MORNING

REPORT
Selasa, 8 Juni 2021

CKD + Cholelitiasis + HHD

+ anemia

Pembimbing: dr. Zulfikar Abadi, Sp.PD

 Nama Pasien : Tn. N

Usia : 56 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Alamat : Cikarang Utara

I. IDENTITAS PASIEN Agama : Islam
Status pernikahan : Sudah
Menikah
Pekerjaan : Tukang ojek
No. RM : 206xxx
Tanggal Masuk RS : 15 Juni 2021
Tanggal Pemeriksaan : 16 Juni 2021
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 16 Juni 2021 di
Bangsal Anggrek Kamar 4 jam 07.00 WIB

Keluhan Utama
Nyeri dada mendadak 1 hari SMRS

Keluhan Tambahan

Sesak nafas, Demam sejak 1 minggu SMRS, mual 3 hari SMRS, mudah
lelah saat beraktivitas 1 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kab. Bekasi dengan keluhan nyeri dada
mendadak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan menjalar ke punggung. Pasien juga
mengeluhkan sesak nafas sejak 2 hari SMRS, tidak membaik saat istirahat. Pasien
demam sejak 1 minggu SMRS. Demam naik turun dan tidak membaik meski sudah
berobat ke klinik terdekat. Pasien juga mual sejak 3 hari SMRS. Pasien merasa
menjadi mudah lelah sejak 1 bulan terakhir.
Pasien memiliki penyakit hipertensi sejak 2015 dan meminum amlodipine
apabila pasien merasa sakit saja. Terdapat riwayat Stroke 2015, pasien tidak
dirawat dan masih terdapat kelemahan anggota gerak sebelah kiri sampai sekarang.
Pasien memiliki penyakit Dislipidemia dan Asam urat tinggi yang tidak terkontrol.
 Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga
- Ibu pasien hipertensi (+), Stroke (+) pada
- Keluhan serupa : (-) kakak pasien
- Tuberculosis, keganasan tumor,
penurunan BB, epilepsi, penyakit Riwayat Pengobatan
lainnya : (-)
- Pada tahun 2015 berobat ke rumah sakit
karena stroke, tetapi tidak dirawat.
- Mengonsumsi amlodipine tetapi tidak
teratur.
 Riwayat Pribadi dan Sosial Riwayat Alergi

- Aktivitas : Ojek pengkolan - Disangkal

- Diet : pasien gemar makanan
asin, berminyak, santan, minum air putih
1 L/hari
- Olahraga : jarang
- Merokok : sudah berhenti. Dulu 2
batang/hari
- Alkohol : (-)
- Minuman gula : kopi & teh (+) 1-
3x/hari, minuman soda (+)
 III. STATUS GENERALIS
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4M6V5 (15)

Tekanan Darah : 180/90 mmHg

Nadi : 88x/menit, reguler
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,7° C
SpO2 : 99% on NC 3 LPM

BB : 70 kg
TB : 190 cm
IMT : 25 kg/m2 (normoweight)
V. PEMERIKSAAN
HIDUNG
FISIK
KULIT
Warna : Sawo matang Bentuk : normal
Pucat : (-) Nafas cuping : (-)
Septum deviasi : (-)
KEPALA Sekret : (-)
Bentuk : Normochepal
Warna rambut : Kuning (diwarnai), tidak mudah SPN
dicabut Nyeri tekan : (-)
Sekret : (-)
MATA
Konjungtiva anemis : (-/-) MULUT
Sklera ikterik : (-/-) Lidah deviasi ke kiri
Pupil : Bulat, isokor
Refleks cahaya : RCL (+/+), RCTL (+/+) LEHER
Trakea : Deviasi (-)
TELINGA KGB : Pembesaran (-)
Normotia

8
PARU-PARU
Inspeksi : Normochest, simetris, diameter AP:T (1:2)
Palpasi : Fremitus taktil (+/+), fremitus vokal (+/+) simetris
Perkusi : Peranjakan hati (+), sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

JANTUNG
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra, tidak ada vibrasi, thrill
Perkusi :
• Batas Jantung Kanan : Lin. Parasternalis Dex ICS 5
• Batas Jantung Kiri : Lin. Midclavicula Sin ICS 6
• Batas Pinggang Jantung : Lin. Parasternalis Sin ICS 3
Auskultasi : BJ I,II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
9
ABDOMEN
Inspeksi : tampak sedikit cembung, tidak ada sikatriks
Auskultasi : BU (+) 4x/ menit
Palpasi : hepar teraba 3 jari dibawah arcus costae, nyeri tekan iliaca sinistra
Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen

EKSTREMITAS GENITALIA
Atas : akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 detik Normal
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 detik
Motorik : ekstremitas atas: 555/444, ekstremitas bawah: 555/444
Sensorik : raba halus (+)
Refleks Fis. : +2
Refleks Pato: (-)
Pulsasi : A. Dorsalis pedis (+)

10
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG (15 JUNI 2021)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Lengkap
Hemoglobin L 10.2 g/dL 13.0-18.0
L
Hematokrit L 29 % 40.0-54.0
L
Eritrosit L 3.39 106/uL 4.60-6.20
MCV 84 fL 80-96
MCH 30 pg/mL 28-33
MCHC 36 g/dL 33-36
Trombosit 217 103/uL 150-450
Leukosit 8.9 103/uL 5.0-10.0
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0.0-1.0

Eosinofil 3 % 1.0-6.0
Neutrofil 69 % 50-70
Limfosit 22 % 20-40
NLR 3.14 % <5.80
Monosit 6 % 2-9
LED H 43 mm/jam <15
Kimia Klinik
SGOT (AST) H 78 u/L <38
SGPT (ALT) H 104 u/L <41
Ureum Kreatinin
Ureum HH 259 mg/dL 19-44
Kreatinin HH 13 mg/dL 0.07-1.17
eGFR LL 2.4 mL/min/1.73m2 >60mL/min/1.73m2
Glukosa sewaktu 162 mg/dL 80-170
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Elektrolit
Natrium 137 mmol/L 136-146
Kalium 4.3 mmol/L 3.5-5
Klorida H 107 mmol/L 98-106
Petanda Hepatitis
Anti HIV Non R. Non R.
HBsAg Non R. Non R.
Anti HCV Non R.
• Cor : CTR >50%. Aorta elongasi
• Ujung CDL setinggi CV. T6
• Mediastinum superior tidak melebar
• Trachea ditengah
• Pulmo:Corakan bronkovaskuler dan
parenkim paru baik, hilus baik
• Diafragma, sinus dan tulang baik

Kesan :
Cardiomegali dengan elongasi aorta (HHD)
Hepar :
Tidak membesar, permukaan rata,
echoparenchyma meningkat homogen,
SOL (-), tak tampak pelebaran system
vaskuler dan bilier intrahepatik.
Gallblader :
Bentuk dan ukuran normal, tampak
echobatu dan sludge di dalamnya,
dinding menebal.
Pancreas:
Bentuk dan ukuran normal, ductus
pancreaticus tidak dilatasi.
Echoparenkim normal, tak tampak SOL
Lien:
Bentuk dan ukuran normal,
echoparenchym normal, hilus baik.

Kesan:
Fatty liver.
Cholesistitis dan cholelithiasis.
VII. RESUME
Tn. N, usia 56 tahun, datang dengan keluhan nyeri dada mendadak 1 hari SMRS.
Nyeri dirasakan menjalar ke punggung. Demam naik turun (+), sesak nafas (+), mual
(+), mudah Lelah (+). Pasien memiliki penyakit hipertensi sejak 2015 dan meminum
amlodipine apabila pasien merasa sakit saja. Terdapat riwayat Stroke 2015, pasien
tidak dirawat dan masih terdapat kelemahan anggota gerak sebelah kiri sampai
sekarang. Pasien memiliki penyakit Dislipidemia dan Asam urat tinggi yang tidak
terkontrol.
pada pemeriksaan penunjang di dapatkan penurunan hemaglobin (10,2 g/dl),
hematokrit (29%), eritrosit (3,39 106/uL), LED 43 mm/jam, eGFR 2,4
mL/min/1.73m2
peningkatan SGOT 78 u/L, SGPT 104 u/L, ureum 259 mg/dl, kreatinin 13 mg/dl. Pada
rontgen thorax terdapat cardiomegaly dan elongasi aorta. Pada USG abdomen kesan
fatty liver, cholelithiasis, dan cholesistitis.
IX. DIAGNOSIS KLINIS
1. HHD
2. Cholesistitis e.c Cholelitiasis
3. Susp. CKD
4. Fatty Liver X. DIAGNOSIS BANDING
5. Anemia Normositik Normokrom 3. AKI
ec Susp. Penyakit Kronis
XI. RENCANA PEMERIKSAAN
- USG Whole abdomen

- PT / APTT

- Retikulosit
XII. RENCANA TATALAKSANA
Farmakologis Non Farmakologis
• Asering 500cc/24 jam IVFD • Diet protein
• Curcuma 1 x 3 p.o • Tirah baring
• CaCo3 1 x 3 p.o
• Pro renal 1 x 3 p.o
• Amlodipin 1 x 10 mg
XIII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanactionam : dubia ad malam

Ad fungsional : dubia ad malam

XIV. EDUKASI
• Menghindari alkohol dan zat hepatotoksik lainnya

• Berhati-hati mengonsumsi obat di luar anjuran dokter

 TERIMA
KASIH!
CREDITS: This presentation template was created
by Slidesgo, including icons from Flaticon, and
infographics & images by Freepik.