UJIAN LABORATORIUM KEPERAWATAN LUKA

LEMBAR OBSERVASI LUKA

FORMAT BATES-JENSEN WOUND ASSESMENT TOOL (BWAT)

Nama Klien :
Umur :
Jenis Kelamin :
No RM :

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

No Items Pengkajian
& & & & &
skor skor skor skor skor
1 Ukuran 1. Panjang x lebar < 4cm
Luka 2. Panjang x lebar 4 –
16cm
3. Panjang x lebar 16,1 –
36cm
4. Panjang x lebar 36,1 –
80cm
5. Panjang x lebar >80cm
2 Kedalaman 1. Eritema
Luka atau
kemerahan
2. Laserasi lapisan
epidermis dan atau
dermis
3. Seluruh lapisan kulit
hilang, kerusakan atau
nekrosis subkutan,
tidak mencapai fasia,
tertutup jaringan
granulasi
4. Tertutup
jaringan nekrosis
5. Seluruh lapisan kulit
hilang dengan
destruksi luas,
kerusakan jaringan
otot, tulang
3 Batas 1. Samar, tidak
Luka jelas batasnya
2. Batas luka
terlihat, dasar luka
terlihat
 3. Batas luka jelas
dan tegas, tidak
terlihat dasar luka
4. Batas tegas, tidak
terlihat dasar luka,
tebal
5. Batas tegas,
fibrotic,
hiperkeratosis
4 Undermining 1. Tidak ada
(goa) 2. < 2cm disetiap area
3. 2 – 4 cm pada <50%
area luka
4. 2 – 4 cm pada > 50%
area luka
5. > 4cm atau terdapat
goa pada semua
area luka
5 Tipe 1. Tidak ada
jaringan 2. Putih / abu – abu,
nekrotik tidak ada slough
3. Ada sedikit
slough kekuningan
4. Teraba lembut,
black eschar
5. Teraba keras,
black eschar
6 Jumlah 1. Tidak ada
jaringan 2. <25% permukaan
nekrotik luka tertutup jaringan
nekrotik
3. 25% - 50%
permukaan luka
tertutup jaringan
nekrotik
4. >50% - 75%
permukaan luka
tertutup
jaringan
nekrotik
5. 75% - 100%
permukaan luka
tertutup
jaringan
nekrotik
7 Tipe eksudat 1. Tidak ada
2. Darah
3. Serosanguineous
(berair, merah
pucat atau pink)
 4. Serosa (encer,
berair, jernih)
5. Purulent (encer atau
kental, kekuningan,
dengan atau tanpa
bau
8 Jumlah 1. Tidak ada, luka kering
eksudat 2. Luka lembab tanpa
eksudat
3. Sedikit (perrmukaan
luka lembab, eksudat
membasahi <25%
balutan)
4. Sedang (eksudat
terdapat >25% dan <75
dari balutan yang
digunakan)
5. Banyak (permukaan
luka dipenuhi dengan
eksudat dan eksudat
membasahi >75%
balutan yang
digunakan)
9 Warna kulit 1. Pink atau normal
sekitar luka 2. Merah terang dan
atau pucat saat
ditekan
3. Putih atau abu – abu,
pucat, hipopigmentasi
4. Merah gelap atau ungu
5. Hitam atau
hiperpigmentasi
10 Edema 1. Tidak ada
jaringan pembengkakan
perifer atau edema
2. Non pitting
edema sepanjang
<4cm disekitar
luka
3. Non pitting
edema sepanjang
>4cm disekitar
luka
4. Pitting edema
sepanjang
<4cm disekitar
luka
5. Kreptus dan
atau pitting
edema
sepanjang >4cm
disekitar luka
11 Indurasi 1. Tidak ada indurasi
2. Indurasi <2cm
sekitar luka
3. Indurasi 2 – 4cm seluas
<50% sekitar luka
4. Indurasi 2 – 4cm seluas
>50% sekitar luka
5. Indurasi >4cm
disemua area luka
12 Jaringan 1. Kulit utuh atau luka
granulasi pada sebagian kulit
2. Terang, merah seperti
daging :
pertumbuhan
jaringan 75% - 100%
3. Terang, merah seperti
daging :
pertumbuhan
jaringan <75% dan
>25%
4. Pink, merah pucat,
pertumbuhan
jaringan
<25%
5. Tidak ada
jaringan granulasi
13 Epitelisasi 1. 100% luka tertutup,
permukaan utuh
2. 75% - <100% luka
tertutup jaringan epitel
3. 50% - <75% luka
tertutup jaringan epitel
4. 25% - <50% luka
tertutup jaringan epitel
5. <25% luka tertutup
jaringan epitel
TOTAL SKOR
 UJIAN LABORATORIUM KEPERAWATAN LUKA

Nama : Ipunk Indratirta

Nim : 212113013
Dosen penguji : Dr. Nur Meity SA. S.Kep,Ns,M.Kep

JENIS JENIS BALUTAN LUKA

1. Balutan Primer
Balutan primer adalah balutan yang menutupi dasar luka atau menyentuh langsung
dasar luka.
Contoh balutan primer:
 Calcium Alginate (untuk eksudat sedang – banyak)

 Hydroselulusa (untuk eksudat banyak , >Ca Alginate)

 Hydrogel/ Hydroaktif gel (untuk luka nekrotik)

 Hydrofobik (untuk luka kotor,terinfeksi,terkontaminasi)

 Hydrocoloid

 Foam (untuk luka dengan eksudat sedang)

 Metcovazin salep ( membantu mempercepat penyembuhan luka)

2. Balutan Sekunder
Balutan sekunder adalah balutan yang menutupi balutan primer atau yang
mempertahankan posisi balutan pada tempatnya.
Contoh balutan sekunder:
 Transparant film

 Polyurethane film

 Bandage (Hypafix)

 Pad atau Kassa

3. Balutan tersier
 Balutan tersier adalah balutan yang menutupi balutan sekunder yang berfungsi untuk
menahan lapisan perban lain agar tidak lepas atau bergerak serta mendambah nilai
estetik dalam balutan luka serta proteksi dari benturan benturan.
Contoh balutan tersier :
 Stoking luka

 Perban

 Arm slim

 Shower cover

4. (Type Of A5 Wound Dressing)

 A1 sebagai autolisis debridemen,
Contoh : Hydrogel, Hydrogel Aktif, Hydrokoloid gel , metovazin salep
 A2 balutan Antimikrobial,
 Contoh: balutan perak , balutan yodium, balutan madu,
 A3 balutan absorbsi eksudat dan bau,
Contoh : foam , Ca alginate, Hydroselulosa.
 A4 balutan yang mempercepat granulasi dan epitelisasi,
Contoh : Hydrokoloid film
 A5 balutan yang melindungi atau menghindari luka dari trauma.
Contoh : stoking luka, arm slim , shower cover