LAPORAN KASUS

Laki-laki, 43 tahun dengan STEMI + Gagal

Fibrinolitik

Disusun oleh:
Mumtaza Noor Ashila, dr.
Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. M
Usia : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Jurnalis
Alamat : Tanjungpinang
Tanggal Masuk : 17 Agustus 2021
Keluhan Utama:
Nyeri dada menjalar ke punggung < 1 jam
SMRS

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada menjalar ke punggung

30 menit SMRS, nyeri dada terasa seperti ditusuk-tusuk dan terasa seperti
tertimpa beban berat. Nyeri berlangsung > 20 menit. Pasien merasakan mual,
rasa terbakar pada ulu hati, dan berkeringat dingin terus-menerus. Muntah (-).
Nyeri muncul secara tiba-tiba. Saat ini pasien merasakan sesak yang semakin
berat.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riw. HT : - Riw. Alergi : -
Riw. DM : + Riw. Jantung : -
Riw. Ginjal : - Riw. Obat : -
Riwayat DM tidak terkontrol
Riwayat Sosial Ekonomi :
Os merupakan Jurnalis.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Penyakit jantung :+
Riwayat Penyakit ginjal : disangkal
Riwayat alergi obat & makanan : disangkal
Ayah dan Om pasien memiliki riwayat penyakit
jantung
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
KU : Sakit berat
GCS : E4 V5 M6
Tekanan darah : 138/91 mmHg
Frekuensi pernapasan : 24 x/menit
Frekuensi nadi : 82 x/menit, regular, isi cukup
Suhu : 36.6°C
SpO2 : 99%

Status Gizi
BB : 81 kg
TB : 167 cm
IMT : 29 kg/m2 ( Overweight )
 Mata : Kepala : Kulit :
Bentuk mesocephal,
Konjungtiva anemis (-/-), Warna kulit langsat, pucat (-),
jejas (-)
sklera ikterik (-/-), reflex ikterik (-),
cahaya (+/+), pupil isokor
Petechie (-), hematom (-)
(3mm/3mm), oedem
palpebra (-/-), secret (-/-)

Telinga :
Hidung :
Deformitas (-/-), darah (-/-),
Nafas cuping hidung (-/-),
Sekret (-/-)
deformitas (-/-),
Darah (-/-), secret (-/-)
Leher :
Pembesaran kelenjar getah
Mulut : bening (-), nyeri tekan (-),
Bibir kering (-) , sianosis (-), benjolan (-), Jugular Venous
muka pucat (-), gusi berdarah (-) Pressure 5+2 cmH2O
 Paru :
Simetris, Stem fremitus kiri = kanan,
vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Jantung :

Iktus kordis tidak tampak, BJ I&II

reg, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen :
Bising Usus (+), Nyeri tekan (-), Soepel,
hepar lien tidak teraba.

Ekstremitas :
Akral agak dingin lembab, CRT <2
detik, Oedem (-).

5 5
5 5
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal : 17 Agustus 2021

JENIS HASIL SATUAN NILAI NORMAL

PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI

Hemoglobin 15.20 g/dl 12,00-15,00

Leukosit 11.20 ribu/ul 4,50-11,50
Eritrosit 5.27 juta/ul 4,00-5,40
Hematokrit 45.2 % 35,0-49,0
Trombosit 328.0 ribu/ul 150,0-450,0
RDW-CV 11.1 % 12,0-15,0
MCV 85.7 fl 80,0-100,0
MCH 28.8 pg 26,0-32,0
MCHC 33.6 % 32,0-36,0
 JENIS HASIL SATUAN NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN
HITUNG JENIS

Basofil 1.250 % 0,000 – 2,000

Eosinofil 1.91 % 1.00 – 3.00
Neutrofil 35.1 % 50.0 – 70.0
Limfosit 54.70 % 18.00 – 42.00
Monosit 7.09 % 2.00 – 11.00
KIMIA

Glukosa Darah 261 mg/dL 60 – 140

Sewaktu
Hs Troponin I 149.30 ng/L <2 ng/L (rule out
AMI)
Ureum 13 mg/dL 17 – 43
Kreatinin 1.05 mg/dL 0,50 – 1,00
ELEKTROLIT

Natrium 128 Mmol/L 136 – 146

Kalium 3,6 Mmol/L 3,5 – 5,0
EKG

Kesan :
Normal Sinus rhythm
ST Elevasi di V2,V3,V4,V5
Foto Thorax

Kesan :
Bronchitis dengnan suspect
bronchopneumonia.
Cardiomegali
ASSESSMENT

STEMI Anterior
 TATALAKSANA AWAL
-Pasang Monitor
-O2
-Aspilet 80mg loading 2 tab
-CPG 75mg loading 4 tab
-ISDN SL 1 tab
-OMZ 40mg
TATALAKSANA DPJP
-Rencana Fibrinolitik di IGD
-Fibrinolitik dengan streptokinase (1,5 Jt Unit) habis dalam 1 jam, 100cc

- Miniaspi 1 x 80 mg (pagi)
- CPG 1 x 75 mg ( malam )
- Bolus pelan amiodaron 150 mg dalam 10 menit
- Ramipril 1 x 5 mg (malam)
- Atorvastatin 1 x 20 mg ( malam )
- ISDN 3 x 5 mg
- NTG drip 10 mcg/menit
- Furosemid 1 x 40 mg oral
- Pantoprazol 2 x 40 mg IV
- Loading cairan 200 cc , maintenance tpm Nacl 0.9 %
- Rawat ICU ( full bed  ruang biasa dengan monitor )
EKG POST FIBRINOLITIK
EKG 30 MENIT POST
FIBRINOLITIK
EKG 60 MENIT POST
FIBRINOLITIK
Sindrom Koroner Akut

Sebagian besar SKA adalah manifestasi akut dari plak atheroma

pembuluh darah coroner yang pecah.

Perubahan komposisi Terbentuklah thrombus

Diikuti oleh proses
plak dan penipisan yang kaya akan
agregasi trombosit dan
tudung fibrus yang trombosit (white
aktivasi jalur koagulasi
menutupi plak thrombus)

Diperberat : pelepasan zat

Menyumbat liang
Berkurangnya aliran darah vasoaktif yang
pembuluh darah coroner
ke miokardium >20 mnt  menyebabkan
 mikroemboli
nekrosis (Infark Miokard) vasokonstriksi dan
menyebabkan gangguan
aliran darah
 Infark Miokard tidk selalu disebabkan oleh
oklusi total pembuluh darah, obstruksi subtotal
yang disertai vasokonstriksi yang dinamis
dapat menyebabkan terjadinya iskemia dan
nekrosis jaringan otot jantung.

IMA tipe 2 terjadi akibat kondisi selain plak

aterosklerosis yang tidak stabil, salah satunya
karena ketidakseimbangan antara kebutuhan
oksigen dengan hantaran oksigen ke miokard
Klasifikasi Sindrom Koroner Akut

• Infark miokard dengan elevasi segmen ST ( STEMI : ST Segment

Elevation Myocardial Infarction )
• Infark miokard dengan non elevasi segmen ST ( NSTEMI : non ST
segment elevation myocardial infarction )
• Angina Pektoris tidak stabil ( UAP : unstable angina pectoris )
 Diagnosis
1. Anamnesis
KU pasien dengan MI dapat berupa nyeri dada yang tipikal (angina tipikal) atau
atipikal (angina ekuivalen).

ANGINA TIPIKAL berupa rasa tertekan/berat daerah retrosternal menjalar ke lengan kiri, leher, area
interskapuler, bahu, atau epigastrium, berlangsung intermitten atau persisten (>20 menit), sering disertai
diaphoresis, mual/muntah, nyeri abdominal, sesak nafas, dan sinkop.

Presentasi angina atipikal yang sering dijumpai antara lain gangguan pencernaan,
sesak nafas yang tidak dapat diterangkan, lemah mendadak yang sulit diuraikan.

Selain itu anamnesa usia, jenis kelamin, riwayat penyakit, dll.

 Diagnosis
2. Pemeriksaan fisik
Untuk mengidentifikasi factor pencetus iskemia, komplikasi iskemia, dan dd.
Regurgitasi katup mitral akut, suara jantung tiga (S3), ronkhi basah halus dan
hipotensi bisa mengidentifikasi komplikasi iskemia.

3. Elektrokardiogram
Gambaran EKG cukup bervariasi, yaitu : normal,
nondiagnostic, LBBB, ST persisten/tidak, ST depresi dengan atau
tanpa T inversi.
Penilaian ST elevasi dilakukan pada J point dan ditemukan 2
sadapan yang bersebelahan.
Nilai ambang elevasi segmen ST untuk diagnostic STEMI pada
pria dan perempuan pada sebagian besar sadapan adalah 0,1 mV.
Lokasi Infark berdasarkan sadapan EKG

Sadapan dengan Deviasi Segmen ST Lokasi Iskemia atau Infark

V1-V4 Anterior
V5-V6, I, aVL Lateral
II, III, aVF Inferior
V7-V9 Posterior
V3R, V4R Ventrikel Kanan

Rekaman EKG penting untuk membedakan STEMI dan SKA lainnya

 Diagnosis

4. Pemeriksaan Marka Jantung

Troponin I/T marka nekrosis jantung mempunyai sensitivitas dan spesifitas
tinggi dari CK-MB.
5. Pemeriksaan Laboratorium
Yang harus dilihat darah rutin, GDS, elektrolit, koagulasi
darah, fungsi ginjal. Tetapi pemeriksan laboratorium tidak boleh
menunda terapi SKA.
6. Pemeriksaan Foto Polos Dada
Disarankan menggunakan alat portable, dilakukan foto polos
dada untuk menyingkiran diagnosis banding.
 Langkah Awal :
1. Tirah Baring
2. Oxygen harus diberikan bila SpO2 <95% ( dapat diberikan dalam 6 jam pertama
tanpa memikirkan saturasi)
3. Aspirin 160-320mg diberikan segera bagi semua pasien yang tidak diketahui
intolerannya terhadap aspirin.
4. ADP (adenosine diphosphate)
a. Dosis awal ticagrelor 180mg, dosis maintenance 2x90mg/hari (kecuali pada
STEMI yang direncakan untuk reperfusi menggunakan agen fibrinolitik)
b. Dosis awal CPG 300mg, dosis maintenance 75mg/hari (bagi pasien yang
direncanakan terapi reperfusi menggunakan agen fibrinolitik, penghambat
reseptor ADP yang dianjurkan adalah CPG)
5. NTG spray/tablet sublingual, dapat diulang setiap 5 menit, maksimal 3x
pemberian. NTG IV diberikan bila tidak responsive SL. Bila tidak ada NTG, diganti
dengan ISDN.
7. Morfin sulfat 1-5 mg IV, dapat diulang setiap 10-30 menit, bagi yang tidak
responsive dengan tiga dosis NTG.
 Mempertahankan kualitas target dengan :
1. Waktu dari kontak medis pertama hingga perekaman EKG pertama
< 10 menit
2. Waktu dari kontak pertama hingga pemberian terapi reperfusi :
- Untuk fibrinolysis < 30 menit (door-to-needle)
- Untuk IKP primer < 90 menit (door-to-balloon)
 Terapi Reperfusi

TERAPI REPERFUSI Untuk semua pasien dengan gejala yang timbul < 12
SEGERA ! jam dengan ST elevasi yang menetap atau LBBB

Ada tidak RS yang memiliki fasilitas IKP

Ada Tidak

Jarak tempuh Fibrinolitik

Jarak tempuh
< 2 jam
> 2 jam Tidak berhasil
Berhasil

IKP Angiografi dini

 Kontraindikasi Fibrinolitik
Kontraindikasi Absolut Kontraindikasi Relatif
- Perdarahan intracranial kapanpun Terapi Fibrinolitik
- Tekanan darah yang tidak terkontrol
- Stroke iskemik kurang dari 3 bulan, dan lebih - TD sistolik > 180 mmHg dan TD diastolic >110
dari 3 jam mmHg
- Tumor intracranial - Riw. Stroke iskemik > 3bulan, demensia
- Adanya kelainan struktur vascular serebral - Trauma atau RJP lama (>10 mnt) atau operasi
- Kecurigaan diseksi aorta besar < 3bulan
- Perdarahan internal aktif atau gangguan - Perdarahan internal 2-4 minggu
system pembuluh darah - Penusukan pembuluh darah yang sulit
- Cedera kepala tertututp atau cedera wajah dilakukan penekanan
dalam 3 bulan terakhir - Hamil
- Ulkus peptikum
- Sedang menggunakan antikoagulan dengan
INR tinggi
 Di Indonesia umumnya yang tersedia streptokinase, dengan dosis
pemberian 1,5 juta unit, dilarutkan dalam 100cc NaCl 0,9% atau
Dextrose 5%, diberikan secara infus selama 30-60 menit.

Dimonitor secara ketat (bedside)

Vital sign dan EKG dievaluasi setiap 5-10

menit untuk mendeteksi resiko fibrinolysis :

1. Perdarahan
2. Alergi
3. Hipotensi
4. Aritmia reperfusi

Aritmia reperfusi sebenarnya adalah salah satu tanda keberhasilan fibrinolysis namum apabila aritmia reperfusi
yang muncul aritmia malignan sebagai contoh VT maka perlu penanganan segera.
Tanda Keberhasilan Fibrinolisis :
1. Resolusi komplit dari nyeri dada
2. ST elevasi menurun >50% (dilihat
terutama pada sadapan dengan ST
elevasi tertinggi)
3. Adanya aritmia reperfusi
 Komplikasi STEMI
1. Gangguan Hemodinamik
- Gagal jantung
- Aritmia dan gangguan kondisi dalam fase akut

2. Komplikasi kardiak
- Regurgitasi katup mitral
- Ruptur jantung
- Ruptur septum ventrikel
- Pericarditis
- Aneurisma ventrikel kiri
- Trombus Ventrikel kiri
Tata Laksana Jangka Panjang
Perubahan Gaya Hidup
Kontrol tekanan darah, berat badan, makanan dan olahraga teratur
merupakan beberapa contoh pengendalian faktor risiko penyakit
kardiovaskular. Target tekanan darah yang direkomendasikan
adalah sistolik <140 mmHg atau <120 mmHg jika pasien dengan
risiko sangat tinggi dan dapat menoleransi penggunaan kombinasi
anti hipertensi
Terapi Antitrombotik
Pasien yang menjalani fibrinolisis dan PCI harus
mendapatkan DAPT yaitu Aspirin dan inhibitor reseptor
P2Y12 (Clopidogrel) selama 12 bulan. Meski inhibitor
reseptor P2Y12 poten masih belum memiliki bukti
keamanan yang kuat untuk pasien dengan fibrinolisis.
Namun, pemberian Prasugrel atau Ticagrelor juga dapat
menjadi pilihan setelah memasuki periode aman, yaitu 48
jam setelah fibrinolisis.
Penggunaan DAPT pada pasien dengan fibrinolisis, tanpa
menjalani PCI atau pasien yang tidak melakukan terapi
reperfusi, disarankan menggunakan kombinasi Aspirin
dan Clopidogrel selama 1 bulan dan pertimbangkan untuk
memperpanjang penggunaan DAPT hingga 12 bulan.
Terapi Dislipidemia
Semua pasien STEMI harus menggunakan statin dosis tinggi
sesegera mungkin dan dalam jangka panjang, kecuali jika memiliki
kontraindikasi. Terapi statin dosis tinggi yang direkomendasikan
adalah Atorvastatin 40-80 mg atau Rosuvastatin 20-40 mg. Evaluasi
ulang nilai lipid dalam 4-6 minggu setelah SKA untuk melihat
pencapaian target kolesterol.
Target yang direkomendasikan penurunan nilai LDL ≥50% dari nilai
awal dengan target LDL <55 mg/dl. Akan tetapi, jika pasien
mengalami kejadian kardiovaskular ulangan dalam 2 tahun ketika
menggunakan statin dosis maksimal yang dapat ditoleransi maka
disarankan target LDL <40 mg/dl. 
Terapi ACEi/ARBs
ACEi (angiotensin-converting enzyme inhibitor) direkomendasikan
untuk dimulai dalam 24 jam pertama STEMI pada pasien
dengan gagal jantung, disfungsi sistolik ventrikel kiri, diabetes
atau infark anterior. ARBs (Angiotensin Receptor Blockers),
khususnya Valsartan dapat digunakan sebagai alternatif pada
pasien dengan gagal jantung dan/atau disfungsi sistolik yang
tidak dapat menoleransi ACEi.
Terima Kasih
References
Buku Modul Pedoman ACLS. 2019. Divisi Diklat Rumah Sakit
Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita.

Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut : Edisi Ketiga.

2015. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia.