ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN SUSP STROKE HAEMORAGIC

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOTA DEPOK

Disusun Oleh :

Tri Yuli Kustini, Amd.Kep

NIP : 198707302019032005

DALAM RANGKA ORIENTASI CPNS PERAWAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOTA DEPOK

2019
 BAB I
TINJAUAN TEORI
STROKE

A. Pengertian
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani
secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak
yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada
siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang
jelas selain vaskuler
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
(Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi
penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

B. Anatomi Fisiologi

1. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100
triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar),
serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara,
1998).
 a. Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri.
Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area
motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur
parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi
informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang
merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang
mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan
menyadari sensasi warna.
b. Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater
yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian
posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang
mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan
kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.
c. Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata, pons
dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks
yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan,
pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang
penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan
serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi
aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan
pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
d. Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan
hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi
subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti
sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang
ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi
tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang.
Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf
otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price,
1995)

2. Sirkulasi darah otak

Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi
oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh
 dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Di dalam rongga
kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis,
yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)
a. Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-
kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan
bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan
media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti
nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum
dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri,
termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media
mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.
b. Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama.
Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi
perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk
arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di
sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior.
Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini jmemperdarahi medula oblongata,
pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior
dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus
oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia
A. Price, 1995)
c. Darah di dalam jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui venula-venula (yang
tidak mempunyai nama) ke vena serta di drainase ke sinus duramatris. Dari
sinus, melalui vena emisaria akan dialirkan ke vena-vena ekstrakranial.
(Satyanegara, 1998)Fisiologi

C. Penyebab
1. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan
kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang
tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan
gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis.
 Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya
kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis
atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme
berikut :
1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
2) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
3) Tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus).
4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung
yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung
cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini
dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi
Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga
darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan
mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.
3. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
 perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan
membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan
mungkin herniasi otak. Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah
arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.
4. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
5. Hipoksia setempat
a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. Manifestasi klinik
1. Kehilangan/menurunnya kemampuan motorik.
2. Kehilangan/menurunnya kemampuan komunikasi.
3. Gangguan persepsi.
4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik.
5. Disfungsi : 12 syaraf kranial, kemampuan sensorik, refleks otot, kandung kemih

E. Patofisiologi
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter 100-400
mcmeter mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa
hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-
arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus arteriotalamus dan cabang-
cabang paramedian arteria vertebro-basilar mengalami perubahan-perubahan degeneratif
yang sama. Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara
mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan
sore hari.
Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai
dengan 6 jam dan jika volumenya besar akan merusak struktur anatomi otak dan
menimbulkan gejala klinik. Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa
darah hanya dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa
merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikuti oleh pulihnya fungsi-fungsi
neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak,
peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak
pada falk serebri atau lewat foramen magnum.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan
darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus
kaudatus, talamus dan pons. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan
yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan
mentebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak.
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat
menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah
dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila
volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan
dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar
dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi
volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Jusuf Misbach, 1999).
F. Pathways

G. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak
yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya
didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ke ventrikel, atau menyebar ke
permukaan otak.
2. MRI
 Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi sertaa
besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area
yang mengalami lesi dan infark dari hemoragik.
3. Angiografi Serebri
Membantu menemukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurimsa atau malformasi vaskuler.
4. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis)
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari
massa yang luas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral;
kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan subarakhnoid.
7. Pungsi Lumbal
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan
adanya hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.
Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil
pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokrom)
sewaktu hari-hari pertama.
8. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah rutin
b. Gula darah
c. Urine rutin
d. Cairan serebrospinal
e. Analisa gas darah (AGD)
f. Biokimia darah
g. Elektrollit

H. Penatalaksanaan
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut:
 1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi
maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka
arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling
dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

I. Focus pengkajian keperawatan

1. Identitas klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat, pendidikan,
diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian diambil.
2. Keluhan utama
 Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau
gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di
dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai
perkembangan penyakit, dapat terjadi latergi, tidak responsif, dan koma.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat – obat antib koagulan,
aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif, kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-
obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian antihipertensi, antilipidemia,
penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan
penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung
pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk
mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau
adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.
6. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
a. Bernafas
Pasien dapat mengalami sesak, pola nafas tidak efektif.
b. Nutrisi
Mengalami kelemahan otot pengunyah sehingga pasien tidak dapat mengunyah
makanan keras bahkan dipasang NGT.
c. Eliminasi
Terjadi kelemahan otot panggul dan springter pada anus sehingga dapat
menyebabkan pasien mengalami konstipasi.
d. Aktivitas
 Terjadi gangguan mobilitas akibat hemiparesis pada satu sisi anggota gerak.
Disarankan bed rest total.
e. Istirahat
Pasien istirahat dengan normal.
f. Pengaturan Suhu
Suhu tubuh pasien biasanya dalam batas normal.
g. Kebersihan/Hygiene
Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene secara mandiri akibat kelemahan
yang dialami.
h. Rasa aman
Pasien dan keluarga biasanya merasa khawatir terhadap perubahan yang terjadi
seperti keemahan anggota gerak, gangguan berbicara dll.
i. Rasa Nyaman
Kadang pasien akan mengalami nyeri hebat pada bagian kepala yang
mengakibatkan pasien tidak nyaman serta merasa kepala berputar.
j. Sosial
Terjadi gangguan pada pasien saat berkomunikasi pada orang disekitarnya
k. Pengetahuan/Belajar
Kebanyakan pasien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya serta apa pemicu
munculnya stroke tersebut.
l. Rekreasi
Pasien tidak dapat bangun dari tempat tidur atau pun keluar rumah karena
disarankan bed rest total.
m. Prestasi
n. Spiritual

7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Melangalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami gangguan
yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/ afaksia. Tanda – tanda vital :
TD meningkat, nadi bervariasi.
b. Sistem integument
Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, perubahan warna
kulit; muka tampak pucat.
c. Kepala
Normo cephalic, simetris, biasanya terdapat nyeri kepala/sakit kepala
d. Muka
Asimetris, otot muka dan rahang kekuatan lemah.
e. Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil isokor, sclera
ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat
dievalusai,mata tampak cowong.
f. Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal
g. Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung
tidak ada.
h. Mulut dan faring
Biasanya terpasang NGT
i. Leher
Simetris, kaku kuduk, tidak ada benjolan limphe nodul.
j. Thoraks
Gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi
resonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus tidak
teridentifikasi.
k. Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal
kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi S1 dan S2 tunggal;
dalam batas normal, gallop(-), mumur (-). capillary refill 2 detik .
l. Abdomen
Terjadi distensi abdomen, Bising usus menurun.
m. Genitalia-Anus
Pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid, terpasang
kateter.
n. Ekstremitas
Akral hangat, kaji edema , kaji kekuatan otot , gerak yang tidak disadari , atropi
atau tidak, capillary refill, Perifer tampak pucat atau tidak.
J. Fokus Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
Perfusi jaringan keperawatan selama 3 x 24
serebral b.d aliran jam, diharapkan suplai aliran
darah ke otak darah keotak lancar dengan
terhambat. kriteria hasil:
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status
sirkulasi yang ditandai
dengan :
- Tekanan systole
dandiastole dalam
rentang yang diharapkan
- Tidak ada
ortostatikhipertensi
- Tidk ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
2. Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
- berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
- menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
- memproses informasi
- membuat keputusan
dengan benar
3. Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter
Intervensi
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP)
Monitoring (Monitor tekanan
intrakranial)
1. Berikan informasi kepada
keluarga
2. Monitor tekanan perfusi
serebral
3. Catat respon pasien terhadap
stimuli
4. Monitor tekanan intrakranial
pasien dan respon neurology
terhadap aktivitas
5. Monitor jumlah drainage
cairan serebrospinal
6. Monitor intake dan output
cairan
7. Restrain pasien jika perlu
8. Monitor suhu dan angka WBC
9. Kolaborasi pemberian
antibiotic
10. Posisikan pasien pada posisi
semifowler
11. Minimalkan stimuli dari
lingkungan
Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan nafas dari
secret
2. Pertahankan jalan nafas tetap
efektif
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul
oksigen dan sistem humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien
tentang pentingnya pemberian
oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo-
ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap

2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan
komunikasi verbal keperawatan selama 3 x 24
b.d penurunan jam, diharapkan klien mampu
sirkulasi ke otak untuk berkomunikasi lagi
dengan kriteria hasil:
- dapat menjawab pertanyaan
yang diajukan perawat
- dapat mengerti dan
memahami pesan-pesan
melalui gambar
- dapat mengekspresikan
perasaannya secara verbal
maupun nonverbal.
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan
diri; keperawatan selama 3x 24 jam, Self Care assistance : ADLs
mandi,berpakaian, diharapkan kebutuhan mandiri 1. Monitor kemempuan klien
makan, toileting b.d klien terpenuhi, dengan kriteria
kerusakan hasil:
neurovaskuler NOC :
Self care : Activity of Daily
Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
- Klien terbebas dari bau
badan
- Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk 4. Dorong klien untuk melakukan
melakukan ADLS
- Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur
1. Libatkan keluarga untuk
membantu memahami /
memahamkan informasi dari /
ke klien
2. Dengarkan setiap ucapan klien
dengan penuh perhatia
3. Gunakan kata-kata sederhana
dan pendek dalam komunikasi
dengan klien
4. Dorong klien untuk mengulang
kata-kata
5. Berikan arahan / perintah yang
sederhana setiap interaksi
dengan klien
6. Programkan speech-language
teraphy
7. Lakukan speech-language
teraphy setiap interaksi dengan
klien
NIC :
untuk perawatan diri yang
mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan
yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk

4 Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan tindakan
fisik b.d kerusakan keperawatan selama 3x24 jam,
neurovaskuler diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan fisik
dengan kriteria hasil :
1. Joint Movement : Activy
2. Mobility Level
3. Self care : ADLs
4. Transfer performance
Kriteria Hasil :
- Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
- Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
- Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
- Memperagakan penggunaan
alat Bantu untuk mobilisasi
(walker)
5 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan
efektif berhubungan perawatan selama 3 x 24 jam,
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
NIC :
Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk
menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap
cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
8. Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
NIC :
Airway Management
 dengan penurunan diharapkan pola nafas pasien
kesadaran efektif dengan kriteria hasil :
- Menujukkan jalan nafas
paten ( tidak merasa
tercekik, irama nafas
normal, frekuensi nafas
normal,tidak ada suara nafas
tambahan
- NOC :
1. Respiratory status :
Ventilation
2. Respiratory status : Airway
patency
3. Vital sign Status
Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
- Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
- Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan
6 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC : Pressure Management
integritas kulit b.d perawatan selama 3 x 24 jam, 1. Anjurkan
immobilisasi fisik diharapkan pasien mampu
mengetahui dan mengontrol
resiko dengan kriteria hasil : 2. Hindari kerutan padaa tempat
NOC : Tissue Integrity : Skin
1. Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila
perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
1. Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang
paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
tidur
 and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
- Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi)
- Tidak ada luka/lesi pada
kulit
- Perfusi jaringan baik
- Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
sedera berulang
- Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
7 Gangguan eliminasi Setelah dilakukan askep .. jam
BAB berhubungan pasien tdk mengalami
dengan imobil konstipasi dg KH:
- Pasien mampu BAB lembek
tanpa kesulitan
3. Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya
kemerahan
6. Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
7. Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
8. Monitor status nutrisi pasien
9. Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
Konstipation atau impaction
management
- Monitor tanda dan gejala
konstipasi
- Monitor pergerakan usus,
frekuensi, konsistensi
- Identifikasi diet penyebab
konstipasi
- Anjurkan pada pasien untuk
makan buah-buahan dan
makanan berserat tinggi
- Mobilisasi bertahap
- Anjurkan pasien u/
meningkatkan intake makanan
dan cairan
- Evaluasi intake makanan dan
minuman
- Kolaborasi medis u/ pemberian
laksan kalau perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Bullechek, dkk. 2013. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 6. United States Of
America: Mosby Elseveir Acadamic Press.

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. 2013. Nursing Out Comes (NOC),Edition 5. United
States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press.

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika

Nanda International. 2009. Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2011.

Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8
Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta:
EGC.
 BAB II

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. R

Umur : 69 th

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

BB : 50 kg

No. Rekam Medik : 343333

Tanggal Pengkajian : 2 mei

2019
Diagnosa Medik : CVD susp Haemoragic

2. Riwayat
penyakit
Keluhan
Utama
Klien mengalami penurunan kesadaran

Riwayat penyakit sekarang :

Klien datang ke ruang ICU pada tanggal 1 Mei 2019 pukul

23.10 WIB dari rawat inap lantai 7, dengan penurunan kesadaran
sejak 2 hr SMRS. GCS : E3,M3,Vafasia, sopor, KU lemah, TD 97/80
mmHg, HR 80x/ menit, RR 30 x/ menit suhu 36,8 0C, SPo2 90%,
MAP 67 mmHg, akral hangat, terdengar suara nafas stridor, ronkhi
(+), terlihat retraksi dinding dada .terpasang O2 NRM 8lpm, terpasang
NGT, di berikan posisi head up 30 0, Infus NS 0,9% 500cc/24 jam, di
berikan dopamin 10 meq dalam 50 cc Nacl jalan 3,7 cc/ jam ( syrim
pump).
Riwayat penyakit dahulu :

Keluarga klien mengatakan klien sudah 8 bulan hanya berbaring di

tempat tidur karena sakit di daerah pinggang sudah berobat kemana mana tetapi
tidak ada perubahan hingga klien tidak bisa berjalan. Selama 8 bulan itu klien
masih sadar, makan minum baik, BAB dan BAK di TT, seminggu sebelum
masuk RS os sudah mulai susah makan dan minum lebih banyak tidur, bila
dipanggil hanya membuka mata saja dan tidur lagi. 2 Hari SMRS os semakin
menurun keadaannya dipanggil masih mau membuka mata, lalu keluarga
membawa os kerumah sakit.

Riwayat penyakit keluarga :

Keluarga klien mengatakan mempunyai riwayat peryakit hipertensi tidak

mempunyai riwayat peryakit DM, Asma, dan peryakit menular seperti TBC,
Hepatitis dll.
3. Pola fungsional

1. pola oksigenasi

Sebelum sakit : klien dapat bernafas secara normal tanpa alat bantu
pernafasan
Saat dikaji : klien terlihat sesak nafas, RR: 26x/menit, klien
menggunakan O2NRM 8 liter.
2. Pola nutrisi

Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien sehari makan bisa makan
3x menggunakan lauk pauk dan
sayur, minum air putih 8-11 gelas per hari, minum teh
pada waktu pagi hari.
Saat dikaji : klien terpasang NGT dengan diit cair 6x150cc
3. Pola kebutuhan istirahat dan tidur

Sebelum sakit :Klien dapat beristirahat dengan nyenyak, tidur +/_ 5-6
jam
Saat dikaji :Klien berbaring lemas diatas tempat tidur
(kesadaran sopor).
4. Pola eliminasi

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien BAB dan BAK ditempat
tidur menggunakan pampers.
Saat dikaji : Klien belum BAB selama di RS, klien terpasang DC
5. Pola aktivitas

Sebelum sakit : Klien dapat beraktivitas dengan bantuan orang lain karna sudah 8
bulan tidak bisa bangun.

Saat dikaji : Klien hanya berbaring ditempat tidur dan segala

keperluan dibantu oleh perawat.
6. Pola berpakaian

Sebelum sakit : Klien tidak dapat berpakaian secara mandiri harus

dengan bantuan orang lain.
Saat dikaji : Klien dalam berpakaian dibantu oleh perawat.
7. Pola menjaga suhu tubuh

Sebelum sakit :Klien jika merasa dingin menggunakan selimut/ pakaian

tebal serta minum air hangat, jika panas memakai pakaian
tipis dan menggunakan kipas angin
Saat dikaji :Klien menggunakan pakaian dari ruang ICU dan
menggunakan selimut.
8. Pola personal hygiene

Sebelum sakit : Klien mandi 2x sehari dan menggosok gigi 2x sehari

dengan bantuan orang lain.
Saat dikaji : Klien dimandikan 2x/hari pada pagi dan sore hari dan oral hygiene
2x/hari pagi dan sore dibantu oleh perawat.

9. Pola Aman dan nyaman

Sebelum sakit : Klien merasa aman dan nyaman berada di diantara

keluarganya dan mampu mengindari dari bahaya sekitar
Saat dikaji : Klien tampak lema berbaring di tempat tidur.
10. Pola komunikasi

Sebelum sakit :Keluarga Klien mengatakan 1 minggu SMRS klien masih

berbicara normal, tetapi 2 hari SMRS os sudah mulai tidur
terus.
Saat dikaji : Klien tidak dapat berbicara, kesadaran sopor.
11. Pola rekreasi

Sebelum sakit :Keluarga klien mengatakan klien senang berkumpul

dengan keluarganya untuk berekreasi,dan berjalan jalan
ketika pagi hari di sekitar rumah (sebelum terbaring selama
8 bulan).
Saat dikaji : Klien hanya terbaring lemas ditempat tidur ,dan di temani
oleh keluarganya ketika jam besuk.
12. Pola kebutuhan bekerja

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan hanya bekerja sebagai ibu

rumah tangga sebelum sakit.
Saat dikaji : klien hanya terbaring lemas di tempat tidur dan tidak sadarkan diri.
 13. Pola kebutuhan belajar

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan hanya mengetahui bahwa

klien sakit di daerah pinggang sampai klien tidak bisa
berjalan.
Saat dikaji : Keluarga klien mengatakan sudah mengetahui peryakit
klien dari dokter dan perawat.
14. Pola spiritual

Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien beribadah sholat 5

waktu walaupun suka bolong bolong.
Saat dikaji : klien hanya terbaring ditempat tidur dan tidak sadarkan
diri dan keluarga hanya berdoa untuk kesembuhannya.

5. Pemeriksaan umum

Keadaan Umum : Lemah

kesadaran : sopor

Tanda – tanda vital tanggal 2 Mei 2019

14 15 16 17 18 19 20 21

TD 127/79 107/71 99/78 118/77 110/78 121/81 117/81 129/85

N 102 102 102 100 99 97 96 107

MAP 92 81 67 89 89 83 93 97

RR 22 23 22 26 22 21 20 24

SH 36,4 36,9 37,1 37,1 37,2 37,2 37,4 38,2

SatO2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

6. Pemeriksaan fisik
a. Sistem pernapasan
I : dinding dada simetris, tidak ada lesi, terlihat retraksi dinding dada
P : Ekspansi dinding dada seimbang
P : Sonor vesikuler
 A : Ronchi
b. Sistem kardiovaskuler
I : Keadaan umum lemah, os tampak pucat
P : HR 102 x/mnt
P : Redup
A : bunyi jantung S1 dan S2 reguler
c. Sistem persyarafan
I : ku lemah, kesadaran sopor, GCS; E1,M4,Vaphasia
P : parese eksremitas kiri
P : reflek patela (-)
d. Sistem perkemihan
I : Klien terpasang DC, produksi urin (+)
P : distensi kandung kemih (-), nyeri tekan (-), ginjal tidak teraba
P : nyeri ketuk (-)
A : tidak ada suara bising pada aorta abdomen dan arteri renalis
e. Sistem pencernaan
I : Asites (-), mukosa bibir kering
P : Abdomen supel, distensi (-)
P : timpani (+), cairan abdomen (-)
A : bising usus 12x/mnt
f. Sistem muskuloskeletal
I : deformitas (-), terpasang infus NS 0,9% 500cc/12 jam pada ekstremitas bawah
kiri
P : Kekuatan otot 0 0 , terdapat edema pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah,
akral dingin 0 0
g. Sistem endokrin
I : ku lemah, kesadaran sopor
P : pembesaran tiroid (-)
A : tidak terdengar bruit
h. Sistem sensori persepsi / penginderaan
I : konjungtiva anemis, ikterik (-), bentuk telinga (N), terpasang NGT
i. Sistem integumen
I : kulit klien terlihat pucat
 P : terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah, akral dingin
j. Sistem imun dan hematologi
I : sianosis (-)
P : tidak ada pembesaran limfe
k. Sistem reproduksi
I : keputihan (-), bau (-)
P : nyeri tekan tidak terkaji, massa (-)

7. Data Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
02 Mei Natrium (Na) 135 135-155 mmol/L

2019 Kalium (K) 3.1 3.5-5.5 mmol/L

Klorida (Cl) 98 95-108 mmol/L

Analisa Gas
Darah

pH 7.45 7.35-7.45

PCO2 33 32-42 mm Hg

PO2 188 80-108 mm Hg

Sat O2 99 95-98 %

TCO2 23.2 22-29 mmol/L

HCO3 22.2 22-26 mmol/L

Hematologi

Hb 10.1 12-14 g/dL

Ht 30.4 37-43 %

Leukosit 15.0 4.2-10.5 ribu/mm3

Trombosit 232 150-450 ribu/uL

 Eritrosit 3.43 4.0-5.0 juta/uL

Kimia Klinik

GDS 150 70-140 mg/dL

Ureum 26 15-40 mg/dL

Kreatinin 0.8 0.5-1.2 mg/dL

Albumin 2.05 3.7-5.2 g/dL

SGOT 44 < 31 U/L 37’C

SGPT 33 < 40 U/L 37’C

b. Pemeriksaan ST Scan

Belum dilakukan pemeriksaan ST Scan karna kondisi klien belum stabil.

c. Pemeriksaan Thoraks

Dari hasil RO Thorax pada tangal 26 April 2019 pulmo masih tampak
normal , tak tampak cardiomegaly.

8. Terapi

obat :

enteral : haloperidol 2x0,5 mg, THP 2x1/2 tab, KSR 1x1

parenteral : citicolin 2x500mg, ranitidin 2x1 amp, ceftriaxon 1x2gr, paracetamol

3x500mg (bila suhu >38), dopamin 10 meq/kgBB/mnt.

Infus : NS 0,9% : Asering 500cc / 12 jam

Diit :

MC 6 x 150 cc
II. ANALISA DATA

No Tanggal Data Etiologi Masalah

1 02 Mei 2019 DS :- Suplai darah Ketidakefekti
DO: ke jaringan fan perfusi
- GCS=5 E;1,M;4,V;aphasia serebral tidak jaringan
- Sopor adekuat cerebral
- KU : lemah
- Terapi obat yang diberikan :
- Inj. Citicolin 2 x 500mg
- Inj. Ranitidin 2x1 amp
- Inj. Ceftriaxone 1x2gr
- Inj. Dopamin
10meq/kgBB/mnt dlm syring
pump
- TD : 129/85 mmHg
- HR : 107 x/ menit
- MAP : 97 mmHg
2 02 Mei 2019 DS :- Akumulasi Ketidakefekti
DO: secret yang fan bersihan
- Klien tampak sesak nafas berlebih jalan nafas
- RR: 26x/menit
- Terdapat retraksi dinding
dada
- Terpasang O2 NRM 8 liter
- Terdengar suara nafas
stridor, ronkhi.
 3 02 Mei 2019 DS :- Penurunan Risiko tinggi
DO: kesadaran infeksi
- Keadaan umum lemah. (bedrest
- Kesadaran : sopor, GCS total) dan
E1,M4,Vaphasia prosedur
- Terpasang infus infasiv
NS0,9%500cc /12 jam
- Terpasang DC
- Terpasang NGT
- TD : 129/85 mmHg
- RR : 26x/menit
- HR : 102x/menit
- SH : 38,2⁰C
- Hasil lab Albumin 2.05 g/dl
- Terpasang O2 NRM 8 lpm
- SPo2 100 %

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d suplai darah kejaringan serebral tidak adekuat

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi secret berlebih

3. Risiko tinggi infeksi b.d penurunan kesadaran (bedres total) dan proedur invasif.
IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi

DX Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Management edema cerebral.
perfusi jaringan selam 1x24 jam diharapakan masalah
1. Observasi keadaan umum dan kesadaran klien
cerebral keperawatan ketidakefektifan perfusi
2. Monitor tanda-tanda vital
jaringan serebral teratasi dengan kriteria
3. Dorong keluarga /orang terdekat klien untuk
hasil:
selalu berbicara dengan klien
- TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg 4. Posisikan kepala elevasi (head up)300
N : 80 x/mnt
5. Monitor TIK, monitor intake dan
SH : 36,5⁰C
output.
RR : 20 x/mnt 6. Kolaborasi pemberian terapi sesuai advis
- Tingkat kesadaran membaik dokter
- Tidak ada tanda-tanda PTIK 7. Kolaborasi pertahankan oksigenasi adekuat
dengan o2 NRM 8 lpm.
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Management.
bersihan jalan nafas selam 1x24 jam diharapakan masalah
1. Pertahankan posisi kepala 30-45⁰
keperawatan ketidakefektifan bersihan
2. Lakukan fisioterapi dada
jalan nafas teratasi dengan kriteria hasil:
- TTV dalam batas normal 3. Lakukan suction secara berkala
TD : 120/80 mmHg
4. Auskultasi suara nafas
N : 80 x/mnt
5. Berikan O2 sesuai indikasi
SH : 36,5⁰C
RR : 20 x/mnt 6. Berikan terapi nebulasi
- Secret berkurang atau hilang
7. Monitor vital sign
- Bunyi napas ronchi berkurang atau
8. Monitor status O2 klien.
hilang

3. Resti infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan infeksi :

selam 1x24 jam diharapakan masalah 1. Pertahankan teknik aseptic setiap melakukan
keperawatan resiko tinggi infeksi teratasi tindakan
dengan kriteria hasil : 2. Pantau adanya tanda-tanda infeksi
- TTV dalam batas normal 3. Lakukan personal dan oral care setiap hari
TD : 120/80 mmHg 4. Ubah posisi mika-miki tiap 2 jam
N : 80 x/mnt 5. Kolaborasi pemberian antibiotik dan
SH : 36,5⁰C penurun panas sesuai advis dokter.
RR : 20 x/mnt
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal / jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

02 Mei 2019
1,2,3
Pukul 14.30 - Mengobservasi TTV dan status neurologis Tri yuli
- TD : 107/71(81) mmHg
klien
Nadi : 102 x/mnt

RR : 23 x/mnt

SH : 36,9⁰C

Kesadaran sopor, GCS: E1,M4,Vaphasia

Pukul 15.30 - Memandikan klien - Klien terlihat rapih bersih dan meghindari
3
terjadinya infeksi
2
- Memiringkan klien dan menepuk-nepuk - Memungkinkan terlepasnya sekret pada
bagian punggung klien dinding bronkus
2 - Melakukan suction - Sekret warna kekuningan, banyak dan kental
0
- Memposisikan klien head up 30 . - Posisi os semifowler dengan kepala 300
2,3
- Memberikan O2 NRM - O2 Masuk NRM 8L.
- Mengobservasi TTV - TD : 118/77(89) mmHg
Pukul 17.00 1,2,3
Nadi : 100 x/mnt
 RR : 26 x/mnt

SH : 37,10C

Pukul 18.00 1 - Melakukan refleks cahaya terhadap pupil - Refleks pupil 4/6 mm

2 - Mengkaji ulang tingkat kesadaran klien - Kesadaran sopor, GCS; E1,M4,Vaphasia

Pukul 19.00
3 - Melakukan suction - Secret keluar berwarna kekuningan, kental
Pukul 20.00 3 - Memberi terapi inj. Ceftriaxon 2gr/iv - AB ceftriaxon 2gr masuk per IV bolus

- Mengobservasi daerah pemasangan infus dan - Tetesan infus lancar, tanda-tanda infeksi (-)
DC
Pukul 21.00
- Memonitor TTV
1,2,3 - TD : 129/85 (97) mmHg

Nadi : 107 x/mnt

RR : 24 x/mnt

SH : 38,20C
- Memberi th/ paracetamol 500mg drip selama
3 - Th/paracetamol masuk per drip
1 jam
VI. EVALUASI

Tanggal Dx SOAP TTD

Kep
02 Mei 2019 1 S : - Tri yuli
Pukul 21.00 O : KU lemah
Kesadaran : sopor, GCS;E1,M4,Vaphasia,
Pupil anishokor 4/6 mm

TD : 107/71(81) mmHg

Nadi : 102 x/mnt

RR : 23 x/mnt

SH : 36,9⁰C

Terpasang O2 NRM 8 lpm

A: Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
- Monitor hemodinamik.
- Monitor tingkat kesadaran.
 - Monitor status neurologis klien

2 S :-
O : Klien tampak lemah
Kesadaran sopor, GCS; E1,M4,Vaphasia
Terdengar suara nafas stridor dan ronchi,
RR30x/ menit
Suction (+) secret kental berwarna kekuningan
Terpasang O2 NRM 8lpm
SPO2: 100%.
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi.
- Magement airway
- Suction berkala
- Monitor SPO2 klien.

3 S:-
O : Ku lemah
 Kesadaran Sopor, GCS; E1,M4,Vaphasia
Terpasang infus NS 0,9% 500cc/12 jam
Terpasang NGT
Terpasang DC, produksi urin (+)
Tanda – tanda infeksi (-)
A : Masalah resiko tinggi infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Pertahankan tehnik aseptik