PENDAHULUAN

A. Judul Bab: pengkajian fisik dan psikologis, tinjauan agama tentang

perawatan paliatif, tinjauan sosial dan budaya tentang perawatan
paliatif
B. Deskripsi pengkajian fisik dan psikologis, tinjauan agama tentang
perawatan paliatif, tinjauan sosial dan budaya tentang perawatan
paliatif
1. Definisi
Perawatan paliatif adalah pendekatan yang bertujuan
meningkatkan kualitas hidup pasien (dewasa dan anak-anak) dan
keluarga dalam menghadapi penyakit yang mengancam jiwa, dengan cara
meringankan penderitaan rasa sakit melalui identifikasi dini, pengkajian
yang sempurna, dan penatalaksanaan nyeri serta masalah lainnya
baik fisik, psikologis, sosial atau spiritual. (World Health Organization
(WHO) 2016).
2. Pengkajian fisik
3. Pengkajian psikologis
4. Tinjauan agama tentang perawatan paliatif
5. Tinjauan sosial tentang perawatan paliatif
6. Tinjauan budaya tentang perawatan paliatif
C. Relevansi
Kaitan atau hubungan modul ini dengan pengetahuan ialah sebagi
buku ajar yang mempermudah mahasiswa dalam mengerti serta
memahami bekam secara singkat namun jelas, modul ini telah dibuat
dengan cermat tanpa melupakan tujuan umum mahasiswa, selain itu
manfaat yang diperoleh oleh mahasiswa ketika membaca modul ini yaitu
dapat menambah wawasan yang dikemas dengan singkat, padat dan jelas
serta tidak membosankan.

Selain itu, berdasarkan pengalaman penulis dalam menerapkan

terapi bekam pada masyrakat mempunyai dampak yang positif dan juga
memberikan efek penyembuhan pada penyakit tertentu.
D. Capaian Pembelajaran
Mampu memahami pengkajian fisik dan psikologis, tinjauan
agama tentang perawatan paliatif, tinjauan sosial dan budaya tentang
perawatan paliatif.
 TOPIK 1

TINJAUAN TEORI

1. Definisi
Perawatan paliatif merupakan perawatan yang berfokus
pada pasien dan keluarga dalam mengoptimalkan kualitas
hidup dengan mengantisipasi, mencegah, dan menghilangkan
penderitaan. Perawatan paliatif mencangkup seluruh rangkaian
penyakit termasuk fisik, intelektual, emosional, sosial, dan
kebutuhan spiritual serta untuk memfasilitasi otonomi pasien,
mengakses informasi, dan pilihan (National Consensus Project for
Quality Palliative Care, 2013).
2. Pengkajian fisik
A. Pengkajian
a. Identitas Klien : Nama, Umur, No Reg, Ruang, Agama, Pekerjaan,
Alamat, Suku Bangsa, Pendidikan, MRS, DX Medis
b. Keluhan Utama :
 Saat MRS : Klien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan diare
dan demam tinggi.
 Saat pengkajian : Klien mengatakan badan terasa lemah, dan
tidak mampu melakukan aktifitas.
c. Riwayat Penyakit Sekarang: Apakah klien mengalami diare, nafsu
makan menurun, dan kesulitan menelan (disfagia), demam,
kelelahan dan mengeluhkan badan terasa lemah.
d. Riwayat Penyakit Dahulu: apakah mengalami diare tak terkontrol
tanpa merasakan sakit perut, penyebabnya tidak diketahui, dengan
faktor yang memperberat adalah bergerak sehingga usaha yang
dilakukan adalah diam, demam tinggi, diare disertai darah, apakah
pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
e. Riwayat Psikososial
 Persepsi Klien Terhadap Masalah Apakah pasien mengatakan
bahwa penyakitnya ini merupakan masalah yang
mengkhawatirkan, ekspresi wajah terlihat lemah dan badannya
terlihat lemas.
f. Pola Kesehatan Sehari-hari Selama Di Rumah dan RS
 Pola Nutrisi dan Metabolisme
Di Rumah : makan 3x/hari. Minum air putih 8 gelas/hari
Di Rumah Sakit : saat pengkajian klien menunjukkan gejala
anoreksia dan kesulitan menelan atau tidak, terjadi perubahan
nafsu makan Pola Eliminasi
 Kebiasaan Devekasi Sehari-hari
Di Rumah : jumlah, warna, bau, disertai darah ataupun
nanah
Di Rumah Sakit :
 Kebiasaan Miksi
Di Rumah : warna, bau, adakah kesulitan BAK
Di Rumah Sakit : klien BAK dengan alat bantu atau tidak.
 Pola Tidur dan Istirahat
Dirumah Klien : jumlah jam tidur, apakah mengalami
gangguan tidur
Di Rumah Sakit : jumlah jam tidur, apakah mengalami
gangguan tidur
 Pola Aktivitas
Di rumah : klien beraktifitas secara mandiri tanpa bantuan
orang lain apakah memiliki kebiasaan olah raga
Di rumah sakit : apakah klien mendapatkan bantuan dari orang
lein ketika akan melakukan aktivitas
 Pola Reproduksi dan Seksual
Usia, anak, riwayat penggunaan kontrasepsi
g. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum : apakah klien lemah, terpasang infus atau
tidak
Keadaan sakit : Klien sering mengeluh lemas, sakit, tidak
nyaman, dll.
Tekanan darah : mengalami penurunan
Nadi : mengalami penurunan
Respirasi : 12-24 x/menit
Bising Usus : 6-12 x/menit
Suhu 37,5-38,5˚C
Tinggi badan :
Berat badan : menurun
2) Review of System (ROS)
a) Kepala : Posisi kepala, bentuk kepala, warna rambut,
distribusi rambut, apakah terlihat bayangan pembuluh
darah, apakah terdapat luka, tumor, edema, ketombe, dan
bau.
 Mata : tidak terdapat vesikel, tidak ada masa, nyeri
tekan, dan penurunan penglihatan, konjungtiva anemis.
 Hidung : apakah terdapat sekret, dan lesi
 Mulut : apakah terdapat lesi, gigi ada yang tanggal,
membran mukosa kering, apakah ada bercak-bercak
keputihan pada lidah, dan halitosis.
 Telinga : apakah ada nyeri tekan, dan luka
b) Leher : apakah trakea simetris, adakah pembesaran kelenjar
tiroid dan vena jugularis, nyeri tekan.
c) Thoraks : dilihat bentuk, apakah terdapat masa, dan otot
bantu napas
 Paru : bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi
interkosta, ekspansi kanan dan kiri sama, perkusi paru
didapat suara sonor di seluruh lapang paru, batas paru
hepar dan jantung redup.
  Jantung : ictus cordis terlihat di mid-clavicula line
sinistra ICS 5
d) Ketiak dan Payudara : apakah didapatkan pembesaran
kelenjar limfe dan benjolan, keadaan puting dan areola
e) Abdomen : bentuk simetris atau tidak, adakah nyeri tekan,
apakah ada benjolan, tanda pembesaran hepar, tidak
didapati asites, dan hasil perkusi didapat suara timpani
f) Genetalia : Tn. T adalah klien laki-laki
 Penis ; klien di sirkumsisi, gland penis terdapat bercak,
pada batang penis ada tanda jamur, tidak ada tanda
herpes, ada lesi.
 Skrotum ; tidak ada lesi, tidak ada tanda jamur, tidak
ada tanda herpes
 Uretra ; tidak terdapat kelainan, tidak ada lesi
g) Anus dan Rektum : tidak ada abses, hemoroid, apakah pada
rektum didapati lendir, darah, atau nanah.
h) Ekstremitas : kekuatan otot menurun, terdapat oedema,
tampak tanda atropi
i) Integumen : warna, tekstur kering, terdapat kemerahan pada
area, turgor buruk, terdapat tanda sianosis, akral dingin,
capillary refill time >3 detik, ada tanda inflamasi pada kuku
j) Status Neurologis
 Tingkat kesadaran : Kompos Mentis
 Tanda–tanda perangsangan otak
 Pusing
 Suhu tubuh 37,8o C
 Uji saraf kranial
N I : Klien tidak dapat membau dengan baik
N II : Klien dapat melihat dengan jelas
N III : Klien dapat menggerakkan bola mata
N IV : Klien dapat melihat gerakan tangan perawat baik
ke samping kiri ke kanan.
 N V : Klien dapat menggerakan rahang
N VI : Klien dapat menggerakan mata kesamping
N VII : Klien dapat merasakan pahit, manis, asam, dan
manis
N VIII : Klien dapat mendengarkan degan baik
N IX : Klien dapat berbicara
N X : Klien dapat mengangkat bahu
N XI : Klien dapat berbicara dengan baik
N XII : Klien dapat menggerakan lidah dan dapat
berbicara dengan baik
 Funsi Motorik
Tidak ada gerakan yang tidak disadari klien, klien
mampu bergerak tanpa perintah.
 Fungsi Sensorik
Klien tidak merasakan usapan kapas pada area
maksilaris, dapat merasakan benda tajam, tidak dapat
merasakan hangat, panas, dan dingin.
 Refleks Pantologis Reflek babinsky negatif, reflek
cadlok negatif, reflek Gordon negatif.
h. Pemeriksaan Penunjang
1) Hasil Test Enzime Linked Sorbent Assay (ELISA) : dari hasil
test ELISA yang dilakukan, menunjukkan hasil bahwa Tn. T
Positif dibuktikan dengan antibodi dalam serum mengikat
antigen virus murni di dalam enzyme-linked antihuman
globulin.
2) Hasil Test Western Blot : Positif
3) P24 Antigen Test : Positif
4) Kultur HIV : Positif, dengan kadar antigen P24 Meningkat
3. Pengkajian psikologis
Pengkajian Psikologis Reaksi Proses psikologis Hal-hal yang biasa di
jumpai
 Reaksi Proses psikologis Hal-hal yang biasa
dijumpai
Shock (kaget, Merasa bersalah, Rasa takut, hilang akal,
goncangan batin) marah, tidak berdaya frustasi, rasa sedih,
susahm acting out.
Mengucilkan diri Merasa cacat dan tidak Khawatir menginfeksi
berguna, menutup diri orang lain, murung
Membuka status secara Ingin tahu reaksi orang Penolakan, stress,
terbatas lain, pengalihan stress, konfrontasi
ingin dicintai
Mencari orang lain Berbagi rasa, Ketergantungan,
yang HIV positif pengenalan, campur tangan, tidak
kepercayaan, percaya pada
penguatan, dukungan pemegang rahasia
social dirinya
Status khusus Perubahan Ketergantungan,
keterasingan menjadi dikotomi kita dan
manfaat khusus, mereka (semua orang
perbedaan menjadi hal dilihat sebagai
yang istimewa, terinfeksi HIV dan
dibutuhkan oleh yang direspon seperti itu),
lainnya. over identification
Perilaku Komitmen dan Pemadaman, reaksi dan
mementingkan orang kesatuan kelompok, kompensasi yang
lain kepuasan memberi dan berlebihan
berbagi perasaan
sebagai kelompok
Penerimaan Integrasi status Apatis, sulit berubah
positive HIV dengan
identitas diri,
keseimbangan antara
kepentingan orang lain
dengan diri sendiri,
 bisa menyebutkan
kondisi seseorang

Respon Psikologis (penerimaan diri) terhadap Penyakit ada lima tahap reaksi
emosi seseorang terhadap penyakit, yaitu:

1. Pengingkaran (denial) Pada tahap pertama pasien menunjukkan

karakteristik perilaku pengingkaran, mereka gagal memahami dan
mengalami makna rasional dan dampak emosional dari diagnosa.
Pengingkaran ini dapat disebabkan karena ketidaktahuan pasien terhadap
sakitnya atau sudah mengetahuinya dan mengancam dirinya. Pengingkaran
dapat dinilai dari ucapan pasien “saya di sini istirahat.” Pengingkaran
dapat berlalu sesuai dengan kemungkinan memproyeksikan pada apa yang
diterima sebagai alat yang berfungsi sakit, kesalahan laporan laboratorium,
atau lebih mungkin perkiraan dokter dan perawat yang tidak kompeten.
Pengingkaran diri yang mencolok tampak menimbulkan kecemasan,
pengingkaran ini merupakan buffer untuk menerima kenyataan yang
sebenarnya. Pengingkaran biasanya bersifat sementara dan segera berubah
menjadi fase lain dalam menghadapi kenyataan.
2. Kemarahan (anger) Apabila pengingkaran tidak dapat dipertahankan lagi,
maka fase pertama berubah menjadi kemarahan. Perilaku pasien secara
karakteristik dihubungkan dengan marah dan rasa bersalah. Pasien akan
mengalihkan kemarahan pada segala sesuatu yang ada disekitarnya.
Biasanya kemarahan diarahkan pada dirinya sendiri dan timbul
penyesalan. Yang menjadi sasaran utama atas kemarahan adalah perawat,
semua tindakan perawat serba salah, pasien banyak menuntut, cerewet,
cemberut, tidak bersahabat, kasar, menantang, tidak mau bekerja sama,
sangat marah, mudah tersinggung, minta banyak perhatian dan iri hati.
Jika keluarga mengunjungi maka menunjukkan sikap menolak, yang
mengakibatkan keluarga segan untuk datang, hal ini akan menyebabkan
bentuk keagresipan.
3. Sikap tawar menawar (bargaining) Setelah marah-marah berlalu, pasien
akan berfikir dan merasakan bahwa protesnya tidak ada artinya. Mulai
 timbul rasa bersalahnya dan mulai membina hubungan dengan Tuhan,
meminta dan berjanji merupakan ciri yang jelas yaitu pasien menyanggupi
akan menjadi lebih baik bila terjadi sesuatu yang menimpanya atau
berjanji lain jika dia dapat sembuh
4. Depresi Selama fase ini pasien sedih/ berkabung mengesampingkan marah
dan pertahanannya serta mulai mengatasi kehilangan secara konstruktif.
Pasien mencoba perilaku baru yang konsisten dengan keterbatasan baru.
Tingkat emosional adalah kesedihan, tidak berdaya, tidak ada harapan,
bersalah, penyesalan yang dalam, kesepian dan waktu untuk menangis
berguna pada saat ini. Perilaku fase ini termasuk mengatakan ketakutan
akan masa depan, bertanya peran baru dalam keluarga intensitas depresi
tergantung pada makna dan beratnya penyakit.
5. Penerimaan dan partisipasi Sesuai dengan berlalunya waktu dan pasien
beradapatasi, kepedihan dari kesabatan yang menyakitkan berkurang dan
bergerak menuju identifikasi sebagai seseorang yang keterbatasan karena
penyakitnya dan sebagai seorang cacat. Pasien mampu bergantung pada
orang lain jika perlu dan tidak membutuhkan dorongan melebihi daya
tahannya atau terlalu memaksakan keterbatasan atau ketidakadekuatan
Proses ingatan jangka panjang yang terjadi pada keadaan stres yang kronis
akan menimbulkan perubahan adaptasi dari jaringan atau sel. Adaptasi dari
jaringan atau sel imun yang memiliki hormon kortisol dapat terbentuk bila
dalam waktu lain menderita stres, dalam teori adaptasi dari Roy dikenal
dengan mekanisme regulator.

4. Tinjauan agama tentang perawatan paliatif

Beberapa pandangan tentang kematian menurut beberapa agama
a. Agama Kristen
Dalam ajaran Kristen ada 2 agama utama
1) Katolik
Dalam agama katolik mati itu hanya suatu perpisahan untuk waktu
sementara. Setelah kematian akan muncul kehidupan yang abadai
dan tuhan. Tuhan itu baik hati dan mengampuni semua dosa dan
kesalahan. Seorang katolik yang baik hati tidak usah kawatir
menghadapai kematian sebab setelah kematian aka nada kehidupan
yang lebih baik. Yang penting untuik seorang katolik adalah bahwa
ia memperoleh kesempatan untuk sakramen orang sakit, yang juga
dinamakan pembalseman orang sakit.
2) Dalam ajaran protestan
Sebagaimana halnya dengan pandagan katolik, kisten juga
memiliki pandangan bahwa - Penyakit dan kematian adalah
swebagai akibat dosa dari adam . seseorang dengan sadar harus
memlilih tuhan dan mengetahui bahwa ia dapat masuk ke kerajaan
allah setelah meninggal. - Penyakit adaalah suatu penguasaan iblis
atas diri kita dan melalui doa diusahakan agar iblis keluar. -
Penyakit adaalah suatu hukuman yang dijalanimanusia karena
kesalahaannya.
3) Agama Islam
Kematian bagi agama islam adalah suatu gangguan keseimbangan
sebagaimana yang dimaksud oleh allah. Sebab dari gangguan ini
dapat dicari baik dalam kekuatan yang menguasai alam semesta
maupun yang berasal dari kuasa-kuasa manusia. Kematian bagi
orang islam berarti suatu pemindahan dari kehidupan karena situasi
menunggu samapi akhir jaman. Dan pada saat itu akan tiba
masanya pengadilan bagi setiap orang. Orang islam juga
mempercayai bahwa di dalam kuburan akan dating dua malaikat
yang akan menyanyakan masalah kepercayaannya.
4) Agama Hindu
Bagi orang orang yang beragama hindu dikatakan bahwa penyakit
adalah akibat dari dewa dewa yang marah atau kuasa kuasa yang
lain. Penyakit harus dihandari dan dilawan dngan cara membawa
 persembahanpersembahan atau melalui pembacaan mantra. Setelah
kematian makan manusia akan kembali muncul ke bumi baik
dalam bentuk manusia atau binatang ( reinkarnasi), sampai rohnya
menjadi sempurna.
Bagi banyak orang katolik dan protestan agama memainkan
peranan yang makin lama makin berkurang dalam kehidupan
mereka. Baginya , seperti orang islam, dan hindu. Jading sangat
perlu agar perawat juga menggeluti aspek aspek rohani dari
kegiatan perawatan yang diberikan. Sebab bagaimanapun seorang
mempunyai pengalaman hidup tertentu. Ia akan tetap
mengharapkan suatu hubungan baik melalui perawatan perawatan
yang diberikan.
5. Tinjauan sosial tentang perawatan paliatif
Sosial budaya merupakan segala hal yang diciptakan oleh manusia dengan
pikiran dan budinya dalam kehidupan bermasyarakat. Menurut Andreas
Eppink, sosial budaya atau kebudayaan adalah segala sesuatu atau tata
nilai yang berlaku dalam sebuah masyarakat yang menjadi ciri khas dari
masyarakat tersebut.
Sedangkan menurut Burnett, kebudayaan adalah keseluruhan berupa
kesenian, moral, adat istiadat, hukum, pengetahuan, kepercayaan, dan
kemampuan olah pikir dalam bentuk lain yang didapat seseorang sebagai
anggota masyarakat dan keseluruhan bersifat kompleks. Dari kedua
pengertian tersebut bisa disimpulkan bahwa social budaya memang
mengacu pada kehidupan bermasyarakat yang menekankan pada aspek
adat istiadat dan kebiasaan masyarakat itu sendiri.

6. Tinjauan budaya tentang perawatan paliatif

Pemenuhan spiritualitas budaya berbeda-beda pada setiap
budaya.Budaya dan spiritualitas menjadi dasar seseorang dalam
melakukansesuatu dan menjalani cobaan atau masalah cobaan atau
 masalah dalamhidup dengan seimbang.Pada umumnya seseorang akan
mengikuti budaya dan spiritualitas yang dianut oleh keluarga. Seseorang
akan belajar tentang nilai moral serta spiritualitas dari hubungan
keluarga.Apapun tradisi dan sistem kepercayaan yang dianut
individu pengalaman spiritualitas merupakan hal yang unik bagi setiap
individu.

TOPIK 2
Dinamika Kelas Pengkajian Fisik Dan Psikologis, Tinjauan Agama Tentang
Perawatan Paliatif, Tinjauan Sosial Dan Budaya Tentang Perawatan Paliatif
1. Sebutkan lima tahap reaksi emosi pada respon psikologis ?
Penyelesaiannya:
Pengingkaran, kemarahan, sikap tawar menawar, depresi, penerimaan dan
partisipasi
2. Apasaja reaksi proses psikologis yang biasa di jumpai?
Penyelesaiannya:
Shock, mengucilkan diri dan perilaku mementingkan orang lain

TOPIK 3

RANGKUMAN
Perawatan paliatif adalah pendekatan yang bertujuan meningkatkan
kualitas hidup pasien (dewasa dan anak-anak) dan keluarga dalam menghadapi
penyakit yang mengancam jiwa, dengan cara meringankan penderitaan rasa sakit
melalui identifikasi dini, pengkajian yang sempurna, dan penatalaksanaan
nyeri serta masalah lainnya baik fisik, psikologis, sosial atau spiritual.
(World Health Organization (WHO) 2016). Dalam perawatan paliatif di bagi
menjadi 2 pengkajian yaitu pengkajian fisik dan pengkajian psikologis.
Perawatan paliatif mencakup 3 tinjauan yaitu tinjauan agama tentang perawatan
paliatif, tinjauan sosial tentang perawatan paliatif dan tinjauan budaya tentang
perawatan paliatif.

TOPIK 4

TEST FORMATIF DAN KUNCI JAWABAN

1. Identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu merupakan pengkajian…
a. Psikologis
b. Fisik
c. Sosial
d. Agama
e. Budaya
2. Dibawah ini yang merupakan respon psikologis pada tahap rekasi,
kecuali…
a. Denial
b. Anger
c. Bargaining
d. Depresi
e. Shock
3. Penyakit adalah akibat dari dewa yang marah atau kuasa yang lain,
merupakan pandangan tentang kematian menurut agama…
a. Katolik
b. Kristen
c. Hindu
d. Buddha
e. Konghucu
4. Kebudayaan adalah keseluruhan berupa kesenian, moral, adat istiadat,
hukum, pengetahuan, kepercayaan, dan kemampuan olah pikir dalam
bentuk lain yang didapat seseorang sebagai anggota masyarakat dan
keseluruhan bersifat kompleks. Merupakan pengertian dari tinjauan…
a. Fisik
b. Budaya
c. Sosial
d. Agama
e. Psikologis
 5. Sedih/ berkabung mengesampingkan marah dan pertahanannya serta mulai
mengatasi kehilangan secara konstruktif. Merupakan tahap respon
psikologis…
a. Pengingkaran
b. Kemarahan
c. Sikap tawar-menawar
d. Depresi
e. Penerimaan

Kunci Jawaban:

1. B
2. E
3. C
4. C
5. B

TOPIK 5

UMPAN BALIK DAN TINDAK LANJUT

 A. Umpan balik

Cocokan jawaban kalian dengan pada tes formatif sebagai bahan belajar mandiri.
Hitunglah jawaban kalian yang benar, kemudian gunakan rumus dibawah ini
untuk mengetahui tingkat penguasaan kalian terhadap materi kegiatan belajar.

Rumus :

Tingkat penguasaan = Jumlah jawaban yang benar × 100

Jumlah soal

Tingkat penguasaan yang kalian capai adalah sebagai berikut

A: 80-100

B+: 75-79

B: 70-74

C+:65-69

C: 60-64

D+:55-59

D:50-54

E: <50

B. Tindak lanjut

Apabila tingkat penguasaan kalian telah mencapai 70% atau lebih, kalian dapat
melanjutkan kegiatan selanjutnya tetapi, apabila tingkat penguasaan kalian masih
dibawah 70% kalian harus mengulangi kegiatan belajar terutama pada bagian
yang belum kalian kuasai.

DAFTAR PUSTAKA
Baxter, S., Beckwith, S. K., Clark, D., Cleary, J., Falzon, D., Glaziou, P., et al.
(2014). Global Atlas of Palliative Care at the End of Life. (S. R. Connor, & M. C.
Bermedo, Penyunt)) Worldwide Palliative Care Aliance.

KEMNKES. (2016). Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2015. Jakarta:Kementrian

Kesehatan Republik Indonesia

Margaret, O., & Sanchia, A. (2016). Palliative Care Nursing: Aguide to Practice
Second Edition. New York: CRC Press.

Meehan T.Spirituality and spiritual care from a careful nursing

perspective.Journal of Clinical Management , 4, 1-11. 2012

WHO. (2016).WHO. Dipetik Juni 20, 2019. dari WHO: http://www.who.int/en/

E. Hamzah, “ Palliative Care in the Community,” (Kertas Kerja, The International

Conference on Health Sciences, Sunway Pyramid Convention Centre,Subang
Jaya, 2005).

C. Puchalski, B. Ferrell & R. Virani, “ Improving the Quality of Spiritual Care asa
Dimension of Palliative Care: The Report of the Consensus Conference,” Journal
of Palliative Medicine, 12(10) (2009), 885.