekanan darah, nadi dan kelelahan

RR 3.  Monitor nutrisi dan

2.   Mampu melakukan sumber energi yang
aktivitas sehari hari adekuat

(ADLs) secara mandiri 4.  Monitor pasien akan

3.   Tanda tanda vital adanya kelelahan fisik

normal dan emosi secara

4.   Level kelemahan  berlebihan

5.  Sirkulasi status baik 5.  Monitor respon

6.  Status respiratory: kardivaskuler terhadap

 pertukaran gas dan aktivitas (takikardi,

ventilasi adekuat disritmia, sesak nafas,

diaporesis, pucat,
 perubahan
hemodinamik)
6.  Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
 pasien
7.  Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam
 merencanakan progran
terapi yang tepat
8. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
9. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yang sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
10. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
11. Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
12. Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
13. Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
14. Bantu pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
 kekurangan dalam
beraktivitas
15. Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
16. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
17. Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan
spiritual
 DAFTAR PUSTAKA

1.  Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC: Jakarta.

2.  Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius
FKUI: Jakarta.

3.    Nurarif, Amir Huda & Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi asuhan keperawatab
berdasarkan diagnose medis & NANDA NIC-NOC Edisi Revisi jilid 1. Yogjakarta :
Media Action.
4.   http://ingevelysta.blogspot.com/2016/07/laporan-pendahuluan-vulnus-