LAPORAN PENDAHULUAN

Asuhan Keperawatan Pada Lansia dengan Gangguan Sistem Neurologi

STROKE di Panti Werda Daerah Tanjungpinang
Tahun 2023

Nama Mahasiswa : Salu

NIM : 21211302
Pembimbing Akademik : Linda Widiastusti S.Kep ., Ns.,M.Kep.

PRAKLINIK KEPERAWATAN GERONTIK

PRODI D-3 KEPERAWATAN STIKES HANG TUAH
TANJUNGPINANG
2023
I. Konsep Dasar Medis Stroke

A. Definisi
Menurut WHO (World Health Organization), stroke didefinisikan suatu gangguan
fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinik baik fokal
maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian,
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak.
Stroke adalah suatu penyakit defisit neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan
pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak dan menimbulkan gejala dan tanda
yangsesuai dengan daerah otak yang terganggu. Kejadian serangan penyakit ini bervariasi
antar tempat, waktu dan keadaan penduduk. (Chris W. Green dan Hertin Setyowati 2015)
Chandra B. mengatakan stroke adalah gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan
oleh karena gangguan peredaran darah otak, dimana secara mendadak (dalam beberapa
detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan
daerah fokal daerah otak yang terganggu.

B. Anatomi Fisiologi

a) Otak
Otak merupakan pusat kendali fungsi tubuh yang rumit dengan sekitar 100 millar sel
saraf , walaupun berat total otak hanya sekitar 2,5% dari berat tubuh, 70 % oksigen dan
nutrisi yang diperlukan tubuh ternyata digunakan oleh otak. Berbeda dengan otak dan
jaringan lainya. Otak tidak mampu menyimpan nutrisi agar bisa berfungsi, otak tergantung
dari pasokan aliran darah, yang secara kontinyu membawa oksigen dan nutrisi. Pada
dasarnya otak terdiri dari tiga bagian besar dengan fungsi tertentu yaitu:
a. Otak besar, Otak besar yaitu bagian utama otak yang berkaitan dengan fungsi
intelektual yang lebih tinggi, yaitu fungsi bicara, integritas informasi sensori ( rasa )
dan kontrol gerakan yang halus. Pada otak besar ditemukan beberapa lobus yaitu,
lobus frontalis, lobus parientalis, lobus temporalis, dan lobus oksipitalis.
b. Otak kecil, Terletak dibawah otak besar berfungsi untuk koordinasi gerakan dan
keseimbangan.

2
 c. Batang otak, Berhubungan dengan tulang belakang, mengendalikan berbagai fungsi
tubuh termasuk koordinasi gerakan mata, menjaga keseimbangan, serta mengatur
pernafasan dan tekanan darah. Batang otak terdiri dari, otak tengah, pons dan medula
oblongata.

b) Saraf kepala dibagi dua belas yaitu:

1. Nervus olvaktorius, saraf pembau yang keluar dari otak dibawa oleh dahi,
membawa rangsangan aroma (bau-bauan) dari rongga hidung ke otak.
2. Nervus optikus, Mensarafi bola mata, membawa rangsangan penglihatan ke otak
3. Nervus okulomotoris, bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital (otot pengerak
bola mata), menghantarkan serabut-serabut saraf para simpati untuk melayani otot
siliaris dan otot iris.
4. Nervus troklearis, bersifat motoris, mensarafi otot- otot orbital. Saraf pemutar mata
yang pusatnya terletak dibelakang pusat saraf penggerak mata.
5. Nervus trigeminus, bersifat majemuk (sensoris motoris) saraf ini mempunyai tiga
buah cabang, fungsinya sebagai saraf kembar tiga, saraf ini merupakan saraf otak
besar. Sarafnya yaitu:
a. Nervus oltamikus: sifatnya sensorik, mensarafi kulit kepala bagian depan
kelopak mata atas, selaput lendir kelopak mata dan bola mata.
b. Nervus maksilaris: sifatnya sensoris, mensarafi gigi atas, bibir atas, palatum,
batang hidung, ronga hidung dan sinus maksilaris.
c. Nervus mandibula: sifatnya majemuk (sensori dan motoris) mensarafi otot-otot
pengunyah. Serabut-serabut sensorisnya mensarafi gigi bawah, kulit daerah
3
 temporal dan dagu.
6. Nervus abdusen, sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital.Fungsinya
sebagai saraf penggoyang sisi mata.
7. Nervus fasialis, sifatnya majemuk (sensori dan motorik) serabut- serabut
motorisnya mensarafi otot-otot lidah dan selaput lendir ronga mulut. Di dalam saraf
ini terdapat serabut-serabut saraf otonom (parasimpatis) untuk wajah dan kulit
kepala fungsinya sebagai mimik wajah untuk menghantarkan rasa pengecap.
8. Nervus Vestibulokoklearis, sifatnya sensori, mensarafi alat pendengar, membawa
rangsangan dari pendengaran dan dari telinga ke otak. Fungsinya sebagai saraf
pendengar.
9. Nervus glosofaringeus, sifatnya majemuk (sensori dan motoris) mensarafi faring,
tonsil dan lidah, saraf ini dapat membawa rangsangan cita rasa ke otak.
10. Nervus vagus, sifatnya majemuk (sensoris dan motoris) mengandung saraf-saraf
motorik, sensorik dan para simpatis faring, laring, paru- paru, esofagus, gaster
intestinum minor, kelenjar-kelenjar pencernaan dalam abdomen. fungsinya sebagai
saraf perasa.
11. Nervus asesorius, saraf ini mensarafi muskulus sternokleidomastoid dan muskulus
trapezium, fungsinya sebagai saraf tambahan.
12. Nervus hipoglosus, saraf ini mensarafi otot-otot lidah, fungsinya sebagai saraf
lidah. Saraf ini terdapat di dalam sumsum penyambung.

C. Etiologi
Terhambatnya aliran darah ke otak beberapa detik saja dapat menyebabkan seseorang
pingsan. Apalagi penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah di otak, bisa menyebabkan
sel – sel saraf di otak menjadi rusak dan mengakibatkan kelumpuhan. Berbagai factor
yang bisa menyebabkan serangan stroke, seperti factor keturunan, gaya hidup, dam
komplikasi penyakit . Orang – orang yang memiliki satu atau lebih factor risiko di bawah
ini digolongkan ke dalam stroke prone person, yaitu orang yang memiliki kemungkinan
lebih besar mengalami serangan stroke dari pada orang normal suatu saat selama
perjalanan hidupnya apabila tidak dikendalikan. Terdapat macam faktor yang
menyebabkan seseorang mengalami serangan stroke (Agromedia, 2017) yaitu :

4
 a. Keturunan
Para ahli meyakini terdapat hubungan antara risiko stroke dengan factor keturunan,
walaupun secara tidak langsung. Pasien yang memiliki anggota keluarga dengan
riwayat stroke perlu mewaspadai factor-faktor yang dapat menyebabkan stroke,
seperti hipertensi dan hiperkolesterol.
a. Jenis Kelamin
Menurut studi kasus yang sering ditemukan, laki – laki lebih berisiko terkena stroke
tiga kali lipat dibandingkan dengan wanita. Laki – laki cenderung terkena stroke
iskemik, sedangkan wanita cenderung terkena hemoragik.
b. Umur
Mayoritas stroke menyerang orang berusia diatas 50 tahun. Namun, dengan pola
makan dan jenis makanan yang ada sekarang ini, tidak menutup kemungkinan stroke
bisa menyerang mereka yang berusia muda.
c. Pola Hidup
D. Klasifikasi Penyakit Stroke
Berdasarkan penyebabnya stroke dibagi menjadi dua jenis, yaitu stroke iskemik dan
stroke hemorragik. Berikut penjelasan kedua jenis stroke tersebut (Agromedia, 2017) :
a. Stroke Iskemik
Stroke iskemik terjadi pada sel – sel otak yang mengalami kekurangan oksigen dan
nutrisi yang disebabkan penyempitan atau penyumbatan pada pembuluh darah
(ateriosklerosis). Arteriosklerosis terjadi akibat timbunan lemak pada arteri yang
menyebabkan luka pada dinding arteri. Luka ini menimbulkan gumpalan darah
(thrombus) yang mempersempit arteri. Gumpalan ini dapat juga terbawa aliran darah
dan menyangkut di pembuluh darah yang lebih kecil dan menyebabkan penyumbatan.
Hampir sebagaian besar pasien atau sebesar 83% pasien stroke mengalami stroke
iskemik. Stroke iskemik menyebabkan aliran darah ke sebagaian atau keseluruhan
otak menjadi terhenti.Berikut jenis – jenis stroke iskemik berdasarkan mekanisme
penyebabnya.
1) Stroke trombotik merupakan jenis stroke yang disebabkan terbentuknya
thrombus yang membuat penggumpalan.
2) Stroke embolik merupakan jenis stroke yang disebabkan tertutupnya pembuluh
5
arteri oleh bekuan darah.

6
 3) Hipoperfusion sistemik merupakan jenis stroke yang disebabkan berkurangnya
aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.
b. Stroke Hemorragik
Stroke hemorragik adalah stroke perdarahan yang terjadi akibat pecahnya pembuluh
darah di otak. Darah yang keluar dari pembuluh darah yang pecah mengenai dan
merusak sel – sel otak di sekitarnya. Selain itu, sel otak juga mengalami kematian
karena aliran darah yang membawa oksigen dan nutrisi terhenti. Stroke jenis ini
terjadi sekitar 20% dari seluruh pasien stroke. Namun, 80% dari orang yang terkena
stroke hemorragik mengalami kematian dan hampir 70% kasus stroke hemorragik
terjadi pada penderita hipertensi.
Menurut letaknya, stroke hemorragik dibagi menjadi dua jenis, sebagai berikut :
1) Hemorragik intraserebral, yakni perdarahan terjadi di dalam jaringan otak.
2) Hemorragik subaraknoid, yakni perdarahan terjadi di ruang subaraknoid (ruang
sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).
E. Manifestasi Klinis
Menurut (Nurarif Huda, 2016), manifestasi klinis stroke sebagai berikut:
a. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separuh badan
b. Tiba-tiba hilang rasa peka
c. Bicara pelo
d. Gangguan bicara dan bahasa
e. Gangguan penglihatan
f. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai
g. Gangguan daya ingat
h. Nyeri kepala hebat
i. Vertigo
j. Kesadaran menurun
k. Proses kencing terganggu
l. Gangguan fungsi otak

7
F. Patofisiologi
Stroke disebabkan oleh trombosis akibat plak aterosklerosis yang memberi
vaskularisasi pada otak atau oleh emboli dari pembuluh darah diluar otak yang tersangkut
di arteri otak. Saat terbentuknya plak fibrosis (ateroma) dilokasi yang terbatas seperti di
tempat percabangan arteri. Trombosit selanjutnya melekat pada permukaan plak bersama
dengan fibrin, perlekatan trombosit secara perlahan akan memperbesar ukuran plak
sehingga terbentuk thrombus. Trombus dan emboli di dalam pembuluh darah akan
terlepas dan terbawa hingga terperangkap dalam pembuluh darah distal, lalu
menyebabkan pengurangan aliran darah yang menuju ke otak sehingga sel otak akan
mengalami kekurangan nutrisi dan juga oksigen, sel otak yang mengalami kekurangan
oksigen dan glukosa akan menyebabkan asidosis atau tingginya kadar asam di dalam
tubuh lalu asidosis akan mengakibatkan natrium klorida, dan air masuk ke dalam sel otak
dan kalium meninggalkan sel otak sehingga terjadi edema setempat. Kemudian kalium
akan masuk dan memicu serangkaian radikal bebas sehingga terjadi perusakan membran
sel lalu mengkerut dan tubuh mengalami defisit neurologis lalu mati (Esther, 2020).
Infark iskhemik serebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan
arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis
dengan cara:
a) Menyempitnya lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi atau jantung
tidak dapat memompa darah secara memadai keseluruh tubuh.
b) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm.
c) Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
d) Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih
tipis sehingga dapat dengan mudah robek.
Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:
a. Keadaan pembuluh darah.
b. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke
otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.
c. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu
kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak
tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.
8
d. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnya
embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak. Suplai darah ke otak dapat berubah
pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh
karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan jantung).

9
G. Phatway

10
H. Komplikasi

Komplikasi Stroke Menurut (Pudiastuti, 2011) pada pasien stroke

1) Bekuan darah (Trombosis) Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh

menyebabkan penimbunan cairan, pembengkakan (edema) selain itu juga
dapat menyebabkan embolisme paru yaitu sebuah bekuan yang terbentuk
dalam satu arteri yang mengalirkan darah ke paru.
2) Dekubitus Bagian tubuh yang sering mengalami memar adalah pinggul,
pantat, sendi kaki dan tumit. Bila memar ini tidak pengaruh dirawat dengan
baik maka akan terjadi ulkus dekubitus dan infeksi.
3) Pneumonia Pasien stroke tidak bisa batuk dan menelan dengan sempurna, hal
ini menyebabkan cairan terkumpul di paruparu dan selanjutnya menimbulkan
pneumoni.
4) Atrofi dan kekakuan sendi (Kontraktur) Hal ini disebabkan karena kurang
gerak dan immobilisasi.

5) Depresi dan kecemasan Gangguan perasaan sering terjadi pada stroke dan
menyebabkan reaksi emosional dan fisik yang tidak diinginkan karena
terjadi perubahan dan kehilangan fungsi tubuh

I. Penatalaksanaan
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu.lakukan trakeostomi,
membantu pernafasan.
b. Mengendalikan tekanan darah untuk usaha memperbaiki hipotensi dan
hipertensi.
c. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
d. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-
latihan gerak pasif.
e. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK dengan meninggikan
kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan.

11
 f. Pengobatan Konservatif
1. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid,papaverin intra
arterial.
2. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.
3. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
4. Diuretika untuk menurunkan edema serebral.

J. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Diagnostik
1) Angiografi serebral membantu menentukan penyebab Cerebrovasculer
Accident (CVA) secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri, oklusi
atau ruptur (Hadi, 2020).
2) Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT). Untuk
mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT)
(Nurdiana, 2019).
3) CT-scan memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya
infark (Hadi, 2020).
4) Elektro Encepaligraphy (EEG) digunakan untuk mengidentifikasi melihat
masalah yang timbul dan. dampak dari jaringan yang infark, sehingga
menurunnya implus listrik dalam jaringan otak (Muttaqin dalam Nugroho,
2019)
5) Magnetic Imaging Resnance (MRI) menunjukan adanya tekanan abnormal
dan biasanya ada trombosisi, emboli, tekanan meningkat dan cairan
mengandung darah menunjukan hemoragik subarachnoid atau perdarahan
intra kranial (Hadi, 2020).
6) Ultrasonography Doppler mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah
sistem arteri karotis atau aliran. darah/arterosklerosis) (Hadi, 2020).

12
 b. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium menurut Muttaqin (dalam Lusiana, 2019) yaitu:
1) Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
2) Analisa gas darah: pH darah di ukur secara langsung memakasi pH meter.
3) Pemeriksaan kimia darah: untuk melihat kandungan gula darah,kolesterol,
asam urat, dan lain-lain (Wasena, 2019).
4) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan. pada darah itu sendiri.
5) Kreatini kinase (CK): enzim yang dianalisis untuk mendiagnosa infark
jantung akut dan merupakan enzim pertama yang meningkatkan.
6) C-Reactive protein (CRP): kadarnya akan meningkat 100x dalam 24-48
jam setelah terjadi luka jaringan. 7) Profil lemak darah: kolesterol serum total
yang meningkat di atas 200 mg/ml merupakan prediktor peningkatan risiko
stroke atau emboli serebri.

K. Pencegahan
a. Mengkonsumsi serat larut yang biasanya banyak terdapat dalam biji-bijian
seperti beras merah, gandum, dan jagung b. Obat akan menurunkan kadar
kolesterol total dan LDL,menurunkan tekanan darah dan menekan nafsu
makan bila.dimakan di pagi hari (memperlambat pengosongan usus). c.
Kacang kedele dan produk olahannya dapat mengurangi kadar lipid
serum, menurunkan kolesterol total, kolesterol LDL dan trigliserida.
b. Kacang-kacangan: menurunkan kolesterol LDL. Dan mungkin mencegah
aterosklerosis. e. Makanan/ zat yang dapat membantu memecah
homosistein seperti asam folatvitamin B6, B12 dan riboflavin. f. Kalsium
dan susu memiliki efek protektif terhadap stroke. g Ikan tuna dan salmon
mengandung omega 3 eicosapentaenoic (EPA) dan docosahexaenoic acid
(DHA), makanan ini dianjurkan untuk dikonsumsi 2 kali per minggu
c. Makanan yang kaya vitamin C. E dan beta karoten seperti buah-buahan
dan biji-bijian dapat berperan sebagai sumber antioksidan.

13
d. Menghentikan rokok.
e. Menghindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat.
f. Melakukan olahraga yang teratur.
g. Menghindari stres dan beristirahat yang cukup.

14
II. Konsep Asuhan Keperawatan Stroke pada Lansia
1. Pengkajian
a) Pengkajian umum
a. Identitas Klien
b. Keluhan utama
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Riwayat penyakit dahulu
e. Riwayat penyakit keluarga
f. Pengkajian psikososio spirituallansia
g. Pemeriksaan Fisik
h. Aktivitas dan Istirahat
i. Sirkulasi
j. Integritas Ego
k. Eliminasi
l. Makanan atau Cairan
m. Neurosensori
n. Kenyamanan atau Nyeri
o. Pernapasan

b) Pengkajian Khusus lansia

 Pengkajian Status Kognitif

Tabel 1 : Pemeriksaan kemandirian lansia dengan Index Katz

No Jenis aktivitas Kemampuan Skor

1 Makan/minum Mandiri 2
Perlu bantuan orang lain untuk
1
memotong makanan
Tergantung penuh pada
0
pertolongan orang lain
2 Pindah dari kursi roda ke Mandiri 3
tempat tidur/sebaliknya
Dibantu satu orang 2
Dibantu dua orang 1
Tidak mampu 0
15
3 Kebersihan diri: cuci muka, Mandiri 1
menyisir, dll Perlu pertolongan 0
4 Keluar/masuk kamar mandi Mandiri 2
Perlu pertolongan 1
Tergantung orang lain 0
5 Mandi Mandiri 1
Tergantung orang lain 0
6 Berjalan (jalan datar) Mandiri 3
Dibantu satu orang/walker 2
Dibantu kursi roda 1
Tidak mampu 0
7 Naik turun tangga Mandiri 2
Perlu pertolongan 1
Tidak mampu 0
8 Berpakaian/bersepatu Mandiri 2
Sebagian dibantu 1
Tergantung orang lain 0
9 Mengontrol BAB Kontinen teratur 2
Kadang-kadang inkontinen 1
Inkontinen 0
10 Mengontrol BAK Kontinen teratur 2
Kadang-kadang inkontinen 1
Inkontinen 0
Jumlah 20

Skor 20 = lansia mandiri, 12-19 = ketergantungan ringan, 9-11 = ketergantungan

sedang, 5-8 = ketergantungan berat, 0-4 = ketergantungan total

Tabel 2. status kognitif

Short Portable Mental Status Questsionnaire (SPMSQ)
Nomor Pertanyaan Jawaban Nilai (+/-)

1 Tanggal berapa hari ini? Tidak tau -

2 Hari apa sekarang? Jumat +
3 Apa nama tempat ini? Tidak tau -
4 Berapa nomor telepon anda. Dipanti -
Dimana alamat anda (jika
tidak memiliki nomor
telepon)
5 Kapan Anda lahir? Tahun 42 -
6 Berapa umur Anda? Tidak tau -
16
7 Siapa presiden Indonesia Tidak tau -
sekarang?
8 Siapa presiden Indonesia Tidak tau -
sebelumnya?

9 Siapa nama ibu Anda? Lupa -

10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan Tidak dapat -
seterusnya dikurangi 3 menghitung
Jumlah 5 5
Kesimpulan : Kerusakan intelektual sedang
kesalahan 0-2 = Fungsi intelektual utuh, kesalahan 3-4 = kerusakan
intelektual ringan, kesalahan 5-6 = kerusakan intelektual sedang, kesalahan 7-
10 = kerusakan intelektual berat.

Tabel 3.
Mini Mental Status Exam (MMSE)
No Nilai Nila Nilai Pengkajian
Maks i

1 5 Orientasi (tahun, musim, tanggal, hari, bulan apa

sekarang)

2 5 Dimana sekarang (negara, wilayah, kota, rumah

sakit, lantai)

3 3 Registrasi (nama 3 objek (1 detik untuk setiap

objek)

4 5 Perhatian dan kalkulasi (mulai dari angka 100

dan hitung mundur setiap angka) atau eja huruf
dari belakang)

5 3 Mingingat (minta untuk mengulang nama ketiga

objek dan minta klien untuk menemani objek
tersebut

6 2 Bahasa (diperlihatkan 2 objek dan minta klien

untuk menamai objek tersebut)

7 1 Pengulangan (minta klien untuk mengulangi

nama benda yang anda sebutkan

8 3 Ikuti perintah 3 langkah (ambil secarik kertas

dengan tangan kanan anda dan lipat menjadi dua,
minta lansia untuk melakukannya

17
 9 1 Baca da ikuti perintah inti (perlihatkan bahan2
tertulis)

10 1 Tulis satu kalimat

11 1 Menyalin gambar

Nilai Total : ________________

Penilaian :
 20 – 30 : Normal.
 < 21 : Kerusakan kognitif
(demensia, depresi, gangguan kognitif).

 Pengkajian fungsi sosial

APGAR Keluarga

Selalu Kadang- Hampir

(2) kadang tidak Pernyataan
(1) pernah
(0)

Saya puas dapat kembali pada keluarga

(teman) saya untuk membantu pada saat
sesuatu menyusahkan saya (adaptasi)

Saya puas dengan cara keluarga (teman)

saya membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan masalah dengan saya
(hubungan)

Saya puas bahwa keluarga (teman) saya

menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas (pertumbuhan)

Saya puas dengan cara keluarga (teman)

saya menerima dan mendukung keinginan
saya (afek)

18
 Saya puas dengan cara teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama-sama

Nilai Total : ________________

Penilaian :
 < 3 : Disfungsi Keluarga yang sangat tinggi.
 4–6 : Disfungsi Keluarga Sedang.

19
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang akan muncul pada kasus stroke non hemoragik dengan
menggunakan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia dalam Tim Pokja
SDKI DPP PPNI (2017) yaitu:
a) Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan embolisme.
b) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
(iskemia).
c) Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
makanan.
d) Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakmampuan
menghidu dan melihat.

20
 3. Intervensi Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi keperawatan Rasional

1 Risiko perfusi serebral Pemantauan Tekanan
Setelah dilakukan Observasi
tidak efektif dibuktikan Intrakranial(I.06198)
dengan embolisme. intervensi keperawatan
selama 3 x 24 jam, maka Observasi  Mengetahui penyebab peningkatan TIK
D.0017  Mencegah terjadinya syok mendadak
perfusi serebral
 Mengetahui adanya perubahan napas
meningkat, dengan kriteria  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
(mis: lesi menempati ruang, gangguan  Mengetahui kesadaran klien
hasil:  Mengetahui efek stimulus lingkungan
metabolisme, edema serebral,
peningkatan tekanan vena, obstruksi terhadap tik
1. Tingkat kesadaran
cairan serebrospinal, hipertensi
meningkat Terapeutik
intracranial idiopatik)
2. Sakit kepala menurun  Monitor penurunan frekuensi jantung
3. Gelisah menurun  Untuk dilakukan pemeriksaan Lab
 Monitor ireguleritas irama napas  Mencegah terkontaminas bakteri saat
4. Tekanan arteri rata-rata  Monitor penurunan tingkat kesadaran pemantauan
(mean arterial  Monitor efek stimulus lingkungan
pressure/MAP) terhadap TIK Edukasi
membaik
Terapeutik  Meningkatkan pengetahuan klien
5. Tekanan intra kranial
membaik  Ambil sampel drainase cairan
serebrospinal
 Pertahankan sterilitas sistem
pemantauan
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan

2 Nyeri akut Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi

Setelah dilakukan
berhubungan  Untuk mengetahui letak
dengan agen intervensi keperawatan Observasi nyeri ,frekuensi.
pencedera selama 3 x 24 jam, maka  Identifikasi lokasi,  Untuk mengetahui seberapa besar
fisiologis tingkat nyeri menurun, karakteristik, durasi, frekuensi, rasa nyeri yang dirasakan Untuk
21
 (iskemia) kualitas, intensitas nyeri mengetahui tingkat nyeri dari
D.0077 dengan kriteria hasil:  Identifikasi skala nyeri ekspresi wajah pasien
1. Keluhan nyeri menurun
 Idenfitikasi respon nyeri non  Untuk mengetahui faktor yang bisa
dengan agen verbal menbyebabkan nyeri dan cara
2. Meringis menurun
pencedera  Identifikasi faktor yang mengatasinya
3. Sikap protektif menurun
fisiologis memperberat dan Terapeutik
4. Gelisah menurun
(iskemia) memperingan nyeri Untuk mengajarkan pasien penanganan
5. Kesulitan tidur menurun
berhubungan Terapeutik nyeri
6. Frekuensi nadi membaik
dengan agen  Berikan Teknik Memberikan kenyamanan pasien
pencedera nonfarmakologis untuk Edukasi
fisiologis mengurangi nyeri (mis: TENS, Untuk memandirikan pasien
(iskemia). hypnosis, akupresur, terapi Untuk mencegah terjadinya overdosis
music, biofeedback, terapi Kolaborasi
pijat, aromaterapi, Teknik  Untuk mempercepat penyembuhan
imajinasi terbimbing, kompres rasa nyeri
hangat/dingin, )
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Edukasi
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
3 Defisit nutrisi Manajemen Nutrisi Observasi
berhubungan dengan Setelah dilakukan (I.03119) 1. Untuk mengetahui tingkat adanya
ketidakmampuan intervensi keperawatan
reaksi alergi kandungan makanan
menelan makanan selama 3 x 24 jam, maka Observasi
2. Untuk memudahkan mencukupi nutrisi
[SDKI D.0019] status nutrisi membaik,
 Identifikasi status nutrisi karena sesuai dengan selera pasien
dengan kriteria hasil:
 Identifikasi alergi dan intoleransi 3. Untuk mengetahui tipe makanan yang
22
 1. Porsi makan yang makanan akan diberikan ke pasien.
dihabiskan meningkat  Identifikasi makanan yang disukai Teraupetik
2. Berat badan membaik
3. Indeks massa tubuh Terapeutik 1. untuk meningkatkan selera makan
(IMT) membaik pasien
 Lakukan oral hygiene sebelum 2. untuk memperlancar saluran
makan, jika perlu
pencernaan sehinggga tidak terjadi
 Berikan makanan tinggi serat untuk
kostipasi
mencegah konstipasi
3. untuk mencukupi nilai kkAl pasien
 Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai Edukasi

Edukasi 1. meningkatkan pengetahuan tentang

nutrisi makanan dan minuman yang di
 Ajarkan diet yang diprogramkan konsumsi
Kolaborasi
Kolaborasi
untuk memenuhi nutrisi yang
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
sesuai dengan pasien.
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

4 Gangguan Manajemen Halusinasi Manajemen Halusinasi

persepsi Setelah dilakukan (I.09288) (I.09288)
sensori intervensi keperawatan
berhubungan selama 3 x 24 jam, maka Observasi Observasi
dengan persepsi sensori membaik,
dengan kriteria hasil:  Monitor dan sesuaikan tingkat  Mencegah memperburuk keadaan
ketidakmampu
aktivitas dan stimulasi lingkungan  Mencegah timbulnya ansietas
an menghidu
1. Verbalisasi mendengar  Monitor isi halusinasi (mis: berlebihan
dan melihat
bisikan menurun kekerasan atau membahayakan diri)
SDKI D.0085 Terapeutik
2. Distorsi sensori
menurun Terapeutik
 Membantu penyembuhan
3. Perilaku halusinasi
 Pertahankan lingkungan yang aman  Mencegah tindakan yang berlebihan
menurun
 Lakukan Tindakan keselamatan
4. Respons sesuai stimulus
23
membaik Ketika tidak dapat mengontrol
perilaku (mis: limit setting, Edukasi
pembatasan wilayah, pengekangan
 Memperoleh kepercayaan klien
fisik, seklusi)
 Membantu meringankan ansietas
Edukasi
Kolaborasi
 Anjurkan bicara pada orang yang
 Meringankan tingkat ansietas
dipercaya untuk memberi dukungan
dan umpan balik korektif terhadap
halusinasi
 Anjurkan melakukan distraksi (mis:
mendengarkan music, melakukan
aktivitas dan Teknik relaksasi)
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian obat

antipsikotik dan antiansietas, jika
perlu

24
4. Implementasi Keperawatan

Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan dimana

rencana keperawatan dilaksanakan melaksanakan intervensi/aktivitas yang

telah ditentukan, pada tahap ini perawat siap untuk melaksanakan intervensi

dan aktivitas yang telah dicatat dalam rencana perawatan klien. Agar

implementasi perencanaan dapat tepat waktu dan efektif terhadap biaya,

pertama-tama harus mengidentifikasi prioritas perawatan klien, kemudian bila

perawatan telah dilaksanakan, memantau dan mencatat respons pasien

terhadap setiap intervensi dan mengkomunikasikan informasi ini kepada

penyedia perawatan kesehatan lainnya. Kemudian, dengan menggunakan

data, dapat mengevaluasi dan merevisi rencana perawatan dalam tahap proses

keperawatan berikutnya (Wilkinson, 2012).

5. Evaluasi Keperawatan

Menurut setiadi (2012) dalam buku konsep dan penulisan asuhan keperawatan

tahapan penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan

terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan,

dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan klien, keluarga

dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi berfokus pada aktivitas proses

keperawatan dan hasil tindakan keperawatan. Perumusan evaluasi ini meliputi

4 komponen yang dikenal dengan istilah SOAP, yakni subjektif, objektif,

analisis data dan perencanaan.

 S (subjektif) : Data subjektif dari hasil keluhan klien, kecuali pada klien

yang afasia

25
 (objektif): Data objektif dari hasi observasi yang dilakukan oleh perawat.

 A (analisis) : Masalah dan diagnosis keperawatan klien yang dianalisis

atau dikaji dari data subjektif dan data objektif.

 P (perencanaan) : Perencanaan kembali tentang pengembangan

tindakan keperawatan, baik yang sekarang maupun yang akan

26
 DAFTAR PUSTAKA

Amalia, D. R. (2019). Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Stroke Non Hemoragik Di

Ruang Angsoka RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Retrieved from
http://repository.poltekkes-kaltim.ac.id/392/1/DINDAREZKY AMALIA KTI.pdf

American Heart Assosiation (AHA). (2015). Heart Disease and Stroke Statistics 2015
Update. American. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000152.

Ayuningputri, Novia dan Maulana, Herdiyan. (2016). Persepsi Akan Tekanan Terhadap
Kesejahteraan Psikologis Pada Pasangan Suami-Istri Dengan Stroke. Jurnal
Penelitian dan Pengukuran Psikologi Vol.2 No.2 Oktober2013.

Bararah, T dan Jauhar, M. (2015). Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi

Perawat Profesional. Jakarta: Prestasi Pustakaray.

Dourman, Karel. (2018). Waspadai Stroke Usia Muda. Jakarta: Cerdas Sehat.

Esther (2016). Patofisiologi Aplikasi pada Praktek Keperawatan. Jakarta: EGC.

Retrieved from https://id.scribd.com/doc/69850518/ASKEP-SNH-Stroke- Non-
Hemoragik

Greer DM, Yang J, Scripko PD, Sims JR, Cash S, Kilbride R, et al. (2015) Clinical
examination for outcome prediction in nontraumatic coma. Crit Care Med.; 40:
1150-6. doi: 10.1097/ CCM.0b013e318237bafb.

Hartikasari, A. (2015). Stroke Kenali,Cegah dan Obati. Yogyakarta: Notebook.

Indrawati Lili, Wening Sari, C. S. D. (2016). Care Yourself Stroke (Indriani, ed.).
Jakarta: Penebar Plus.

Junaidi, Iskandar. (2018). Stroke Waspadai Ancamannya. Yogyakarta: Andi Publisher.

Kemenkes RI. (2017). Pengertian Germas. Retrieved from

https://dinkes.gorontaloprov.go.id/apa-itu-germas/.

Lemone, Priscilla., Burke, Karen. M., & Bauldoff, Gerene.(2016). Buku Ajar
Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

Lingga, Lanny. (2017). All About Stroke Hidup Sebelum dan Pasca Stroke.
Jakarta: Kompas Gramedia.

27
 Mengetahui :

Pembimbing akademik

( Linda Widiastuti S.Kep.,Ns.,M.Kep)

Nama Mahasiswa

( Salu )

28