BATES JENSEN WOUND ASSESSMENT TOOLS

Nama Inisial :
ITEMS PENGKAJIAN TGL TGL TGL TGL
……. ….. …… …..
Ukuran Luka 1. P x L < 4 cm
2. P x L < 16 cm
3. P x L < 36 cm
4. P x L < 80 cm
5. P x L > 80 cm
Kedalaman 1. Stage 1 (tidak ada eritema pada
kulit yang utuh)
2. Stage 2 (hilangnya lapisan
dermis dan epidermis)
3. Stage 3 (hilangnya seluruh
bagian kulit terjadi kerusakan
atau nekrosis pada subkutan,
dapat menembus kedalaman
tapi tidak melampaui fasia, dan
atau campuran sebagian dan
seluruh kulit hilang dan atau
lapisan jaringan tidak dapat
dibedakan dengan jaringan
granulasi)
4. Stage 4 (Dikaburkan/ ditutupi
dengan nekrosis)
5. Necrosis wound (kehilangan
seluruh kulit dengan kerusakan
yang luas, jaringan nekrosis
atau otot yang rusak, tulang
atau struktur penyongkong)
Tepi Luka 1. Samar, tidak jelas terlihat
2. Batas tepi terlihat, menyatu
dengan dasar luka
3. Jelas, tidak menyatu dengan
dasar luka
4. Jelas, tidak menyatu dengan
dasar luka, tebal
5. Jelas, fibrotik, parut tebal,
hiperkeratonik
Goa (Lubang 1. Tidak ada
pada luka 2. Goa < 2 cm di area manapun
yang ada di 3. Goa 2-4 cm < 50% pinggir luka
bawah 4. Goa 2-4 cm > 50% pinggir luka
jaringan 5. Goa > 4 cm di area manapun
sehat)
Tepi Jaringan 1. Tidak ada
Nekrosis 2. Putih atau abu-abu jaringan
mati dan atau slough yang tidak
lengket (mudah dihilangkan)
 3. Slough mudah dihilangkan
4. Lengket, lembut dan ada
jaringan parut palsu bewarna
hitam (black eschar)
5. Lengket berbatas tegas, keras
dan ada black eschar
Jumlah 1. Tidak tampak
Jaringan 2. < 25% dari dasar luka
Nekrosis 3. 25% hingga 50% dari dasar
luka
4. > 50% hingga 75% dari dasar
luka
5. 75% hingga 100% dari dasar
luka
Tipe Eksudat 1. Tidak ada
2. Bloody (berdarah)
3. Serosanguineou (berdarah
dengan plasma darah, merah
pink/ pucat, encer, berair)
4. Serous (bening, encer, berair)
5. Perulent (pus atau nanah, encer
atau berair, kental, kecoklatan/
kuning, dengan atau tanpa bau)
Jumlah 1. Tidak ada, kulit kering
Eksudat 2. Sedikit, moist tetapi eksudat
tidak tampak pada luka
3. Kurang, luka basah, drainase
balutan 25%
4. Sedang, luka basah, drainase
Sebagian atau seluruh luka,
drainase pada balutan > 25%
5. Banyak, luka basah oleh cairan,
balutan >75%
Warna Kulit 1. Pink atau normal
Sekitar Luka 2. Merah terang jika ditekan
3. Putih atau pucat atau
hipopigmentasi
4. Merah gelap atau abu-abu,
tidak memucat
Hitam atau hiperpigmentasi
Jaringan yang 1. No swelling atau edema (tidak
edema ada edema)
2. No pitting edema kurang dari <
4 mm disekitar luka
3. Non pitting edema > 4 mm
disekitar luka
4. Pitting edema kurang dari < 4
mm disekitar luka
5. Krepitasi atau pitting edema > 4
mm
Pengerasan 1. Tidak ada
Jaringan Tepi 2. Pengerasan < 2 cm di
disebagian kecil sekitar luka
3. Pengerasan 2-4 cm menyebar <
50% di tepi luka
4. Pengerasan 2-4 cm menyebar ≥
50% di tepi luka
Pengerasan > 4 cm diseluruh
tepi luka
Jaringan 1. Kulit utuh atau stage 1
Granulasi 2. Merah terang, 75%-100%
jaringan granulasi
3. Merah terang >25% jaringan
granulasi
4. Pink, dan atau merah
kehitaman, granulasi ≤ 25%
5. Tidak ada jaringan granulasi
Epitelisasi 1. 100% epitelisasi (luka tertutup,
permukaan utuh)
2. 75%- 100 % epitelisasi (luka
tertutup dan/ atau jaringan
epitel meluas > 0,5 cm ke dasar
luka)
3. 50% - 75% epitelisasi (luka
tertutup dan/ atau jaringan
epitel meluas < 0,5 cm ke dasar
luka)
4. 25% -50% epitelisasi
5. < 25% epitelisasi
SKOR TOTAL

PARAF DAN NAMA PETUGAS

Sumber : Iswari, 2019

Keterangan :
Tissue Health : skor 1 sampai dengan 13
Wound Regeneration : skor 13 sampai dengan 60
Wound Degeneration : skor 61 sampai dengan 65