LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE/ CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

DI RUANG MELATI RS. WIJAYA KUSUMA
LUMAJANG

DISUSUN OLEH:
SRI WAHYUNI
14201.09.17051

PRODI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN
GENGGONG-PROBOLINGGO
2020
A. ANATOMI OTAK
B. FISIOLOGI OTAK
1. Otak
Otak adalah suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat
komputer dari semua alat tubuh. Jaringan otak dibungkus oleh selaput otak dan
tulang tengkorak yang kuat dan terletak dalam kavum kranii. Berat otak orang
dewasa kira-kira 1400 gram, setengah padat dan berwarna kelabu kemerahan. Otak
dibungkus oleh tiga selaput otak (meningen) dan dilindungi oleh tulang tengkorak.
Otak mengapung dalam suatu cairan untuk menunjang otak yang lembek dan
halus. Cairan ini bekerja sebagai penyerap goncangan akibat pukulan dari luar
terhadap kepala.
Otak dibagi menjadi tiga bagian besar, yaitu serebrum, batang otak, dan
serebellum.
a. Serebrum
Serebrum merupakan bagian otak yang paling besar dan paling
menonjol. Di sini terletak pusat-pusat saraf yang mengatur semua kegiatan
sensorik dan motorik, juga mengatur proses penalaran, memori, dan
inteligensi. Hemisfer serebri kanan mengatur bagian tubuh sebelah kiri dan
hemisfer serebri kiri mengatur bagian tubuh kanan. Konsep fungsional ini
disebut pengendalian kontralateral. (Muttaqin, 2012
 serebrum terbagi menjadi 4 lobus :
a) Lobus Frontal.
Lobus frontal merupakan lobus terbesar yang terletak pada fosa anterior.
Area ini mengontrol perilaku individu, membuat keputusan, kepribadian,
dan menahan diri.
b) Lobus Pariental.
Lobus pariental disebut juga lobus sensorik. Area ini menginterpretasikan
sensasi. Area ini mengatur individu untuk mengetahui posisi dan letak
bagian tubuhnya.
c) Lobus Temporal.
Lobus temporal berfungsi untuk mengintregasikan sensasi pengecapan,
penciuman, dan pendengaran. Memori jangka pendek sangat berhubungan
dengan daerah ini.
d) Lobus Oksipital.
Lobus oksipital terletak pada lobus posterior hemisfer. Bagian ini
bertanggung jawab menginterpretasikan penglihatan.
b. Otak kecil (Cerebellum).
Otak kecil atau cerebellum terletak di bagian belakang kepala, dekat dengan
ujung leher bagian atas. Cerebellum mengontrol banyak fungsi otomatis otak,
diantaranya : mengatur sikap atau posisi tubuh, mengontrol keseimbangan,
koordinasi otot dan gerak tubuh. Otak kecil juga menyimpan dan
melaksanakan serangkaian gerak otomatis yang dipelajari seperti gerak
mengendarai mobil, gerakan tangan saat menulis, gerakan mengunci pintu dan
sebagainya.
c. Batang otak
Brainstem berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala, bagian dasar
dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang belakang.
Bagian otak ini mengatur fungsi dasar manusia termasuk pernafasan, denyut
jantung, mengatur suhu tubuh, mengatur proses pencernaan, dan merupakan
sumer insting dasar manusia, yaitu Fight or flight (lawan atau lari) saat datang
bahaya.
Batang otak, terdiri dari otak tengah, pons, medula oblongata.
a) Otak tengah/mesencephalon, Terletak di depan otak kecil dan jembatan
varol (menghubungkan otak kecil bagian kiri dan kanan, juga
menghubungkan otak besardan sumsum tulang belakang). bagian yang
menghubungkan diencephalon dan pons. Fungsi utama menghantarkan
impuls ke pusat otak yang berhubungan dengan pergerakan otot,
penglihatan, pembesaran pupil mata, dan pendengaran.
 b) Pons: Merupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke pusat otak
bersama dengan formasi reticular. Pons pada dasarnya merupakan bagian
yang menentukan apakah manusia terjaga atau tertidur.
c) Medula oblongata, merupakan pusat refleks guna mengontrol fungsi
involunter seperti detak jantung, pernafasan, bersin, menelan, batuk,
pengeluaran saliva, muntah.

C. DEFINISI
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa
terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2012).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
(Corwin, 2013). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2012).

D. KLASIFIKASI
Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu: (Muttaqin,
2012)
1. Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga
terjadi saat istirahat.
2. Stroke Non Hemoragi
 Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak
terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.
Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang
dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan
24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh
serangan TIA berulang.

E. FAKTOR RESIKO
1. Hipertensi
Hipertensi yang berlangsung lama dapat mengakibatkan perubahan struktur pada
arterior di seluruh tubuh
2. Penyakit kardiovaskuler
Kerusakan kerja jantung akan menurunkan aliran darah ke otak juga dapat terjadi
proses emboli

3. Diabetus mellitus
Ganggung biokimia yang disebabkan oleh insufiensi insulin yang mengakibatkan
kelainan bekuan darah yang akan menyebabkan penyumbatan vaskuler yang
akhirnya mengenai arteri perifer
4. Obesitas dan kolesterol tinggi
Kolesterol yang tinggi dapat menyebabkan terbentuknya emboli dan lemat

F. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2012):
 1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti
di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan
gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosi
Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya
kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis
atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme
berikut:
1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
2) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
3) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan
thrombus (embolus).
4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut
berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.

G. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.. Suplai
darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia
karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor
penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah
dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi
turbulensi.
 Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam
aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh
pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Oklusi
pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti
thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah
maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh
darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan
kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan
yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang
lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.
Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi
oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.( Muttaqin 2012)

H. MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah
aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak
akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis) yang
timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
 8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan
infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan
yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih
normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-
rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

J. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan
tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
 2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan,
Dengan Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
4. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.

K. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini
dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisi ; nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak ; epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, diagnose medis. Banyak terjadi pada usia lebih dari 65 tahun, banyak terjadi
pada laki-laki
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau
gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.

B. POLA KESEHATAN GORDON

1. Nutrisi
Nafsu makan kurang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensori pada lidah,
pipi, tenggorokan, disfagia.
2. Eliminasi
Perubahan pada berkemih, seperti pada inkontinensia urin.
3. Aktivitas dan istirahat
Merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi
atau paralisis (hemeplagi) merasa mudah lelah, gangguan tingkat kesadaran,
gangguan tonus otot
4. Hygiene personal
 Tidak dapat memenuhi secara mandiri karena adanya himeplagi dan himeparase
biasanya dibantu oranglain

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem pernafasan
Ditemukan suara tambahan (ronci), peningkatan produksi sputum, RR meningkat,
penggunaan otot bantu nafas, batuk, sesak.
2. Sistem kardiofaskuler
Peningkatan TD, bradikardi, disritmia, adanya mur-mur dan galop.
3. Sistem persarafan
a. Status mental
Observasi penampilan, tingkh laku, gaya bicara, ekspresi wajah, dan aktivitas
motorik
b. Fungsi intelektual
Penurunan ingatan dan memori baik jangka pendek maupun panjang,
penurunan kemampuan berhitung
c. Kemampuan bahasa
Kemampuan berbahasa menurun tergntung pada daerah lesi yang
mempengaruhi dari serebral, klien tidak memahami bahasa lisan
d. Hemisfer
Strok hemisfer kanan di dapati hemisfer kiri tubuh, begitupun sebaliknya
4. Sistem integumen
Jika klien kekurangan O2 maka tampak pucat, dan jika kekurangan cairan maka
turgor kulit buruk
5. Sistem perkemihan
Inkontinensia urin karena hilang atau berkurangnya sistem kontrol sfringter
6. Sistem pencernaan
Di dapatkan adanya kesulitan menelan, nafsu akan menurun, mual, muntah
7. Sistem muskuloskeletal
Himoplegi dan hemiparase karea disfungsi motorik
8. Pengkajian saraf kranial
a. Saraf I : biasanya tidak ada kelainan pada fungsi penciuman
 b. Saraf II : disfungsi persepsi fisual, sering terlihat pada klien dengan hemiplegi
kiri, tidak dapat memaki pakaian sediri
c. Saraf III IV VI : pada satu sisi otot okularis di dapatkan penurunan kemampuan
gerakan
d. Saraf V : pada beberapa keadaan stroke penyebab paralisis saraf trigeminus,
penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah
e. Saraf VII : klien biasanya tidak mampu mengangkat, mengerutkan dahi atau
menutup mata pada daerag yang terkena
f. Saraf VIII : tidak di temukan adanya tuli konduktif dan tuli perseptif
g. Saraf IX dan X : kemampuan menelan kurang baik
h. Saraf XI : tidak atrofi otot
i. Saraf XII : terdapat deviasi pada salah satu sisi, serta indra pengecapan normal

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke
otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.
7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran.
8. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

E. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Tupen : Setelah dilakukan 1. Monitor tekanan perfusi
Perfusi jaringan tindakan keperawatan selama 3 serebral
2. Catat respon pasien
serebral b.d x 24 jam, diharapkan suplai
terhadap stimuli
aliran darah ke aliran darah keotak lancar
3. Monitor tekanan
otak terhambat. dengan kriteria hasil:
intrakranial pasien dan
 1. mendemonstrasikan status respon neurology terhadap
sirkulasi yang ditandai aktivitas
4. Monitor jumlah drainage
dengan
a. Tekanan systole cairan serebrospinal
5. Monitor intake dan output
dandiastole dalam
cairan
rentang yang diharapkan
6. Restrain pasien jika perlu
b. Tidak ada
7. Monitor suhu dan angka
ortostatikhipertensi
WBC
c. Tidak ada tanda tanda
8. Kolaborasi pemberian
peningkatan tekanan
antibiotik
intrakranial (tidak lebih 9. Posisikan pasien pada
dari 15 mmHg) posisi semifowler
2. mendemonstrasikan 10. Minimalkan stimuli dari
kemampuan kognitif yang lingkungan
ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan
dengan benar
3. menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan
involunter
2 Kerusakan Tupen : Setelah dilakukan 1. Dengarkan setiap ucapan
komunikasi tindakan keperawatan selama klien dengan penuh
verbal b.d 3 x 24 jam, diharapkan klien perhatian
2. Gunakan kata-kata
penurunan mampu untuk berkomunikasi
sederhana dan pendek
sirkulasi ke otak lagi dengan kriteria hasil:
dalam komunikasi dengan
1. dapat menjawab pertanyaan
klien
yang diajukan perawat
3. Dorong klien untuk
2. dapat mengerti dan
mengulang kata-kata
memahami pesan-pesan
 melalui gambar 4. Berikan arahan / perintah
3. dapat mengekspresikan
yang sederhana setiap
perasaannya secara verbal
interaksi dengan klien
maupun nonverbal
6

3 Defisit Tupen : Setelah dilakukan 1. Monitor kemempuan klien

perawatan diri; tindakan keperawatan selama untuk perawatan diri yang
mandi,berpakaia 3x 24 jam, diharapkan mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien
n, makan, kebutuhan mandiri klien
untuk alat-alat bantu untuk
toileting b.d terpenuhi, dengan kriteria
kebersihan diri,
kerusakan hasil:
berpakaian, berhias,
neurovaskuler 1. Klien terbebas dari bau
toileting dan makan.
badan
3. Sediakan bantuan sampai
2. Menyatakan kenyamanan
klien mampu secara utuh
terhadap kemampuan untuk
untuk melakukan self-
melakukan ADLs
3. Dapat melakukan ADLS care.
4. Dorong klien untuk
dengan bantuan
melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang
dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien

4 Kerusakan Tupen : Setelah dilakukan
mobilitas fisik tindakan keperawatan selama
b.d kerusakan 3x24 jam, diharapkan klien
neurovaskuler dapat melakukan pergerakan
fisik dengan kriteria hasil :
1. Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
4. Memperagakan penggunaan
alat Bantu untuk mobilisasi
(walker)
jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
1. Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien
saat latihan
2. Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk
menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah
terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
8. Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan
berikan bantuan jika
diperlukan
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2013. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2012. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.

Jakarta: Salemba Medika

Santosa, Budi. 2017. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2015-2017. Jakarta: Prima
Medika

Smeltzer, dkk. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol
2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta:
EGC.