ASUHAN KEPERAWATAN PADA

NY.R DENGAN SUSP. STROKE

HEMORAGIC DI RUANG ICU RSUD
KOTA DEPOK

OLEH :
TRI YULI KUSTINI Amd.Kep
Definisi stroke
 Stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang
disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan
pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau
perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran
darah ke otak yang timbulnya secara mendadak

 Stroke terbagi atas 2 kategori, yaitu:

1. Stroke hemoragic (terjadi perdarahan serebral)
2. Stroke Non hemoragic (terjadi oklusi trombosis dan
emboli)
ETIOLOGI
1. Thrombosis Cerebral.
2. Emboli
3. Haemorhagi
4. Hypoksia Umum
5. Hipoksia setempat
Manifestasi klinik
 Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
 Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
 Kesulitan menelan.
 Kesulitan menulis atau membaca.
 Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk,
batuk atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
 Kehilangan koordinasi.
 Kehilangan keseimbangan.
 Perubahan gerakan biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan
menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan ketrampilan motorik.
 Mual atau muntah.
 Kejang.
 Sensasi perubahan biasanyan pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi,
baal atau kesemutan.
 Kelemahan pada satu sisi tubuh.
Patofisiologi
PATHWAY STROKE.docx STROKE

HEMORAGIC NON HEMORAGIC

pecahnya pembuluh darah otak oklusi / sumbatan aliran darah otak

penurunan perfusi jaringan otak

iskemia

hipoksia nekrotik jaringan otak

metabolisme anaerob aktifitas elektrolit terganggu infark

asam laktat meningkat pompa Na dan K gagal gg kesadaran, hemiplegia,

defek medan pengelihatan, afasia
edema serebral

peningkatan TIK

nyeri kepala, papil edema, muntah proyektil

Pemeriksaan penunjang
 CT Scan
Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia,
serta posisinya secara pasti.
 MRI
Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark dari hemoragik.
 Angiografi Serebri
Membantu menemukan penyebab dari stroke secara
spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur
dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurimsa
atau malformasi vaskuler.
Lanjutan.......
 USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah
sistem karotis)
 EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul
dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya
impuls listrik dalam jaringan otak.
 Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah
yang berlawanan dari massa yang luas, kalsifikasi karotis
interna terdapat pada trombosis serebral; kalsifikasi parsial
dinding aneurisma pada perdarahan subarakhnoid.
 Pungsi Lumbal
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan
lumbal menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid
atau perdarahan pada intrakranial.
 Pemeriksaan laboratorium
Penatalaksanaan
 Penatalaksanaan Medis
1. menurunkan iskemik serebral (memberikan oksigen,
glukosa, memperbaiki aliran darah, mengontrol
tekanan darah
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
(elevasi kepala 30 derajat)
3. Pengobatan (pemberian anti koagulan, anti
trombotik,diuretik)
4. Pembedahan (Endarterektomi karotis dilakukan
untuk memperbaiki peredaran darah otak.)
Lanjutan......
 Penatalaksaan keperawatan
1. Posisi kepala dan badan 15-30 derajat. Posisi miring
apabila muntah dan boleh mulai mobilisasi bertahap
jika hemodinamika stabil.
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang
adekuat.
3. Tanda-tanda vital usahakan stabil.
4. Bedrest.
5. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
6. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau
cairan suction yang berlebih.
Komplikasi
 Infark serebri.
 Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi
hidrosephalus normotensif.
 Fistula caroticocavernosum.
 Epistaksis.
 Peningkatan TIK, tonus otot abnormal.
 Gangguan otak berat.
 Kematian bila tidak dapat mengontrol respon
pernafasan atau kardiovaskuler.
Pengkajian
Identitas Pasien
 Nama : Ny. R
 Umur : 69 th
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 BB : 50 kg
 No. Rekam Medik : 343333
 Tanggal Pengkajian : 2 mei 2019
 Diagnosa Medik : CVD susp Haemoragic
Lanjutan.....
Riwayat penyakit
 Keluhan Utama
Klien mengalami penurunan kesadaran
 Riwayat penyakit sekarang :
Klien dibawa ke ruang ICU pada tanggal 1 Mei 2019 pukul 23.10
WIB dari rawat inap lantai 7, dengan penurunan kesadaran
sejak 2 hr SMRS. GCS : E3,M3,Vafasia, sopor, KU lemah, TD
97/80 mmHg, HR 80x/ menit, RR 30 x/ menit suhu 36,8 0C,
SPo2 90%, MAP 67 mmHg, akral hangat, terdengar suara nafas
stridor, ronkhi (+), terlihat retraksi dinding dada .terpasang O2
NRM 8lpm, terpasang NGT, di berikan posisi head up 30 0, Infus
NS 0,9% 500cc/24 jam, di berikan dopamin 10 meq dalam 50 cc
Nacl jalan 7,5 cc/ jam ( syrim pump). Saat di ICU os sempat
kejang 2x selama 10 detik.
Lanjutan.....
 Riwayat penyakit dahulu :
Keluarga klien mengatakan klien sudah 8 bulan hanya
berbaring di tempat tidur karena sakit di daerah pinggang
sudah berobat kemana mana tetapi tidak ada perubahan hingga
klien tidak bisa berjalan. Selama 8 bulan itu klien masih sadar,
makan minum baik, BAB dan BAK di TT, seminggu sebelum
masuk RS os sudah mulai susah makan dan minum lebih
banyak tidur, bila dipanggil hanya membuka mata saja dan
tidur lagi. 2 Hari SMRS os semakin menurun keadaannya
dipanggil masih mau membuka mata, lalu keluarga membawa
os kerumah sakit.
 Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga klien mengatakan mempunyai riwayat peryakit
hipertensi tidak mempunyai riwayat peryakit DM, dan riwyat
stroke sebelumnya.
•Pemeriksaan umum
Keadaan Umum : Lemah
kesadaran : sopor
Tanda – tanda vital tanggal 2 Mei 2019
14 15 16 17 18 19 20 21
TD 127/79 107/71 99/78 118/77 110/78 121/81 117/81 129/85
N 102 102 102 100 99 97 96 107
MAP 92 81 67 89 89 83 93 97
RR 22 23 22 26 22 21 20 24
SH 36,4 36,9 37,1 37,1 37,2 37,2 37,4 38,2
SatO 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
2
Pemeriksaan fisik
 Sistem pernapasan
 I : dinding dada simetris, tidak ada lesi, terlihat retraksi
dinding dada
 P : Ekspansi dinding dada seimbang
 P : Sonor
 A : Ronchi
 Sistem kardiovaskuler
 I : Keadaan umum lemah, os tampak pucat
 P : HR 102 x/mnt
 P : Redup
 A : bunyi jantung S1 dan S2 reguler
 Sistem persyarafan
 I : ku lemah, kesadaran sopor, GCS; E1,M4,Vaphasia
 P : parese eksremitas kiri
 P : reflek patela (-)
 Sistem perkemihan
 I : Klien terpasang DC, produksi urin (+)
 P : distensi kandung kemih (-), nyeri tekan (-), ginjal tidak
teraba
 P : nyeri ketuk (-)
 A : tidak ada suara bising pada aorta abdomen dan arteri
renalis
 Sistem pencernaan
 I : Asites (-), mukosa bibir kering
 P : Abdomen supel, distensi (-)
 P : timpani (+), cairan abdomen (-)
 A : bising usus 12x/mnt
 Sistem muskuloskeletal
 I : deformitas (-), terpasang infus NS 0,9% 500cc/12 jam pada
ekstremitas bawah kiri
 P : akral dingin , terdapat edema pada ekstremitas atas
dan ekstremitas bawah, kekuatan otot 0 0
0 0
 Sistem endokrin
 I : ku lemah, kesadaran sopor
 P : pembesaran tiroid (-)
 A : tidak terdengar bruit
 Sistem sensori persepsi / penginderaan
 I : konjungtiva anemis, ikterik (-), bentuk telinga (N),
terpasang NGT
 Sistem integumen
 I : kulit klien terlihat pucat
 P : terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah, akral
dingin
 Sistem imun dan hematologi
 I : sianosis (-)
 P : tidak ada pembesaran limfe
 Sistem reproduksi
 I : keputihan (-), bau (-)
 P : nyeri tekan tidak terkaji, massa (-)
 Tanggal Nilai
Pemeriksaan Hasil

Satuan
Rujukan

Data Penunjang 02 Me Natrium

i (Na)
135 135-155 mmol/L

1. Pemeriksaan 2019 Kalium (K) 3.1 3.5-5.5 mmol/L

Klorida (Cl) 98 95-108 mmol/L
Laboratorium Analisa Gas
Darah
pH 7.45 7.35-7.45
PCO2 33 32-42 mm Hg
PO2 188 80-108 mm Hg
Sat O2 99 95-98 %
TCO2 23.2 22-29 mmol/L
HCO3 22.2 22-26 mmol/L
Hematologi
Hb 10.1 12-14 g/dL
Ht 30.4 37-43 %
Leukosit 15.0 4.2-10.5 ribu/m
m3
Trombosit 232 150-450 ribu/uL
Eritrosit 3.43 4.0-5.0 juta/uL
Kimia Klinik
GDS 150 70-140 mg/dL
Ureum 26 15-40 mg/dL
Kreatinin 0.8 0.5-1.2 mg/dL
Albumin 2.05 3.7-5.2 g/dL
Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan ST Scan
 Belum dilakukan pemeriksaan ST Scan karna
kondisi klien belum stabil.
 Pemeriksaan Thoraks
 Dari hasil RO Thorax pada tangal 26 April
2019 pulmo masih tampak normal , tak
tampak cardiomegaly.
Terapi yang diberikan
 obat :
 enteral : haloperidol 2x0,5 mg, THP 2x1/2
tab, KSR 1x1
 parenteral : citicolin 2x500mg, ranitidin 2x1
amp, ceftriaxon 1x2gr, paracetamol
3x500mg (bila suhu >38),
dopamin 10 meq/kgBB/mnt.
 Infus : NS 0,9% : Asering 500cc / 12 jam
 Diit : MC 6 x 150 cc
Analisa data
No Tanggal Data Etiologi Masalah
1 02 Mei 2019 DS :- Suplai darah ke Ketidakefekti
DO: jaringan fan
GCS;E;1,M;4,V;aphasia serebral tidak perfu
Sopor adekuat si jaringan
KU : lemah cerebral
Terapi obat yang
diberikan :
Inj. Citicolin 2 x 500mg
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Ceftriaxone 1x2gr
Inj. Dopamin
10meq/kgBB/mnt dlm
syring pump
TD : 129/85 mmHg
HR : 107 x/ menit
MAP : 97 mmHg
No Tanggal Data Etiologi Masalah
2 02 Mei 2019 DS :- Akumulasi Ketidakefekti
DO: secret yang fan bersihan
Klien tampak sesak nafas berlebih jalan nafas
RR: 26x/menit
Terdapat retraksi dinding
dada
Terpasang O2 NRM 8 liter
Terdengar suara nafas stridor,
ronkhi.

3 02 Mei 2019 DS :- Penurunan Resiko tinggi

DO: kesadaran infeksi
Keadaan umum lemah. (bedrest total)
Kesadaran : sopor dan prosedur
GCS E1,M4,Vaphasia infasiv
Terpasang infus NS0,9%500cc
/12 jam
Terpasang DC
Terpasang NGT
TD : 129/85 mmHg
RR : 26x/menit
HR : 102x/menit
SH : 38,2⁰C
Hasil lab Albumin 2.05 g/dl
Terpasang O2 NRM 8 lpm
SPo2 100 %
Prioritas diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral b.d suplai darah kejaringan
serebral tidak adekuat
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d
akumulasi secret berlebih
3. Risiko tinggi infeksi b.d penurunan
kesadaran (bedres total) dan proedur
invasif.
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
DX Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Management edema
perfusi jaringan keperawatan selam 1x24 cerebral.
cerebral jam diharapakan masalah 1. Observasi keadaan umum
keperawatan dan kesadaran klien
ketidakefektifan perfusi 2. Monitor tanda-tanda vital
jaringan serebral teratasi 3. Dorong keluarga /orang
dengan kriteria hasil: terdekat klien untuk selalu
TTV dalam batas normal berbicara dengan klien
TD : 120/80 mmHg 4. Posisikan kepala elevasi
N : 80 x/mnt (head up)300
SH : 36,5⁰C 5. Monitor TIK,
RR : 20 x/mnt monitor intake
Tingkat kesadaran dan output.
membaik 6. Kolaborasi pemberian
Tidak ada tanda-tanda terapi sesuai advis dokter
PTIK 7. Kolaborasi pertahankan
oksigenasi adekuat dengan
o2 NRM 8 lpm.
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Dx Keperawatan
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Airway Management.
bersihan jalan nafas tindakan keperawatan 1. Pertahankan posisi kepala 30-
selam 1x24 jam 45⁰
diharapakan masalah 2. Lakukan fisioterapi dada
keperawatan 3. Lakukan suction secara
ketidakefektifan berkala
bersihan jalan nafas 4. Auskultasi suara nafas
teratasi dengan 5. Berikan O2 sesuai indikasi
kriteria hasil: 6. Berikan terapi nebulasi
TTV dalam batas 7. Monitor vital sign
normal 8. Monitor status O2 klien.
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
SH : 36,5⁰C
RR : 20 x/mnt
Secret berkurang atau
hilang
Bunyi napas ronchi
berkurang atau hilang
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Dx Keperawatan
3 Resti infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi :
tindakan keperawatan 1. Pertahankan teknik
selam 1x24 jam aseptic setiap melakukan
diharapakan masalah tindakan
keperawatan resiko 2. Pantau adanya tanda-
tinggi infeksi teratasi tanda infeksi
dengan kriteria hasil : 3. Lakukan personal dan
TTV dalam batas normal oral care setiap hari
TD : 120/80 mmHg 4. Ubah posisi mika-miki
N : 80 x/mnt tiap 2 jam
SH : 36,5⁰C 5. Kolaborasi pemberian
RR : 20 x/mnt antibiotik dan penurun
Tidak ada tanda-tanda panas sesuai advis dokter.
infeksi
Implementasi Keperawatan
Tanggal / jam No Implementasi Respon TTD
DX
02 Mei 2019 1,2,3 Mengobservasi TTV dan TD : 107/71(81) mmHg Tri
Pukul 14.30 status neurologis klien Nadi : 102 x/mnt yuli
RR : 23 x/mnt
SH : 36,9⁰C
Kesadaran sopor, GCS:
Pukul 15.30 E1,M4,Vaphasia
3 Memandikan klien Klien terlihat rapih bersih dan
meghindari terjadinya infeksi
2 Memiringkan klien dan Memungkinkan terlepasnya
menepuk-nepuk bagian sekret pada dinding bronkus
punggung klien

2 Melakukan suction Sekret warna kekuningan,

banyak dan kental
1,2 Memposisikan klien head Posisi os semifowler dengan
Pukul 17.00 up 300. kepala 300
1,2 Memberikan O2 NRM O2 Masuk NRM 8L.
1,2,3 Mengobservasi TTV TD : 118/77(89) mmHg
Nadi : 100 x/mnt
RR : 26 x/mnt
SH : 37,10C
 Tanggal / No Implementasi Respon TTD
jam Dx
02 Mei 2019 1 Melakukan refleks Refleks pupil 4/6 mm Tri yuli
Pukul 18.00 cahaya terhadap pupil
1 Mengkaji ulang tingkat Kesadaran sopor, GCS;
kesadaran klien E1,M4,Vaphasia
Pukul 19.00 2 Melakukan suction Secret keluar berwarna
kekuningan, kental
Pukul 20.00 3 Memberi terapi inj. AB ceftriaxon 2gr masuk per
Ceftriaxon 2gr/iv IV bolus
3 Mengobservasi daerah Tetesan infus lancar, tanda-
Pukul 21.00 pemasangan infus dan tanda infeksi (-)
DC
1,2,3
Memonitor TTV TD : 129/85 (97) mmHg
Nadi : 107 x/mnt
RR : 24 x/mnt
SH : 38,20C
Memberi th/ Th/paracetamol masuk per
paracetamol 500mg drip drip
selama 1 jam
Evaluasi
Tanggal No SOAP TTD
Dx
02 Mei 2019 1 S : - Tri yuli
O : KU lemah
Pukul 21.00 Kesadaran : sopor, GCS;E1,M4,Vaphasia,
Pupil anishokor 4/6 mm
TD : 107/71(81) mmHg
Nadi : 102 x/mnt
RR : 23 x/mnt
SH : 36,9⁰C
Terpasang O2 NRM 8 lpm
A: Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi.
Monitor hemodinamik.
Monitor tingkat kesadaran.
Monitor status neurologis klien
Evaluasi
Tanggal No SOAP TTD
Dx
02 Mei 2019 2 S :- Tri yuli
O : Klien tampak lemah
Pukul 21.00 Kesadaran sopor, GCS; E1,M4,Vaphasia
Terdengar suara nafas stridor dan ronchi,
RR30x/ menit
Suction (+) secret kental berwarna
kekuningan
Terpasang O2 NRM 8lpm
SPO2: 100%.
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi.
Magement airway
Suction berkala
Monitor SPO2 klien.
Evaluasi
Tanggal No Dx SOAP TTD
02 Mei 2019 3 S:- Tri yuli
O : Ku lemah
Pukul 21.00 Kesadaran Sopor, GCS; E1,M4,Vaphasia
Terpasang infus NS 0,9% 500cc/12 jam
Terpasang NGT
Terpasang DC, produksi urin (+)
Tanda – tanda infeksi (-)
TD : 129/85(97) mmHg
Nadi : 107 x/mnt
RR : 24 x/mnt
SH : 38,2⁰C

A : Masalah resiko tinggi infeksi belum

teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor TTV
Pertahankan tehnik aseptik