CASE BASED DISCUSSION

G1P0A0 H 40+4 minggu dengan Kala I Memanjang

Disusun untuk Memenuhi Syarat Kelulusan Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Puskesmas Ajibarang II

Disusun oleh:
Syarah Mutia Dewi 1713020037

Pembimbing :
dr. Citta Adwitiya Arifiani

PROGRAM PROFESI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
PERIODE 25 MARET -1 JUNI 2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui dan disahkan, presentasi kasus dengan judul

G1P0A0 H 40+4 minggu dengan Kala I Memanjang

Disahkan oleh:
Dokter pembimbing

dr. Citta Adwitiya Arifiani

 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL............................................................................... i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................. ii
DAFTAR ISI........................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN....................................................................... 1
BAB II CASE BASED DISCUSSION................................................... 3
BAB III TINJAUAN PUSTAKA........................................................... 13
DAFTAR PUSTAKA............................................................................. 30
 BAB 1.
PENDAHULUAN

Fluor albus (leukorea, keputihan) merupakan gejala keluarnya cairan dari

vagina selain darah. Keputihan bukan merupakan penyakit melainkan salah satu tanda
dan gejala dari suatu penyakit organ reproduksi wanita (Ramayanti, 2004).
Fluor albus dapat dibedakan yang fisiologik dan patologik. Lebih dari
sepertiga pasien yang berobat mengeluh adanya fluor albus dan lebih dari 80%
diantaranya adalah yang patologis (Aulia, 2001). Fluor albus yang patologis
diakibatkan oleh infeksi alat reproduksi bagian bawah atau pada daerah yang lebih
proksimal, yang bisa disebabkan oleh infeksi Gonokokus, Trikomonas, Klamidia,
Treponema, Candida, Human papiloma virus, dan Herpes Genitalis (Koneman,
1992). Penularannya dapat terjadi melalui hubungan seksual (Hutabarat, 1999). Fluor
albus juga dapat disebabkan oleh iritasi, neoplasma/keganasan, benda asing, radiasi,
dan fisura.
Fluor albus fisiologis dapat terjadi pada bayi baru lahir, saat menars, saat
ovulasi, karena rangsang seksual, kehamilan, mood/stress, penggunaan kontrasepsi
hormonal, pembilasan vagina yang rutin (Aulia, 2001).
Fluor albus juga sering merupakan komplikasi yang dikeluhkan oleh penderita
DM dan pemakai kortikosteroid atau antibiotik dalam waktu lama. Masalah fluor
albus ini bagi wanita terasa sangat mengganggu baik dalam kehidupan sehari-hari
maupun hubungan dengan para suami. Rasa tidak nyaman, ketidaktentraman bekerja,
rasa rendah diri, cemas akan kemungkinan kanker, publikasi atau crita tetangga atau
teman dari kantor tetantang akibat adanya fluor albus ini menyebabkan sebagian kecil
wanita meminta pertolongan pada seorang dokter tetapi sebagian lagi berusaha
mencari kesembuhan dengan pengobatan tradisional seperti dibasuh dengan air sirih
dan minum ramuan jamu.
Etiologi fluor albus sampai sekarang masih sangat bervariasi sehingga disebut
multifaktorial. Faktor-faktor tersebut mengharuskan seorang dokter meningkatkan
ketajaman dalam pemeriksaan pasien, analisis penyebab serta memberikan terapi atau
tindakan yang sesuai. Fluor albus dapat dijumpai pada wanita dengan diagnosa
vulvitis, vagitis, servisitis, endometritis, dan adneksitis. Mikroorganisme patologis
dapat memasuki traktus genitalia wanita dengan berbagai cara, misalnya seperti
senggama, trauma atau perlukaan pada vagina dan serviks, benda asing, alat-alat
pemeriksaan yang tidak steril, pada saat persalinan dan abortus (Candran, 2002).
 
 BAB II
CASE BASED DISCUSSION

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K
Usia : 38 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sawangan 3/2
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Pasien datang pada tanggal 11 April 2019 ke
Puskesmas Ajibarang II mengatakan habis
melahirkan kurang lebih 1 bulan yang lalu dan
sekarang ingin mengecek IUD. (kontrol IUD)
dan merasa ada keputihan di area kemaluan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang pada tanggal 11 April 2019 ke Puskesmas Ajibarang II
mengatakan habis melahirkan kurang lebih 1 bulan yang lalu dan sekarang
ingin mengecek IUD. (kontrol IUD) dan merasa ada keputihan di area
kemaluan. Keputihan terasa gatal dan sudah dirasakan sejak 2 minggu
yang lalu. Menurut pasien keputihan tidak berbau dan warnanya normal.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Hipertensi (-),
- DM (-),
- Asma (-),
- Alergi (-),
- Riwayat keganasan (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
- Hipertensi (-),
- DM (-),
- Asma (-),
- Alergi (-),
- Riwayat keganasan (-).

Riwayat Kebiasaan

- Riwayat merokok (-)

- Riwayat alkohol (-)
- Makan sayur dan buah (+)
- Minum air putih 8 gelas/hari (+)

Riwayat Menstruasi
Menarche usia 14 tahun, lama haid 5-7 hari, siklus haid 28 hari (teratur),
nyeri panggul (-)
Riwayat Pernikahan
Pasien masih dalam status pernikahan dengan suami yang pertama.
Riwayat Obstetri
N TAHU USIA PERSALINA PENOLON J. BB KEADAA
O N HAMI N G K L N
L
1 2014 38 spontan Bidan PKM L 280 hidup
minggu 0 gr
2 2018 38 spontan Bidan RS L 300 hidup
minggu 0 gr

Riwayat penggunaan kontrasepsi

Pasien mengaku belum menggunakan KB suntik /pil maupun implan.
Riwayat kebiasaan
 Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan, alkohol dan jamu serta tidak
merokok.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pendidikan terkahir pasien adalah SMP. Pasien merupakan ibu rumah
tangga Pasien mempunyai BPJS.
Ananmnesis untuk penyakit Infeksi Menular Seksual
Keluhan utama :-
Keluhan tambahan :-
Riwayat perjalanan penyakit :-
Pasangan seksual : suami
Kontak seksual :-
Jenis kelamin pasangan :-
Cara melakukan hubungan seksual : genito-genital
Penggunaan kondom : terkadang
Riwayat dan pemberi pengobatan sebelumnya :-
Hubungan keluhan dengan keadaan lainnya :
Riwayat IMS sebelumnya dan pengobatannya :-
Nyeri perut bagian bawah (panggul) :-
Cara kontrasepsi yang digunakan :-
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
 Kesan sakit : Tampak sehat
 Kesadaran : Compos mentis 
 Tanda vital

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
SuhU : 36,7 º C
2. Status Antropometri
 BB : 52 kg
  TB : 167 cm
3. Status Generalisata
 Kepala : Normocephali, rambut berwarna hitam, distribusi merata
 Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-
 Hidung : Bentuk normal, deformitas (-), deviasi septum (-), concha
eutrofi, sekret -/-
 Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen -/-, nyeri tekan -/-
 Mulut : Bibir tidak kering, uvula letak ditengah, tidak hiperemis,
caries dentis (-)
 Leher : Tidak didapatkan adanya pembesaran KGB maupun kelenjar
tiroid, JVP dalam batas normal.
 Thorax
- Inspeksi : Kulit sawo matang, bentuk normal, tipe pernafasan
torakoabdominal
- Palpasi : Gerak nafas simetris, vocal fremitus simetris.
- Perkusi : sonor kedua lapang paru
- Auskultasi
Jantung : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop (-)
Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Abdomen
- Sesuai dengan status obstetri.
4. Status Obstetri
 Mammae:
- Inspeksi
Simetris, hiperpigmentasi aerola mammae (+), penonjolan glandula
Montgomery (+)
 Abdomen:
- Inspeksi
Tampak perut bagian bawah agak membesar.
- Palpasi Abdomen : timpani pada keempat kuadran
- Auskultasi
Bising usus (+) normal

Status Genitalia :
 Anogenital:
Didapatkan mukosa vagina tampak hiperemis, tampak sisa sekret bewarna
putih keabu-abuan, agak berbau amis, tidak berbau busuk. Sekret tidak
 tampak seperti busa. Vulva tampak oedem dan hiperemis, introitus vagina
dalam batas normal, serviks dalam batas normal.
 Inspekulo : portio licin, kemerahan, ostium tertutup, fluor (+) banyak warna
putih kekuningan, fluxus (-), strawberry cervix (-)

Diagnosis
P2A0 dengan fluor albus et causa vaginalis bacteria
Diagnosis banding
- Fluor albus (Lekorhea) et causa Trichomonas vaginalis

Terapi

Medikamentosa

 Metronidazol 500mg, SD selama 7 hari

Alternatif lain:
 Metronidazol 2 gr, oral, SD, atau
 Klindamisin 300 mg, oral, 2x /hr, 7 hr
 Pasangan seksual diikutkan dalam pengobatan

b. Non Medikamentosa

 Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olah raga rutin, istirahat cukup,
hindari rokok dan alkohol serta hindari stres berkepanjangan.
 Selalu menjaga kebersihan daerah pribadi dengan menjaganya agar tetap
kering dan tidak lembab misalnya dengan menggunakan celana dengan bahan
yang menyerap keringat, hindari pemakaian celana terlalu ketat. Biasakan
untuk mengganti pembalut, pantyliner pada waktunya untuk mencegah bakteri
berkembang biak.
  Biasakan membasuh dengan cara yang benar tiap kali buang air yaitu dari
arah depan ke belakang.
 Penggunaan cairan pembersih vagina sebaiknya tidak berlebihan karena dapat
mematikan flora normal vagina. Jika perlu, lakukan konsultasi medis dahulu
sebelum menggunakan cairan pembersih vagina.
 Hindari penggunaan bedak talkum, tissue atau sabun dengan pewangi pada
daerah vagina karena dapat menyebabkan iritasi.
 Hindari pemakaian barang-barang yang memudahkan penularan seperti
meminjam perlengkapan mandi dsb. Sedapat mungkin tidak duduk di atas
kloset di WC umum atau biasakan mengelap dudukan kloset sebelum
menggunakannya.        

 
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
 
2.1       Definisi
Fluor albus (white discharge, leukorea, keputihan) adalah bukanlah suatu
penyakit melainkan gejala berupa cairan yang dikeluarkan dari alat-alat genital yang
berlebihan dan bukan merupakan darah. Dalam kondisi normal, kelenjar pada serviks
menghasilkan suatu cairan jernih yang keluar, bercampur dengan bakteri, sel-sel
vagina yang terlepas dan sekresi dari kelenjar Bartolin. Selain itu sekret vagina juga
disebabkan karena aktivitas bakteri yang hidup pada vagina yang normal. Vagina
merupakan organ berbentuk yang panjangnya berkisar 8-10 cm, berdinding tipis dan
elastis yang ditutupi epitel gepeng berlapis pada permukaan dalamnya. Lapisan epitel
vagina tidak mempunyai kelenjar dan folikel rambut, dinding depan dan dinding
belakang saling bersentuhan.
Pada wanita, sekret vagina ini merupakan suatu hal yang alami dari tubuh
sebagai pelicin dan pertahanan dari berbagai infeksi. Dalam kondisi normal, sekret
vagina tersebut tampak jernih, putih keruh atau berwarna kekuningan ketika
mengering pada pakaian. Sekret ini non-irritan, tidak mengganggu, tidak terdapat
darah, dan memiliki pH 3,5-4,5. Flora normal vagina meliputiCorinebacterium,
Bacteroides, Peptostreptococcus, Gardnerella, Mobiluncuc,
Mycoplasma danCandida spp. Lingkungan dengan pH asam memberikan fungsi
perlindungan yang dihasilkan olehLactobacillus Doderlin.
Dapat dibedakan antara fluor albus yang fisiologik dan yang patologik. Fluor
albus fisiologik diproduksi oleh kelenjar pada leher rahim (serviks), dinding vagina
dan kelenjar bartholin dibibir kemaluan, menyatu dengan sel-sel dinding vagina yang
lepas serta bakteri normal didalam vagina, bersifat asam dan berperan penting dalam
menjamin fungsi yang optimal.
Penyebab paling penting dari fluor albus patologik ialah infeksi. Disini cairan
mengandung banyak leukosit dan warnanya agak kekuning-kuningan sampai hijau,
seringkali lebih kental dan berbau. Radang vulva, vagina, serviks dan kavum uteri
dapat menyebabkan fluor albus patologik, begitu pula pada adneksitis. Fluor albus
juga ditemukan pada neoplasma jinak atau ganas, apabila tumor tersebut sebagian
atau seluruhnya memasuki lumen saluran alat-alat genital.

2.2       Epidemiologi
Penelitian secara epidemiologi, fluor albus patologis dapat menyerang wanita
mulai dari usia muda, usia reproduksi sehat maupun usia tua dan tidak mengenal
tingkat pendidikan, ekonomi dan sosial budaya, meskipun kasus ini lebih banyak
dijumpai pada wanita dengan tingkat pendidikan dan sosial ekonomi yang rendah.
Flour albus patologis sering disebabkan oleh infeksi, salah satunya Bakteri
Vaginosis (BV) adalah penyebab tersering (40-50% kasus terinfeksi vagina),
Vulvovaginal Candidiasis (VC) disebabkan oleh jamur candida species, 80-90% oleh
candida albicans, Trichomoniasis (TM) disebabkan oleh trichomoniasis vaginalis,
angka kejadiannya sekitar 5-20% dari kasus infeksi vagina.
 

2.3       Etiologi
Fluor albus fisiologik pada perempuan normalnya hanya ditemukan pada
daerah porsio vagina. Sekret patologik biasanya terdapat pada dinding lateral dan
anterior vagina.
Fluor albus fisiologik ditemukan pada :
a)     Bayi baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari: disini sebabnya ialah pengaruh
estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin.
b)     Menjelang atau setelah haid.
c)     Wanita dewasa apabila dirangsang sebelum dan pada waktu koitus, disebabkan
oleh pengeluaran transudasi dari dinding vagina. Hal ini berkaitan dengan
kesiapan vagina untuk menerima penetrasi pada senggama.
d)     Ovulasi, sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri menjadi lebih encer.
e)     Kehamilan
f)      Stres, kelelahan
g)     Pemakaian Kontrasepsi Hormonal
h)     Pengeluaran sekret dari kelenjar serviks uteri juga bertambah pada wanita
dengan penyakit menahun, dan pada wanita dengan ektropion porsionis uteri.

Sedangkan fluor albus abnormal (patologik) disebabkan oleh:

1. Infeksi
a. Bakteri :
 Gonococcus
Penyebab Gonococcus adalah coccus gram negative “Neisseria gonorrhoeae”
ditemukan oleh Neisser in 1879. N. gonorrhoeae adalah diplokok berbentuk biji kopi,
bakteri yang tidak dapat bergerak, tidak memiliki spora, jenis diplokokkus gram
negatif dengan ukuran 0,8 – 1,6 mikro, bersifat tahan asam. Bakteri gonokokkus tidak
tahan terhadap kelembaban, yang cenderung mempengaruhi transmisi seksual. 
Bakteri ini bersifat tahan terhadap oksigen tetapi biasanya memerlukan 2-10% CO2
dalam pertumbuhannya di atmosfer. Bakteri ini membutuhkan zat besi untuk tumbuh
dan mendapatkannya melalui transferin, laktoferin dan hemoglobin. Organisme ini
tidak dapat hidup pada daerah kering dan suhu rendah, tumbuh optimal pada suhu 35-
37°C dan pH 7.2-8.5 untuk pertumbuhan yang optimal.
Pada sediaan langsung dengan gram bersifat tahan asam. Pada sediaan langsung
dengan pewarnaan gram bersifat gram negative, terlihat diluar dan dalam leukosit,
kuman ini tidak tahan lama diudara bebas, cepat mati dalam keadaan kering, dan
tidak tahan zat desinfektan
Secara morfologik gonokok terdiri atas 4 tipe, yaitu tipe 1 dan 2 yang
mempunyai pili dan bersifat virulen, serta 3 dan 4 yang tidak mempunyai pili dan
bersifat nonvirulen. Pili akan melekat pada mukosa epitel dan akan menyebabkan
reaksi radang. Organisme ini menyerang membran mukosa, khususnya epitel
kolumnar yang terdapat pada uretra, servik uteri, rectum, dan konjungtiva.

Gambar 1. Bakteri N. Gonorrhoeae

Gambaran tersebut dapat terlihat pada pemeriksaan Pap Smear, tetapi biasanya
bakteri ini diketahui pada pemeriksaan sedian apus dengan pewarnaan Gram. Cara
penularan penyakit ini adalah dengan senggama.
 Chlamidia trachomatis
Bakteri ini sering menyebabkan penyakit mata yang dikenal dengan penyakit
traukoma. Bakteri ini juga dapat ditemukan pada cairan vagina yang berwarna kuning
seperti pus. Sering kencing dan terdapat perdarahan vagina yang abnormal. Dan
terlihat melalui mikroskop setelah diwarnai dengan pewarnaan Giemsa. Bakteri ini
membentuk suatu badan inklusi yang berada dalam sitoplasma sel-sel vagina.
 Gambar 2. Bakteri Chlamidia trachomatis
Pada pemeriksaan Pap Smear sukar ditemukan adanya perubahan sel akibat
infeksi clamidia ini karena siklus hidupnya tidak mudah dilacak.
 Gardanerrella vaginalis
Gardanerrella menyebabkan peradangan vagina yang tidak spesifik dan
kadang dianggap sebagai bagian dari mikroorganisme normal dalam vagina karena
seringnya ditemukan. Bakteri ini biasanya mengisi penuh sel epitel vagina dengan
membentuk bentukan khas dan disebut clue cell. Pertumbuhan yang optimal pada pH
5.0-6.5.
Gardanerrella menghasilkan asam amino yang diubah menjadi senyawa amin
yang menimbulkan bau amis seperti ikan.

 Treponema Pallidum (= Spirochaeta pallida)

Bakteri ini merupakan penyebab penyakit sifilis. Pada perkembangan penyakit dapat
terlihat sebagai kutil-kutil kecil di vulva dan vagina yang disebut kondiloma lata.
Bakteri berbentuk spiral P: 6 – 15 μ, L: 0,25 μ, lilitan: 9 – 24 dan tampak bergerak
aktif (gerak maju & mundur, Berotasi undulasi sisi ke sisi) pada pemeriksaan
mikroskopis lapangan gelap.
 Gambar 3. Bakteri Treponema Pallidum
Mati pada kekeringan, panas, antiseptik ringan, hidup beberapa lama di luar
tubuh. Penularan dapat secara kontak langsung yaitu melalui coital à STD dan dapat
juga melalui non-coital (jarum suntik) à sulit terjadi.

b. Jamur
 Candida albicans
Cairan yang dikeluarkan biasanya kental, berwarna putih susu seperti susu
pecah atau seperti keju, dan sering disertai gatal, vagina tampak kemerahan akibat
proses peradangan. Dengan KOH 10% tampak sel ragi (blastospora) dan hifa semu
(pseudohifa).

Gambar 4. Jamur Candida albicans

Beberapa keadaan yang dapat merupakan tempat yang subur bagi
pertumbuhan jamur ini adalah kehamilan, diabetes mellitus, pemakai pil kontrasepsi.
Pasangan penderita juga biasanya akan menderita penyakit jamur ini. Keadaan yang
saling menularkan antara pasangan suami-istri disebut sebagai phenomena ping-pong.
c. Parasit
  Trichomonas vaginalis
Parasit ini berbetuk lonjong dan mempuyai bulu getar dan dapat bergerak
berputar-putar dengan cepat. Gerakan ini dapat dipantau dengan mikroskop.

Gambar 5. Parasit Trichomonas vaginalis

Cara penularan penyakit ini dengan senggama. Walaupun jarang dapat juga
ditularkan melalui perlengkapan mandi, seperti handuk atau bibir kloset.
d. Virus
 Virus Herpes simpleks
Virus herpes yang paling sering > 95% adalah virus herpes simpleks tipe 2
yang merupakan penyakit yang ditularakan melalui senggama. Namun 15-35% dapat
juga disebabkan virus herpes simpleks tipe 1.
 Gambar 6. Virus Herpes simpleks
Pada awal infeksi tampak kelainan kulit seperti melepuh seperti terkena air
panas yang kemudian pecah dan meimbulkan luka seperti borok. Pasien merasa
kesakitan.
 Human Papilloma Virus
Papovavirus merupakan virus kecil ( diameter 45-55 nm ) yang mempunyai
genom beruntai ganda yang sirkuler diliputi oleh kapsid (kapsid ini berperan pada
tempat infeksi pada sel) yang tidak berpembungkus menunjukkan bentuk simetri
ikosahedral. Berkembang biak pada inti sel.
Human Papilloma Virus merupakan penyebab dari kondiloma akuminata.
Kondiloma ditandai dengan tumbuhnya kutil-kutil yang kadang sangat banyak dan
dapat bersatu membentuk jengger ayam berukuran besar.
Cairan di vagina sering berbau tanpa rasa gatal. Penyakit ini ditularkan
melalui senggama dengan gambaran klinis menjadi lebih buruk bila disertai gangguan
sistem imun tubuh seperti pada kehamilan, pemakain steroid yang lama seperti pada
pasien dengan gagal ginjal atau setelah transplantasi ginjal, serta penderita HIV
AIDS.
2.  Iritasi :
a) Sperma, pelicin, kondom
b) Sabun cuci dan pelembut pakaian
c) Deodorant dan sabun
d) Cairan antiseptic untuk mandi.
 e) Pembersih vagina.
f) Celana yang ketat dan tidak menyerap keringat
g) Kertas tisu toilet yang berwarna.
3. Tumor atau jaringan abnormal lain
Tumor atau kanker akan menyebabkan fluor albus patologis akibat gangguan
pertumbuhan sel normal yang berlebihan sehingga menyebabkan sel bertumbuh
sangat cepat secara abnormal dan mudah rusak, akibatnya terjadi pembusukan dan
perdarahan akibat pecahnya pembuluh darah yang bertambah untuk memberikan
makanan dan O2 pada sel tumor atau kanker tersebut.
Pada keadaan seperti ini akan terjadi pengeluaran cairan yang banyak dan
berbau busuk akibat terjadinya proses pembusukan tersebut dan sering kali disertai
adanya darah yang tidak segar.
4.  Benda asing
Adanya benda asing seperti tertinggalnya kondom atau benda tertentu yang
dipakai sewaktu senggama, adanya cincin pesarium yang digunakan wanita dengan
prolapsus uteri dapat merangsang pengeluaran caian vagina secara berlebihan. Jika
rangsangan ini menimbulkan luka akan sangat mungkin terjadi infeksi penyerta dari
flora normal yang berada dalam vagina sehingga timbul fluor albus.
5.  Radiasi
6.  Fistula
7.  Penyebab lain :
a) Psikologi : Volvovaginitis psikosomatik
b) Tidak diketahui : “ Desquamative inflammatory vaginitis”

2.4       Patogenesis
Meskipun banyak variasi warna, konsistensi, dan jumlah dari sekret vagina
bisa dikatakan suatu yang normal, tetapi perubahan itu selalu diinterpretasikan
penderita sebagai suatu infeksi, khususnya disebabkan oleh jamur. Beberapa
perempuan pun mempunyai sekret vagina yang banyak sekali. Dalam kondisi normal,
cairan yang keluar dari vagina mengandung sekret vagina, sel-sel vagina yang
terlepas dan mucus serviks, yang akan bervariasi karena umur, siklus menstruasi,
kehamilan, penggunaan pil KB.
Lingkungan vagina yang normal ditandai adanya suatu hubungan yang
dinamis antara Lactobacillus acidophilus dengan flora endogen lain, estrogen,
glikogen, dan hasil metabolit lain. Lactobacillus acidophilus menghasilkan endogen
peroksida yang toksik terhadap bakteri patogen. Karena aksi dari estrogen pada epitel
vagina, produksi glikogen, lactobacillus (Doderlein) dan produksi asam laktat yang
menghasilkan pH vagina yang rendah sampai 3,8-4,5 dan pada level ini dapat
menghambat pertumbuhan bakteri lain.
Kandidiasis vaginalis merupakan infeksi vagina yang disebabkan
oleh Candida sp. terutama C. albicans. Infeksi Candida terjadi karena perubahan
kondisi vagina. Sel ragi akan berkompetisi dengan flora normal sehingga terjadi
kandidiasis. Hal-hal yang mempermudah pertumbuhan ragi adalah penggunaan
antibiotik yang berspektrum luas, penggunaan kontrasepsi, kadar estrogen yang
tinggi, kehamilan, diabetes yang tidak terkontrol, pemakaian pakaian ketat, pasangan
seksual baru dan frekuensi seksual yang tinggi.
Perubahan lingkungan vagina seperti peningkatan produksi glikogen saat
kehamilan atau peningkatan hormon esterogen dan progesterone karena kontrasepsi
oral menyebabkan perlekatanCandida albicans pada sel epitel vagina dan merupakan
media bagi prtumbuhan jamur. Candida albicans berkembang dengan baik pada
lingkungan pH 5-6,5. Perubahan ini bisa asimtomatis atau sampai sampai
menimbulkan gejala infeksi. Penggunaan obat immunosupresan juga menajdi faktor
predisposisi kandidiasis vaginalis.
Pada penderita dengan Trikomoniasis, perubahan kadar estrogen dan
progesterone menyebabkan peningkatan pH vagina dan kadar glikogen sehingga
berpotensi bagi pertumbuhan dan virulensi dari Trichomonas vaginalis.
 Vaginitis sering disebabkan karena flora normal vagina berubah karena
pengaruh bakteri patogen atau adanya perubahan dari lingkungan vagina sehingga
bakteri patogen itu mengalami proliferasi. Antibiotik kontrasepsi, hubungan seksual,
stres dan hormon dapat merubah lingkungan vagina tersebut dan memacu
pertumbuhan bakteri patogen.
Pada vaginosis bacterial, diyakini bahwa faktor-faktor itu dapat menurunkan
jumlah hidrogen peroksida yang dihasilkan oleh Lactobacillus acidophilus sehingga
terjadi perubahan pH dan memacu pertumbuhan Gardnerella vaginalis, Mycoplasma
hominis dan Mobiluncus yang normalnya dapat dihambat. Organisme ini
menghasilkan produk metabolit misalnya amin, yang menaikkan pH vagina dan
menyebabkan pelepasan sel-sel vagina. Amin juga merupakan penyebab timbulnya
bau pada fluor albus pada vaginosis bacterial.
Fluor albus mungkin juga didapati pada perempuan yang menderita
tuberculosis, anemia, menstruasi, infestasi cacing yang berulang, juga pada
perempuan dengan keadaan umum yang jelek, higiene yang buruk dan pada
perempuan yang sering menggunakan pembersih vagina, disinfektan yang kuat.
 

2.5   Gejala Klinis

Segala perubahan yang menyangkut warna dan jumlah dari sekret vagina
merupakan suatu tanda infeksi vagina. Infeksi vagina adalah sesuatu yang sering kali
muncul dan sebagian besar perempuan pernah mengalaminya dan akan memberikan
beberapa gejala fluor albus:
-          Keputihan yang disertai rasa gatal, ruam kulit dan nyeri.
-          Sekret vagina yang bertambah banyak
-          Rasa panas saat kencing
-          Sekret vagina berwarna putih dan menggumpal
-          Berwarna putih kerabu-abuan atau kuning dengan bau yang menusuk
 
 Pada infeksi karena Gonokokus, kelainan dapat ditemui adalah orifisium
uretra eksternum merah, edema, labia mayora dapat bengkak, merah dan nyeri tekan.
Cairan yang keluar dari vagina pada infeksi ini yang lebih dikenal dengan nama
gonorrhea ini berwarna putih kental/ kekuningan (mukopurulen) yang sebetulnya
merupakan nanah yang terdiri dari sel darah putih yang mengandung Neisseria
gonorrhea.  Kadang-kadang kelenjar bartholini ikut meradang dan terasa nyeri waktu
berjalan atau duduk. Pada pemeriksaan melalui spekulum terlihat serviks merah
dengan erosi dan sekret mukopurulen.

Gambar 7. Gambaran klinis servisitis GO

Pada infeksi klamidia biasanya tidak bergejala. Sekret vagina yang berwarna
kuning seperti pus. Sering kencing dan terdapat perdarahan vagina yang abnormal.

Gambar 8. Gambaran klinis Clamidya

Vaginosis bacterial menyebabkan sekret vagina yang keruh, encer, putih abu-
abu hingga kekuning-kuningan dengan bau amis dan juga memberikan gambaran
vulva dan vagina yang hiperemis, sekret yang melekat pada dinding vagina dan
terlihat sebagai lapisan tipis atau berkilau. Pada pemeriksaan serviks dapat ditemukan
erosi yang disertai lendir bercampur darah yang keluar dari ostium uteri internum.
Bau semakin bertambah setelah hubungan seksual.
 Gambar 9. Gambaran klinis Vaginosis bacterial
Pada sifilis yang disebabkan oleh bakteri Triponema Pallidum tampak cairan
putih kekuningan, bau anyer, terdapat luka pada bibir kemaluan, yang tidak nyeri,
disertai pembesaran kelenjar getah bening pada lipatan paha kanan kiri.

Gambar 10.. Gambaran klinis sifilis

Pada Kandidiasis Vaginalis dapat ditemukan peradangan pada vulva dan
vagina, gatal dari sedang hingga berat dan rasa terbakar kemerahan dan bengkak.
Pada dinding vagina sering terdapat membran-membran kecil berwarna putih yang
jika diangkat meninggalkan bekas yang agak berdarah. Sekret vagina menggumpal
putih kental.

Gambar 11. Gambaran klinis Kandidiasis VulvoVaginalis

Pada Trikomonas Vaginalis (Trikomoniasis) dinding vagina tampak merah,
sembab dan timbul rasa nyeri bila ditekan atau perih saat berkemih. Pada pria sering
tanpa gejala sehingga mereka tidak menyadari dan menularkan pada istri atau
pasangannya. Kadang terbentuk abses kecil pada dinding vagina dan serviks yang
tampak sebagai granulasi berwarna merah dan dikenal sebagai Strawberry appreance.
Bila sekret banyak dikeluarkan dapat menimbulkan iritasi pada lipat paha atau sekitar
genitalia eksterna. Sekret vagina biasanya sangat banyak, berwarna kuning kehijauan,
berbusa/berbuih menyerupai air sabun dan berbau busuk.

Gambar 12. Gambaran klinis Trikomoniasis/Vaginitis Trikomonas

Pada herpes genitalis akan tampak adanya vesikel-vesikel pada vulva, labia
mayor, labia minora, vagina dan serviks. Pada keadaan lebih lanjut dapat dilihat
adanya ulkus-ulkus pada vagina dan serviks.

Gambar 13. Gambaran klinis Herpes Genitalis

 Pada Kondiloma akumilata yang disebabkan oleh Human Papiloma Virus
tampak cairan vagina berwarna keputihan, berbau amis, disertai kumpulan kutil
menyerupai jengger ayam.

Gambar 14. Gambaran klinis Kondiloma akumilata

Pada kanker serviks awal akan terlihat bercak berwarna kemerahan dengan
permukaan yang tidak licin. Gambaran ini dapat berkembang menjadi granuler,
berbenjol-benjol dan ulseratif disertai adanya jaringan nekrotik. Disamping itu
tampak sekret yang kental berwarna coklat dan berbau busuk.

Gambar 15. Gambaran klinis Ca Cervix

2.6         Diagnosis
Diagnosis fluor albus ditegakkan berdasarkan Anamnesa, gambaran klinis dan
pemeriksaan penunjang.
Anamnesis
 Usia
 Harus dipikirkan kaitannya dengan pengaruh estrogen. Bayi wanita atau wanita
dewasa, fluor albus yang terjadi mungkin karena kadar estrogen yang tinggi dan
merupakan fluor albus yang fisiologis. Wanita dalam usia reproduksi harus dipikirkan
kemungkinan suatu penyakit hubungan seksual (PHS) dan penyakit infeksi lainnya.
Pada wanita yang usianya lebih tua harus dipikirkan kemungkinan terjadinya
keganasan terutama kanker serviks..

 Metode kontrasepsi yang dipakai

Pada penggunaan kontrasepsi hormonal dapat meningkatkan sekresi kelenjar
serviks. Keadaan ini dapat diperberat dengan adanya infeksi jamur. Pemakaian IUD
juga dapat menyebabkan infeksi atau iritasi pada serviks menjadi meningkat.
 Kontak seksual
Untuk mengantipasi fluor albus akibat PHS seperti Gonorea, Kondiloma
Akuminata, Herpes Genitalis dan sebagainya. Hal yang perlu ditanyakan kontak
seksual terakhir dan dengan siapa melakukan.
 Perilaku
Pasien yang tinggal di asrama atau bersama temannya kemungknan tertular
penyakit infeksi yang menyebabkan terjadinya fluor albus cukup besar. Contoh:
kebiasan yang kurang baik tukar menukar alat mandi atau handuk.
 Sifat fluor albus
Hal yang harus ditanya adalah jumlah, bau, warna, dan konsistensinya,
keruh/jernih, ada/tidaknya darah, frekuensinya dan sudah berapa lama kejadian
tersebut berlangsung. Hal ini perlu ditanyakan secara detail karena dengan
mengetahui hal-hal tersebut dapat diperkirakan kemungkinan etiologinya.
 Hamil atau menstruasi
Menanyakan kepada pasien kemungkinan hamil atau menstruasi, karena pada
keadaan ini fluor albus yang terjadi adalah fisiologis.
 Masa inkubasi
 Bila fluor albus timbulnya akut dapat diduga akibat infeksi atau pengaruh
rangsangan fisik
1. Penyakit yang diderita
2. Penggunaan obat antibiotik atau kortikosteroid.

 Pemeriksaan Fisis dan Genital

Pemeriksaan fisik secara umum harus dilakukan untuk mendeteksi adanya
kemungkinan penyakit kronis, gagal ginjal, ISK, dan infeksi lainnya yang mungkin
berkaitan dengan fluor albus.
Pemeriksaan khusus yang juga harus dilakukan adalah pemeriksaan genetalia
yaitu meliputi:
 Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna
 Pemeriksaan spekulum untuk melihat vagina dan serviks
 Pemeriksaan pelvis bimanual
Untuk menilai cairan dinding vagina, hindari kontaminasi dengan lender
vagina. Dan dapat disesuaikan dari gambaran klinis sehingga dapat diketahui
kemungkinan penyebabnya.
Pemeriksaan Laboratorium
Beberapa pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah:
a) Pengukuran pH
Penentuan pH dengan kertas indicator (N: 3.0-4.5)
Hasil pengukuran pH cairan vagina
 Pada pH vagina 7.2-8.5 sering disebabkan oleh Gonokokus
 Pada pH vagina 5.0-6.5 sering disebabkan oleh Gardanerrella vaginalis
 Pada pH vagina 4.0-6.8 sering disebabkan candida albican
 Pada pH vagina 4,0-7.5 sering disebabkan oleh trichomoniasis tetapi tidak
cukup spesifik.

b) Penilaian sedian basah

 Penilaian diambil untuk pemeriksaan sedian basah dengan KOH10% dan NaCl
0.9%. Cairan dapat diperiksa dengan melarutkan sampel dengan 2 tetes larutan NaCl
0,9% diatas objek glass dan sampel kedua di larutkan dalam KOH10%.
Penutup objek glass ditutup dan diperiksa di mikroskop.
 Trikomonas vaginalis akan terlihat jelas dengan NaCl 0.9% sebagai parasit
berbentuk lonjong dengan flagelanya dan gerakannya yang cepat.
 Candida albicans akan terlihat jelas degan KOH 10% tampak sel ragi
(blastospora) atau hifa semu.
 Vaginitis non spesifik yang disebabkan oleh Gardnerella vaginalis pada sediaan
dapat ditemukan beberapa kelompok basil, lekosit yang tidak seberapa banyak
dan banyak sel-sel epitel yang sebagian besar permukannya berbintik-bintik. Sel-
sel ini disebut clue cell yan merupakan ciri khas infeksi  Gardnerella vaginalis.

c) Perwarnaan Gram
 Neisseria Gonorhoea memberikan gambaran adanya gonokokus intra dan ekstra
seluler.
 Gardnerella vaginalis memberikan gambaran batang-batang berukuran kecil
gram negative yang tidak dapat dihitung jumlahnya dan banyak sel epitel dengan
kokobasil, tanpa ditemukan laktobasil.

d) Kultur
Dengan kultur akan dapat ditemukan kuman penyebab secara pasti, tetapi
seringkali kuman tidak tumbuh sehingga harus hati-hati dalam penafsiran.
 Pemeriksaan serologis
Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendeteksi Herpes Genitalis dan
Human Papiloma Virus dengan pemeriksaan ELISA.
 Tes Pap Smear
Pemeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi adanya keganasan pada serviks,
infeksi Human Papiloma Virus, peradangan, sitologi hormonal, dan evaluasi hasil
terapi. Secara klinik, untuk menegakkan diagnosis vaginosis bakterial harus ada tiga
dari empat kriteria sebagai berikut, yaitu:
(1)   Adanya sel clue pada pemeriksaan mikroskopik sediaan basah,
(2)   Adanya bau amis setelah penetesan KOH 10% pada cairan vagina,
(3)   duh yang homogen, kental, tipis, dan berwarna seperti susu,
(4)   pH vagina lebih dari 4.5 dengan menggunakan nitrazine paper.
 

2.7       Penatalaksanaan

 Preventif
Pencegahan ini juga bisa dengan berbagai cara sepeti memakai alat pelindung,
pemakaian obat atau cara profilaksis atau melakukan pemeriksaan secara dini.
1)      Alat pelindung
Memakai alat pelindung terhadap kemungkinan tertularnya PHS dapat
dilakukan dengan menggunakan kondom. Kondom cukup efektif mencegah
terjadinya penularan PHS termasuk AIDS.

2)      Pemakaian obat atau cara profilaksis

Pemakaian antiseptik cair untuk membersihkan vagina pada hubungan yang
dicurigai menularkan penyakit kelamin relative tidak ada jika tidak disertai dengan
pengobatan terhadap microorganism penyebab penyakitnya. Pemakaian obat
antibiotik dengan dosis profilaksis atau dosis yang tidak tepat juga merugikan karena
selain kuman tidak terbunuh juga terdapat kemungkinan kebal terhadap obat jenis
tersebut. Pemakaian obat yang mengandung estriol baik krem maupun obat minum
bermanfaat pada pasien menaupose dengan gejala yang berat.
3)      Pemeriksaan secara dini
Kanker serviks dapat dicegah secara dini dengan melakukan Pap smear secara
berkala. Dengan pemeriksaan Pap smear dapat diamati adanya perubahan sel-sel
normal menjadi kanker yang terjadi berangsur-angsur, bukan secara mendadak.
Kanker leher rahim memberikan gejala keputihan berupa sekret encer, berwarna
merah muda, coklat mengandung darah atau hitam serta berbau busuk.
Selain itu, dianjurkan untuk selalu menjaga kebersihan daerah intim sebagai
tindakan mencegah berulangnya keputihan yaitu dengan:
1. Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olah raga rutin, istirahat cukup,
hindari rokok dan alkohol serta hindari stres berkepanjangan.
2. Setia kepada pasangan.
3. Selalu menjaga kebersihan daerah pribadi dengan menjaganya agar tetap kering
dan tidak lembab misalnya dengan menggunakan celana dengan bahan yang
menyerap keringat, hindari pemakaian celana terlalu ketat. Biasakan untuk
mengganti pembalut, pantyliner pada waktunya untuk mencegah bakteri
berkembang biak.
4. Biasakan membasuh dengan cara yang benar tiap kali buang air yaitu dari arah
depan ke belakang.
5. Penggunaan cairan pembersih vagina sebaiknya tidak berlebihan karena dapat
mematikan flora normal vagina. Jika perlu, lakukan konsultasi medis dahulu
sebelum menggunakan cairan pembersih vagina.
6. Hindari penggunaan bedak talkum, tissue atau sabun dengan pewangi pada
daerah vagina karena dapat menyebabkan iritasi.
7. Hindari pemakaian barang-barang yang memudahkan penularan seperti
meminjam perlengkapan mandi dsb. Sedapat mungkin tidak duduk di atas
kloset di WC umum atau biasakan mengelap dudukan kloset sebelum
menggunakannya.              
       

 Kuratif
 Fisiologis: Tidak ada pengobatan khusus, penderita diberi penerangan untuk
menghilangkan kecemasannya.
 Patologis: Terapi fluor albus harus disesuaikan dengan etiologinya, antara
lain:
1. Bakteri
a. Gonorhoea
 Tiamfenikol 3,5 gram oral
 Ofloksasin 400 mg/oral
 Kanamisin 2 gram im
 Penicillin prokain 4,8 juta unit im atau Amoksisiklin 3 gr IM
 Ampisiillin 3,5 gram im atau Ditambah : Doksisiklin 2 x 100mg oral
selama 7 hari atau Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari
 Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari

b. Klamidia trakomatis
 Ceftriakson 125 mg SD IM
 Tetrasiklin 4 x 500mg selama 10-14 hari oral
 Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 10-14 hari
 Minosiklin dosis 1200mg di lanjutkan 2 x 100 mg/hari selama 14hari
 Doksisiklin 2 x 200 mg/hari selama 14 hari
 Kotrimoksazole sama dengan dosis minosiklin 2 x 2 tablet/hari selama
10 hari

c. Gardnerella vaginalis
 Metronidazol 500mg, SD selama 7 hari
 Klindamisin cream 2%, intra vaginal, 5 gr, selama 7 hr
 Metronidazol gel 0,75 % intravag. 2 x sehari, 5 hr

Alternatif lain:
 Metronidazol 2 gr, oral, SD, atau
 Klindamisin 300 mg, oral, 2x /hr, 7 hr
  Pasangan seksual diikutkan dalam pengobatan
d. Treponema Pallidum
 Diberikan Benzatin Penisillin G 2.4 juta Unit IM dosis tunggal atau
doksisiklin 2x200mg peroral selama 2 minggu.

2. Jamur
Pada infeksi candida albicans dapat diberikan
Sistemik :
 Ketokonazol oral 2 x 200 mg selama 7 hari
 Itrakonazole 2x200mg peroral dosis sehari.
 Nistatin tablet 4 x 1 tablet selama 14 hari
 Nimorazol 2 gram dosis tunggal
 Ornidazol 1,5 gram dosis tunggal
Pasangan seksual dibawa dalam pengobatan
Topikal :
 Nistatin tablet vagina 2 x sehari selama 2 minggu
 Klotrimazol 1% vaginal krim 1 x sehari selama 7 hari
 Mikonazol nitrat 2% 1 x sehari selama 7 – 14 hari
 Mikostatin 10.000 unit intravaginal selama 14 hari.
Untuk mencegah timbulnya residif tablet vaginal mikostatin ini diberikan
seminggu sebelum haid selama beberapa bulan.
3. Parasit
Pada infeksi Trikomonas vaginalis diberikan (Harus diberikan pd yg bergejala
maupun tidak)
 Metronidazol 2 gr dosis tunggal, atau
 Metronidazol 2x 500 mg, 7 hr.
Mitra seksual harus diobati: dosis multipel 7 hr
* Kehamilan: à Klotrimazole intravaginal dosis tunggal atau dosis terbagi
 
4. Virus
 Virus herpes simpleks tipe 2
a. Lesi Primer
Simptomatis : analgesik, kompres NaCl 0.9%
Anti virus:
 Asiklovir 5 x 200 mg oral selama 7-10 hari
 Valasiklovir 2×500 mg/hari selama 7-10 hari
 Famciclovir 3×500 mg/hari selama 7-10 hari
b. Lesi rekuren
Simptomatis : analgesik
Anti virus:
 Asiklovir 5 x 200 mg oral selama 5  hari
 Asiklovir 3 x 400 mg oral selama 5 hari
 Asiklovir 2 x 800 mg oral selama 5  hari
 Valasiklovir 2×500 mg/hari selama 5 hari
 Famciclovir 2×125 mg/hari selama 5 hari
 Asiklovir krim dioleskan 4 x sehari
Povidone iododine bisa digunakan untuk mencegah timbulnya infeksi
sekunder.

 Human Papiloma Virus

Pemberian vaksinasi mungkin cara pengobatan yang rasional untuk
infeksi virus ini, tetapi vaksin ini masih dalam penelitian.
 Kondiloma Akuminata
Dapat diobati dengan menggunakan suntikan interferon suatu pengatur
kekebalan. Dapat diberikan obat topical podofilin 25% atau podofilotoksin
0.5% ditempat dimana kutil berada. Bila kondiloma berukuran besar
dilakukan kauterisasi. Penyebab lain : Vulvovaginitis psikosomatik dengan
 pendekatan psikologi. Desquamative inflammatory vaginitis diberikan
antibiotik, kortikosteroid dan estrogen.
 
2.8       Prognosis
Prognosis flour albus baik karena infeksinya dapat disembuhkan walaupun
dapat timbul kembali pada 20-30% wanita walaupun tidak menunjukkan gejala.
Pengobatan ulang dengan antibiotik yang sama dapat dipakai.
Dilaporkan terjadi perbaikan spontan pada lebih dari 1/3 kasus. Dengan
pengobatan yang tepat dapat memberi angka kesembuhan yang tinggi (84-96%).