CASE BASED

DISCUSSION
PE MBI MBING : DR. MARE TI NA WAHYU W IYAT I , SP. PD

OL E H
SYARAH MUT IA DE W I
Tgl masuk : Senin, 08 Juli 2019 pukul 10.30
DPJP : dr. Maretina Wahyu Wiyati, Sp. PD
Ruangan : Dahlia
RM : 600153

Identitas
Nama : Ny. NR
Usia : 37 th
Tanggal lahir : 11-11-1981
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tegalandong RT 08/01
 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Lemas sejak 3 hari SMRS
RPS
Pasien datang ke IGD RSUD dr. Soeselo Slawi dengan keluhan lemas sejak 3 hari SMRS. Keluhan
lemas dirasakan mendadak dan terus menerus sepanjang hari semakin memberat. Pasien mengatakan
badan terasa lemas tidak bertenaga, sehingga pasien hanya berbaring ditempat tidur dan tidak dapat
melakukan aktivitas. Lemas diperberat dengan aktivitas dan diperingan dengan istirahat.
Pasien juga mengeluh pusing berputar ,namun pusing tidak dipengaruhi oleh gerakan kepala.
Riwayat pelo,kelemahan anggota gerak disangkal. Keluhan lain dirasakan pasien muntah (+) sejak 2
jam SMRS, muntah muncul saat setelah makan,frekuensi 2 kali,isi makanan yang pasien makan
sebelumnya dan tidak ada darah, muntah didahului mual. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas sejak 1
jam saat di IGD,sesak dirasakan mendadak,tidak disertai suara mengi. Sesak tidak dipengaruhi oleh
posisi. Pasien menyangkal adanya riwayat batuk berdahak, alergi, kaki bengkak, dan demam. Riwayat
banyak makan, banyak minum dan sering kencing disangkal.BAK saat malam hari (-) BAK berwarna
seperti teh (-) darah (-), nyeri (-) keluar batu (-). BAB berwarna cokelat, darah (-), konsistensi lunak.
RPD
- Hipertensi (+) riwayat control rutin di puskesmas sejak 1 tahun minum captopril.
- Riwayat tranfusi darah (-)
- Riwayat HD (-)
- Kencing manis (-)
- Jantung (-)
- Batu salurah kemih (-)
- Pengobatan paru (-)
RPK
- Keluhan serupa dengan pasien (-)
- Darah tinggi (+) ayah dari pasien
- Kencing manis (+) ibu dari pasien
- Gagal ginjal (-)
- Jantung (-)
RPSosEk
Pasien merupakan ibu rumah tangga, pasien sudah menikah dan memiliki 1
orang anak. Kebiasaan sering mengonsumsi minuman bersoda dan marimas.
Pasien mengaku jarang melakukan olahraga. Merokok disangkal. Pasien
datang dengan jaminan kesehatan BPJS PBI.
 PEMERIKSAAN FISIK
KU : Tampak lemas Kesadaran : Composmentis
TTV:
 TD : 150/70 mmHg, tidur, manset dilengan kanan, large adult cuff
N : 85 x/menit, irama regular, isi dan tekanan cukup
 RR : 24 x/menit, irama reguler
T : 36,5oC
 BB : 50 kg
 TB : 150 cm IMT : 21.33 Kg/m² (ideal)
Kepala:
 Insp:
 Rambut : Hitam distribusi merata
 Mata : CA (+/+), Cekung (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Edem palpebra (-/-),
 Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), krepitasi (-)
 Mulut: mukosa bibir kering (-),sianosis (-) ulcer (-)
 Telinga : Normotia, deformitas (-/-), sekret (-/-), serumen (-/-)
 Wajah : pucat
 Palp: Nyeri tekan (+), masa (-)
Leher :
 Insp: Benjolan (-)
 Palp: Pembesaran limfenodi (-), Pembesaran Tiroid (-)
 JVP : tidak meningkat (5+2 cmH2O)

Thorax
Pulmo :
 Insp: Simetris, Tidak ada kelainan kulit, retraksi dinding dada (-)
 Palp: Fremitus raba dx = sin,
 Perk : Sonor pada seluruh lapang paru
 Ausk : Suara dasar vesicular (+/+), RBK (-/-) RBH (-/-), wheezing (-/-)

Cor:
 Insp: IC tak tampak
 Palp: IC teraba di SIC V linea midclavicula sinistra
 Perk :
Batas kanan atas jantung: SIC II linea parasternaldx
Batas kiri atas jantung : SIC II linea parasternal sin
Batas bawah jantung : SIC V linea midclavicula sinistra
 Ausk: S1>S2 regular, Bising jantung: gallop (-), mur-mur (-)
Abdomen
 Insp : cembung, Striae (-), Spider nevi (-), Petekie (-),
 Ausk: BU (+) (8 x/menit)
 Perk : Timpani pada seluruh regio
 Pal : Nyeri tekan pada region epigastrium, Hepar dan lien tidak
teraba. - + -
- - -
- - -

 Punggung : nyeri ketok CVA -/-

Kulit : sawo matang , pucat (+), sianosis (-),

Extremitas - -
 Insp : Edema Kelainan
- - kulit: - -
Kulit kering - -

- -
- -
Eritema
5555 5555
- -
- - 5555 5555
 Palp : Akral dingin Kekuatan motorik

Turgor kulit < 2 detik

Capillary refill <2 detik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
08/07/2019 IGD (10.00)
PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP
Leukosit : 15.2 10^2/µl (H) PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK
Eritrosit : 1.5 10^6/µl (L)
Hemoglobin : 3.8 g/dl (L) Ureum : 413.6 mg/dL (H)
Hematokrit : 12 % (L) Creatinin : 16.89 mg/dL (H)
MCV : 81 fL SGOT : 12 U/L (L)
MCH : 26 pg SGPT : 11 U/L
MCHC : 32 g/dL
Trombosit : 173 10^3/ul
Diff count GFR : 3,59
Eosinofil : 0.50 %(L)
Basofil : 0.10 %
Netrofil : 93.30 % (H)
Limfosit : 4.00 % (L)
Monosit : 2.10 %
MPV: 9.4 fL
RDW-SD : 54.3 fL (H)
RDW-CV : 18.6 % (H)
Golongan darah :A Reshus Faktor : Positif
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
08/07/2019 DAHLIA (15.27)

PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP

Leukosit : 13.9 10^2/µl PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK
Eritrosit : 1.3 10^6/µl (↓) ELEKTROLIT
Hemoglobin : 3.2 g/dl (↓) Kalium : 4.92 mmol/L
Hematokrit : 10 % (↓) Natrium : 132.7 mmol/L (L)
MCV : 81 fL Chlorida : 120.3 mmol/L (H)
MCH : 26 pg Calcium : 0.88 mmol/L (L)
MCHC : 32 g/dL
Trombosit : 144 10^3/ul (↓)
Diff count SERO IMUNOLOGI
Eosinofil : 0.10 %(↓) HIV skrining : Non Reaktif
Basofil : 0.10 % HBsAg : Non Reaktif
Netrofil : 92.30 % (↑) Anti HCV : Non Reaktif
Limfosit : 4.70 % (↓)
Monosit : 2.80 %
MPV: 9.9 fL
RDW-SD : 56.5 fL (↑)
RDW-CV : 19.1 % (↑)
USG
Hepar : ukuran tak membesar, parenkim normal, ekogenitas normal, tak tampak nodul, vena porta
tak melebar, vena hepatica melebar.
Ductus biliaris : intara dan ektrahepatal tak melebar.
Vesica Felea: ukuran normal dinding tak menebal,tak tampak batu,tak tampak sludge
Pancreas : parenkim homogen, tak nampak masa maupun klasifikasi.
Gijal kanan : bentuk dan ukuran tampak kecil, kortikomedular kabur, echogenisitas korteks
meningkat sama dengan sinus ginjal, tak tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks
tak melebar. Tampak lesi kistik bulat pada upper pole ginjal kanan.
Ginjal kiri : bentuk dan ukuran tampak kecil, kortikomedular kabur, echogenisitas korteks
meningkat sama dengan sinus ginjal, tak tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks
tak melebar.
Lien : tak membesar, tak tampak massa.
Aorta : tak tampak nodul paraaorta
VU : diding tak menebal, permukaan rata, tak tampak batu, tak tampak massa
Uterus : ukuran normal ,endometrial line tak menebal
Tampak fluid collection pada cavum douglass

Kesan :
- Pelebaran vena hepatica
- Peningkatan echogenisitas korteks kedua ginjal (Brenbridge 3),curiga proses kronis kedua ginjal
- Fluid collection pada cavum douglass
- Simple cyst pada upper pole ginjal kanan
Terapi yang telah diberikan (IGD):

Infus NaCl 20 tpm

Oksigen 4 lt/menit
Inj Omeprazole 1x40mg iv
Inj. Ondansetron 2 x 1 amp
Po: asam folat tab 1x 1 mg
Terapi yang telah diberikan (Bangsal):

- O2 3 lpm
- Inf RL 10 tpm
- Inj Omeprazole 2x40mg iv
- Inj Ondansentron 3x4mg iv
- PO Ketocid 3x2 tab
- PO candesartran tab. 8-0-0
- PO amilodipin tab 0-0-10
- PO asam folat tab 1x1 mg
PROBLEM LIST:

1. CKD stage V
2. Anemia Normositik Normokromik
3. Hipertensi stage I
Daftar Abnormalitas:
Anamnesis :. Pemeriksaan Fisik
• Lemas sejak 3 hari SMRS  TD : 150/70 mmHg,
• Diperberat dengan aktivitas diperingan dengan  RR : 24 x/menit
istirahat.  CA : +/+
• Pusing berputar namun tidak dipengaruhi oleh  Kulit tampak pucat
gerakan kepala, pelo (-), kelemahan anggota gerak
(-)
• Muntah 2 jam SMRS, setelah makan,frekuensi 2
kali,isi makanan yang pasien makan sebelumnya
dan tidak ada darah, muntah didahului mual
• Sesak nafas, mendadak, tidak dipengaruhi oleh
posisi.
• Riwayat Hipertensi (+) control rutin dan minum
obat hipertensi (captopril)
• Riwayat kebiasaan minum minuman bersoda dan
marimas
1. CKD stage V
Assesment: IPMx:
• Kegawatan (overhidrasi,hyperkalemia,asidosis • Keadaan umum
metabolic, ensefalopati uremik)
• TTV
IPDx: • Evaluasi gejala (lemas,sesak)
• Elektrolit (Na,Ca,Cl,K) • Evaluasi tanda-tanda komplikasi
• Analisis Gas Darah
• Urinalisis
Edukasi:
• Foto Ro thorax
• Ketaatan berobat
IPTx: • Diet rendah garam
• O2 4 lpm • Mengatur berat badan ideal
• Inf. NaCl 10 tpm • Aktivitas fisik
• Ketocid 3x1
• Asam folat 1x1 mg
• Diet uremi : tinggi kalori 1500 kkal dengan protein
rendah 300 mg/hari ,rendah garam 200 mg/hari
• Inisiasi HD
2. Anemia NN IPTx:
Assesment: • Tranfusi PRC sampai Hb
• Anemia On Chronic Disease 10 g/dl
• Anemia Perdarahan
IPMx:
IPDx: • KU, TTV
Feritin • Evaluasi Hb

•Retikulosit
•Gambaran darah tepi
Edukasi:
• Menjelaskan akan dilakukan
transfusi
• Bila ada reaksi alergi (demam,
gatal, kemerahan, syok)
segera lapor petugas
3. Hipertensi stage I
IPMx:
• KU
Assesment: • TTV
• Faktor risiko : Dislipidemia, Hiperuricemia
• Monitoring perbaikan gejala setiap hari
• Komplikasi
Edukasi:
IPDx: • Jelaskan kepada pasien dan keluarga pasien
• HDL
• LDL tentang penyakit yang diderita pasien.
• Cholesterol • Jelaskan kepada pasien dan keluarga pasien
• Trigliserid tentang rencana pengobatan yang akan
• asam urat diberikan.
• Px urin rutin (albumin) • Kurangin makanan asin,berminyak dan makan
• Funduskopi makanan dari RS.
• EKG

IPTx:
• Candesartan 8 mg/hari
• Amilodipin 10 mg
• Diet rendah garam 1500 kkal
PROGNOSIS
Prognosis:
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam