PENGKAJIAN LUKA

BateS JanSen ASSeSSment TOOl

Identitas Responden :…………………………………..

No Rekam Medik :………………………………….

SKO TGL:
No KOMPONEN PENGKAJIAN
R
SKOR
1 UKURAN LUKA 1 Panjang x Lebar ≤ 4cm 2
2 Panjang x Lebar 4 -16 cm 2
3 Panjang x Lebar 16,1 - ≤ 36cm 2
4 Panjang x Lebar 36,1 - ≤ 80 cm 2
5 Panjang x Lebar > 80 cm 2
2 KEDALAMAN 1 Non blanchable erytema pada kulit
LUKA yang utuh
2 Kehilangan ketebalan kulit sebagian
(partial thicknes) meliputi epidermis
dan atau dermis

3 K e h il an g a n
ke s e l u r u a n (fkueltlebathlaicnknelassp)isamn
k u li t
el ip u t i
 kerusakan atau nekrosis pada jaringan
subkutan
4 Tidak tampak jelas akibat nekrosis
5 Kehilangan ketebalan lapisan kulit
keseluruhan (full thickness) dengan
kerusakan yang luas , jaringan pada
otot dan tulang
3 TEPI LUKA 1 Tidak terlihat jelas, menyebar
2 Jelas, garis luar terlihat jelas, menyatu
dengan dasar luka
3 Jelas, tidak menyatu dengan dasar luka
4 Jelas, tidak menyatu dengan dasar luka,
tebal
5 Jelas, fibrotic, jaringan skar, atau
hiperkirototik
4 UNDIRMINING 1 Tidak ada
2 Undermining 2 cm diarea manapun
3 Undermining 2- 4cm, <50% dari tepi
luka
4 Undermining 2 cm, >50% dari tepi
luka
5 Undermining > 4cm atau tunneling
diarea manapun
5 TIPE JARINGAN 1 Tidak tampak
NECROTIK 2 Putih/jaringan abu –abu non aktif dan
atau slough kuning yang tidak merekat
3 Slough kuning yang merekat
 4 Jaringan eschar, lembut, melekat
5 Jaringan nekrotik, keras, merekat kuat
6 JUMLAH 1 Tidak tampak
JARINGAN 2 Menutupi luka <25%
NECROTIK 3 Menututupi 25%-50%
4 Menutupi luka 50%-<75%
5 Menutupi luka >75-100%
7 TIPE EKSUDAT 1 Tidak ada eksudat
2 darah
3 Serosanguineus; tipis, merah
pucat/pink
4 Serous; tipis, jernih
5 Purulent; tipis atau tebal, keruh,
kecoklatan/kuning dengan atau tanpa
bau
8 JUMLAH 1 Tidak ada eksudat/kering
EKSUDAT 2 Cukup lembab
3 Sedikit
4 Sedang
5 Banyak
9 WARNA 1 Merah muda normal
KULIT 2 Merah terang atau pucat saat ditekan
SEKITAR LUKA 3 Putih pucat atau abu-abu atau
hipopikmentasi
4 Merah gelap atau keunguan, tidak
pucat saat ditekan
5 Hitam atau hiperpigmentasi
1 Tidak ada bengkak atau oedem
10 JARINGAN 2 Non pitting oedema <4cm disekitar
EDEMA luka
PERIFER 3 Non pitting oedema >4cm disekitar
luka
4 pitting oedema<4cm disekitar luka
5 Krepitasi atau pitting oedem >4 cm
disekitar luka
1 Tidak ada indurasi
11 INDURASI 2 Indurasi <2 cm disekitar luka
JARINGAN 3 Indurasi 2-4cm, <50% dari luas
PERIFER disekitar luka
4 Indurasi 2-4cm, >50% dari luas
disekitar luka
5 Indurasi >4 cm disekitar luka
1 Kulit utuh
12 JARINGAN 2 Daging merah terang; 75%-100%
GRANULASI 3 Daging merah terang; <75%->25%

4 M e e r a h p p uc a t< <
5 Ti d d a k t a am p a k k
m e r a h ge l a p < 2 0 %
j ar i n g an g r a n u la s i
13 JARINGAN 1 100% epitelisasi, permukaan utuh
EPITELISASI 2 75%-<100% epitelisasi, atau bertambah
>0,5 cm dari tepi luka
3 50%-<75% epitelisasi, atau bertambah
<0,5 cm dari tepi luka
4 25%-<50% epitelisasi
5 <25 epitelisasi
TOTAL SKOR

1 5 10 13 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Tissue Health Wound Regeneration Wound Degeneration

(Beri tanda X dan tanggal pada status kondisi luka)

ttd perawat luka

……………………………….