FAKULTAS ILMU ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NASIONAL
SOAL UJIAN AKHIR SEMESTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Jawaban UAS Askep Wound Care

MATA KULIAH : ASKEP WOUND CARE

Nama : Vina Al Berta

NIM : 224201446012

Fakultas : Ilmu Kesehatan

Jurusan : Keperawatan

Sem./ Thakad : 1-2022/2023

Jawablah Pernyataan dibawah ini dengan BENAR !!

1. Pasien Ny. A. Usia 40 tahun masuk RS. Kanker Dharmais dengan luka Kanker breast
cancer kiri, kondisi pasien saat masuk seperti gambaran tersebut, Buatkan Pengkajian
berdasarkan tools BWAT dan Buatkan implementasi Tindakan luka kanker
(berdasarkan TIME Management) dan prinsip 3 M ?

Gambar 1
2. Pasien Ny W. Masuk RS Kanker Dharmis dengan Diagnosa Medis Maligna kelenjar
tyroid, luka kanker stadium III tidak kunjung sembuh, Dari gambaran diatas buatkan
Pengkajian berdasarkan tools BWAT dan buatkann Implementasi dalam Tindakan
penatalaksanaan luka(berdasarkan TIME Management) ?

Gambar 2

Jawaban :
1. Nama :Ny. A.
Usia : 40 tahun
Diagnosa : Breast cancer kiri
a. Pengkajian berdasarkan tools BWAT

ITEMS PENGKAJIAN SKOR

1. Ukuran luka *0 = sembuh, luka terselesaikan 3
panjang x lebar
1 = < 4 cm
2 = 4 s/d < 16 cm²
3 = 16 s/d < 36 cm²
4 = 36 s/d < 80 cm²
5 = > 80 cm²
2. Kedalaman *0 = sembuh, luka terselesaikan 4
1 = Eritema atau kemerahan
2 = Laserasi lapisan epidermis dan atau dermis
3 = Seluruh lapisan kulit hilang, kerusakan atau nekrosis
subkutan, tidak mencapai fasia, tertutup jaringan
granulasi
4 = Tertutup jaringan nekrosis
5 = Seluruh lapisan kulit hilang dengan destruksi luas,
kerusakan jaringan otot, tulang
3. Tepi luka *0 = sembuh, luka terselesaikan 4
1 = Samar, tidak terlihat dengan jelas
2 = Batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar luka
3 = Jelas, tidak menyatu dengan dasar luka
 4 = Jelas, tidak menyatu dengan dasar luka, tebal
5 = Jelas, fibrotic, parut tebal/hiperkeratonik
4. GOA (lubang *0 = sembuh, luka terselesaikan 3
pada luka yang 1 = Tidak ada gua
ada di bawah 2 = Gua < 2 cm di area manapun
jaringan sehat) 3 = Gua 2 - 4 cm seluas < 50% pinggir luka
4 = Gua 2 - 4 cm seluas > 50% pinggir luka
5 = Gua > 4 cm di area manapun
5. Tipe jaringan 1 = Tidak ada jaringan nekrotik 3
nekrosis 2 = Putih/abu-abu jaringan tidak dapat teramati dan atau
jaringan nekrotik kekuningan yang mudah di lepas
3 = Jaringan nekrotik kekuningan yang melekat tapi mudah
dilepas
4 = Melekat, lembut, eskar hitam
5 = Melekat kuat, keras, eskar hitam
6. Jumlah jaringan 1 = Tidak ada jaringan nekrotik 5
nekrosis 2 = < 25% permukaan luka tertutup jaringan nekrotik
3 = 25% permukaan luka tertutup jaringan nekrotik
4 = > 50% dan < 75% permukaan luka tertutup jaringan
nekrotik
5 = 75% s/d 100% permukaan luka tertutup jaringan
nekrotik
7. Tipe eksudat 1 = Tidak ada eksudat 4
2 = Bloody
3 = Serosangueneous (encer, berair, merah pucat atau pink)
4 = Serosa (encer, berair, jernih)
5 = Purulen (encer atau kental, keruh, kecoklatan/
kekuningan, dengan atau tanpa bau)
8. Jumlah eksudat 1 = Tidak ada, luka kering 4
2 = Moist, luka tampak lembab tapi eksudat tidak teramati
3 = Sedikit : permukaan luka moist, eksudat membasahi <
25% balutan
4 = Moderat : Eksudat terdapat > 25% dan < 75% dari
balutan yang digunakan
5 = Banyak : permukaan luka dipenuhi dengan eksudat dan
eksudat membasahi > 75% balutan yang digunakan
9. Warna kulit 1 = Pink atau warna kulit normal setiap bagian luka 3
sekitar luka 2 = Merah terang jika disentuh
3 = Putih atau abu-abu, pucat atau hipopigmentasi
4 = Merah gelap atau ungu dan atau tidak pucat
5 = Hitam atau hiperpigmentasi
10. Jaringan yang 1 = Tidak ada pembengkakan atau edema 4
edema 2 = Tidak ada pitting edema sepanjang < 4 cm sekitar luka
3 = Tidak ada pitting edema sepanjang = 4 cm sekitar luka
4 = Pitting edema sepanjang < 4 cm disekitar luka
5 = Krepitus dan atau pitting edema sepanjang > 4 cm
disekitar luka
11. Pengerasan 1 = Tidak ada indurasi 3
jaringan tepi 2 = Indurasi < 2 cm sekitar luka
3 = Indurasi 2 - 4 cm seluas < 50% sekitar luka
4 = Indurasi 2 - 4 cm seluas = 50% sekitar luka
5 = Indurasi > 4 cm dimana saja pada luka
12. Jaringan 1 = Kulit utuh atau luka pada sebagian kulit 5
granulasi 2 = Terang, merah seperti daging; 75% s/d 100% luka terisi
granulasi, atau jaringan tumbuh
3 = Terang, merah seperti daging; <75% dan >25% luka
terisi granulasi
4 = Pink, dan atau pucat, merah kehitaman dan atau luka
<25% terisi granulasi
5 = Tidak ada jaringan granulasi
13. Epitelisasi 1 = 100% luka tertutup, permukaan utuh 5
2 = 75% s/d 100% epitelisasi
3 = 50% s/d 75% epitelisasi
4 = 25% s/d 50% epitelisasi
5 = <25% epitelisasi
Total Skor 50
Expected Date of wound healing (N) = (total score x 12): 55
= 50 x 12 : 55
= 10,9
Artinya proses penyembuhan luka diperkirakan akan sembuh dalam 11 minggu

b. Implementasi berdasarkan Principles TIME DAN PRINSIP 3M

- Melakukan monitor karakteristik luka pada pasien atau pengkajian kepada
pasien
- Perawatan Luka dengan 3M dan Principles TIME
a) Mencuci Luka ( I )
- Mencuci luka menggunakan sabun yang phnya sesuai dengan ph kulit
dan untuk air bisa menggunakan air minum yang sudah di rebus atau air
mineral bias juga menggunakan rebusan daun sirih atau daun jambu biji.
Cara mencuci luka dari luar dan dilanjutkan area dalam luka dan sekitarnya.
- Setelah melakukan pencucian luka melakukan pengkajian dan penilain
luka setelah melakukan pencucian luka. Selalu pertahankan kebersihan.

b) Membuang Jaringan Nekrotik atau benda Asing pada luka ( T )

- Pada kasus ini pembuangan nekrotik menggunakan tekhnik Autolisis
Debridement yaitu teknik yang membuat suasana lembab untuk
mengaktifkan enzim di dalam luka atau berasal di dalam tubuh sendiri yang
akan menghancurkan jaringan non vital.
- Untuk luka kanker tidak disarankan untuk tindakan CSWD dikarenakan
luka kanker mudah terjadi pendarahan dan hindari perawatan luka yang
terlalu menekan terhadap luka kanker.
 c) Memilih balutan (M,E)
Untuk pasien dengan kasus diatas menggunakan balutan modern dressing
dengan prinsip yang lembab atau moist.
Pemilihan Topikal Therapy Tepat :
 Primary dressing : Zinc Cream, Calsium alginate, silver
dressing.
Cara pemberian : Melakukan Pemberian zinc cream dicampurkan
dengan Calsium alginate dan silver dressing lalu oleskan ke daerah luka
pasien.

 Secondary dressing : Kassa

Cara pemakaian :Setelah primary dressing di oleskan di area luka
dan sekitar luka, kita bisa memakaikan secondary dressing di atasnya
yaitu kassa yang telah diolesi dengan zinc cream, calcium alginate dan
silver dressing. Oleskan juga primary dressing tersebut di kassa agar
tidak lengket saat di buka balutannya lalu tutup dengan kasaa yang
kering di atasnya.

 Pemilihan Fiksasi : Hypafix

Untuk luka kanker diatas bisa menggunakan hypafix untuk fiksasinya.

Edukasi :
- Menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan atau perawatan yang
akan dilakukan selama proses penyembuhan dan menjelaskan lama perawatan
yang akan dilakukan dan biayanya.

- Melakukan edukasi kepada pasien bila perawatan luka pada pasien cancer
membutuhkan waktu yang lama dikarenakan pengobatan yang dijalani pasien.

- Melakukan edukasi tentang perawatan paliatif yang tujuannya untuk

meningkatkan rasa nyaman, rasa percaya diri dan mempertahankan atau
meningkatkan kualitas hidup.

- Melakukan edukasi tentang fokus perawatan luka pada pasien cancer yaitu
mengontrol, menghilangkan gejala yang timbul akibat luka cancer.

- Melakukan edukasi untuk meminum vitamin dan obat obatan untuk

meningkatkan albumin dan trombosit setelah masa poliferasi jaringan agar
massa kanker tidak bertambah.

- Melakukan edukasi kepada pasien untuk melindungi jaringan epitel agar tidak
terjadi luka.
2. a. Pengkajian berdasarkan tools BWAT
Nama : Ny W.
Umur : X
Jenis Kelamin : P
Diagnosa : Maligna kelenjar tyroid stadium III

ITEMS PENGKAJIAN SKOR

Ukuran luka *0 = sembuh, luka terselesaikan 2
panjang x lebar
1 = < 4 cm
2 = 4 s/d < 16 cm²
3 = 16 s/d < 36 cm²
4 = 36 s/d < 80 cm²
5 = > 80 cm²
Kedalaman *0 = sembuh, luka terselesaikan 2
1 = Eritema atau kemerahan
2 = Laserasi lapisan epidermis dan atau dermis
3 = Seluruh lapisan kulit hilang, kerusakan atau nekrosis
subkutan, tidak mencapai fasia, tertutup jaringan
granulasi
4 = Tertutup jaringan nekrosis
5 = Seluruh lapisan kulit hilang dengan destruksi luas,
kerusakan jaringan otot, tulang
Tepi luka *0 = sembuh, luka terselesaikan 2
1 = Samar, tidak terlihat dengan jelas
2 = Batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar luka
3 = Jelas, tidak menyatu dengan dasar luka
4 = Jelas, tidak menyatu dengan dasar luka, tebal
5 = Jelas, fibrotic, parut tebal/hiperkeratonik
GOA (lubang pada *0 = sembuh, luka terselesaikan 1
luka yang ada di 1 = Tidak ada gua
bawah jaringan sehat) 2 = Gua < 2 cm di area manapun
3 = Gua 2 - 4 cm seluas < 50% pinggir luka
4 = Gua 2 - 4 cm seluas > 50% pinggir luka
5 = Gua > 4 cm di area manapun
Tipe jaringan 1 = Tidak ada jaringan nekrotik 1
nekrosis 2 = Putih/abu-abu jaringan tidak dapat teramati dan atau
jaringan nekrotik kekuningan yang mudah di lepas
3 = Jaringan nekrotik kekuningan yang melekat tapi mudah
dilepas
4 = Melekat, lembut, eskar hitam
5 = Melekat kuat, keras, eskar hitam
Jumlah jaringan 1 = Tidak ada jaringan nekrotik 1
nekrosis 2 = < 25% permukaan luka tertutup jaringan nekrotik
3 = 25% permukaan luka tertutup jaringan nekrotik
4 = > 50% dan < 75% permukaan luka tertutup jaringan
 nekrotik
5 = 75% s/d 100% permukaan luka tertutup jaringan
nekrotik
Tipe eksudat 1 = Tidak ada eksudat 2
2 = Bloody
3 = Serosangueneous (encer, berair, merah pucat atau pink)
4 = Serosa (encer, berair, jernih)
5 = Purulen (encer atau kental, keruh, kecoklatan/
kekuningan, dengan atau tanpa bau)
Jumlah eksudat 1 = Tidak ada, luka kering 2
2 = Moist, luka tampak lembab tapi eksudat tidak teramati
3 = Sedikit : permukaan luka moist, eksudat membasahi <
25% balutan
4 = Moderat : Eksudat terdapat > 25% dan < 75% dari
balutan yang digunakan
5 = Banyak : permukaan luka dipenuhi dengan eksudat dan
eksudat membasahi > 75% balutan yang digunakan
Warna kulit sekitar 1 = Pink atau warna kulit normal setiap bagian luka 2
luka 2 = Merah terang jika disentuh
3 = Putih atau abu-abu, pucat atau hipopigmentasi
4 = Merah gelap atau ungu dan atau tidak pucat
5 = Hitam atau hiperpigmentasi
Jaringan yang edema 1 = Tidak ada pembengkakan atau edema 2
2 = Tidak ada pitting edema sepanjang < 4 cm sekitar luka
3 = Tidak ada pitting edema sepanjang = 4 cm sekitar luka
4 = Pitting edema sepanjang < 4 cm disekitar luka
5 = Krepitus dan atau pitting edema sepanjang > 4 cm
disekitar luka
Pengerasan jaringan 1 = Tidak ada indurasi 1
tepi 2 = Indurasi < 2 cm sekitar luka
3 = Indurasi 2 - 4 cm seluas < 50% sekitar luka
4 = Indurasi 2 - 4 cm seluas = 50% sekitar luka
5 = Indurasi > 4 cm dimana saja pada luka
Jaringan granulasi 1 = Kulit utuh atau luka pada sebagian kulit 2
2 = Terang, merah seperti daging; 75% s/d 100% luka terisi
granulasi, atau jaringan tumbuh
3 = Terang, merah seperti daging; <75% dan >25% luka
terisi granulasi
4 = Pink, dan atau pucat, merah kehitaman dan atau luka
<25% terisi granulasi
5 = Tidak ada jaringan granulasi
Epitelisasi 1 = 100% luka tertutup, permukaan utuh 2
2 = 75% s/d 100% epitelisasi
3 = 50% s/d 75% epitelisasi
4 = 25% s/d 50% epitelisasi
5 = <25% epitelisasi
Total Skor 22
Expected Date of wound healing (N) = (total score x 12): 55
= 22 x 12 : 55
= 4,8
Artinya proses penyembuhan luka diperkirakan akan sembuh dalam 5 minggu

b. Implementasi berdasarkan Principles TIME

a) T : Tissue management : membuang jaringan mati

- Melakukan teknik Autolisis debridement, teknik debridement yang
satu ini membuat suasana lembab untuk mengaktifkan enzim di dalam
luka atau yang berasal dari dalam tubuh sendiri yang akan
menghancurkan jaringan non vital.

b) I : Inflammation and infection control

- Melakukan pencucian luka untuk mengontrol mikroorganisme dengan
cara mencuci luka dengan adekuat
- Saat pencucian luka amati apakah ada biofilm di area luka. Jika ada
harus di buang karena biofilm menghambat proses penyembuhan luka.
- Setelah pencucian luka jika masih terdapat bau di sekitar luka
menandakan terjadinya infeksi atau terdapat goa pada luka
- Pertemuan kedua setelah dilakukannya autolisis dan goa terlihat akan
dilakukan pengukuran kedalaman goa.
- Melakukan pengkajian setelah dilakukannya pencucian luka

c) M : Moisture balance
Melakukan Pemilihan balutan :
- Balutan primer : untuk kasus ini kita akan menggunakan zinc
cream, calcium alginate dan hydrogel
Cara Penggunaan : Campurkan ketiga bahan tersebut dan oleskan
langsung ke semua bagian luka, selalu ingat untuk menjaga kebersihan.

- Balutan sekunder : balutan yang kita pilih adalah kassa

Cara Penggunaan :
 Kassa kering dioleskan dengan balutan primer agar terciptanya
suasanya lembab.
  Setelah dioleskan tutup luka dengan kassa tersebut dan ulangi
dengan kassa kering diatasnya.

- Fiksai : Hypafix
Cara penggunaan : fiksasi dengan hypafix diatas kassa, pastikan
tertutup semua. Agar mempertahankan suasana lembab atau moist

d) E : Epithelial advancement/edge
Edukasi :
- Melakukan edukasi kepada jika sudah sembuh pasien untuk
melindungi jaringan epitel agar tidak terjadi luka kembali
- Melakukan edukasi kepada pasien bila perawatan luka pada pasien
cancer membutuhkan waktu yang lama dikarenakan pengobatan yang
dijalani pasien.
- Melakukan edukasi tentang perawatan paliatif yang tujuannya untuk
meningkatkan rasa nyaman, rasa percaya diri dan mempertahankan
atau meningkatkan kualitas hidup.

- Melakukan edukasi tentang fokus perawatan luka pada pasien cancer

yaitu mengontrol, menghilangkan gejala yang timbul akibat luka
cancer

Selamat Mengerjakan dengan Baik dan

Tepat!!!

Telah Diperiksa Tim Prodi Dosen Pengampu/Koordinator

(...................................................................... ( Ns. Naziyah S.Kep.,M.Kep)

)