FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANGTUAH

RUMKITAL DR. RAMELAN SURABAYA

REKAM MEDIS INTERNA UNTUK MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

IDENTITAS DOKTER MUDA

Nama DM : Alvina Maharani N P Kelompok : DM 46C

NIM : 20210420011 Tanggal Pemeriksaan : 15 November 2022

Berikan penjelasan dan minta persetujuan pasien sebelum melakukan anamnesa, pemeriksaan
fisik dan penunjang.
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. K No. RM :00-00-24-22-60
Umur : 61 th Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam
St. Perkawinan : Menikah Suku/Ras : Jawa Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Surabaya
Tanggal MRS : Selasa, 15 November Poli/Ruang : Ruang ICCU

I. ANAMNESA
1. Keluhan Utama :
Nyeri dada
2. Keluhan Tambahan :
Tangan kanan dan kiri terasa kesemutan

3. Riwayat Penyakit Sekarang

- Datang ke ICCU RSPAL Dr. Ramelan untuk melakukan Angiografi
- Nyeri dada dirasakan sejak 2018, nyeri muncul secara tiba-tiba, serasa seperti
ditekan dan berlangsung selama beberapa detik
- Nyeri dirasakan di sebelah dada kiri dan menjalar sampai ke rahang kanan, saat
nyeri dada tangan kanan dan kiri terasa kesemutan dan lemas
- Nyeri dada muncul saat sholat, makan, berjalan dan memberat saat kelelahan,
dengan skala nyeri 4 dan berkurang saat duduk
- Mual (-), sesak (-), batuk (-), keringat dingin (-), Lelah (-), berdebar

4. Riwayat Penyakit Dahulu

- Kejang (2006)
- Aneurisma otak (2006)
- CVA Bleeding (2012)
- Hipertensi (+)
- DM (-)
1

Rekam Medis Interna untuk DM

 - Jantung (-)
- Dispepsia (+)
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan yang sama (-)

6. Riwayat Alergi: alergi obat dan makanan disangkal

7. Riwayat Pengobatan
 Depakote
 PDAC
 As. Folat
 Kendaron
 Candesartan
 Bisoprolol

8. Riwayat Kebiasaan
Merokok dan alcohol (-)
9. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pensiunan PNS sejak 2019

II. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik :
Pem. Umum (Kesan Umum, BB, TB, IMT):
KU: Sadar Penuh (compos mentis, GCS 456)
BB: 65 kg; TB: 170cm; IMT: 22,5 (Normal)

Tanda Vital : 15 November 2022

TD: 150/80mHg
HR: 64 x/mnt T: 36,4 C
RR: 18 x /mnt SpO2: 95%

Kepala
a/i/c/d : -/-/-/-
Mata : konjungtiva anemis -/-, icterus -/-
Telinga : simetris, secret -/-
Hidung : deviasi (-), perdarahan (-)
Mulut : sianosis (-)

Leher
Pembesaran KGB (-)
Pembesaran thyroid (-)
Deviasi trakea (-)
Bendungan Vena Jugular (-)

Thoraks
Pulmo
Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : pengembangan dada simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-) basal
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
2

Rekam Medis Interna untuk DM

 Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V MCL Sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan : ICS IV Parasternal dextra
Batas jantung kiri : ICS V MCL Sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) DBN
Palpasi : nyeri tekan (-),
Perkusi : timpani, ascites (-)

Ekstremitas:
Akral hangat , merah, kering
Piiting edema tungkai (-/-)

akral hangat

+ +
+ +

2. Pemeriksaan Penunjang :
 Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Leukosit 9.00 10^3/µL 4.00-10.00

Eosinofil# 0.08 10^3/µL 0.02-0.05

Basofil# 0.90 10^3/µL 0.00-0.10

Neutrofil# 5.73 10^3/µL 2.00-7.00

Limfosit# 2.48 10^3/µL 0.80-4.00
Monosit# 0.68 10^3/µL 0.12-1.20

Hemoglobin 14.10 g/dL 12-15

Hematokrit 42.40 % 40.0 – 54.0

Eritrosit 4.44 10^6/µL 3.50-5.00

Trombosit 298 10^3/µL 150-450

PCT 0.246 10^3/µL 0.108-0.282

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Diabetes
GDA 123 mg/dL <200
Lemak Darah
Trigliserida 94 mg/dL 70-140
Fungsi Ginjal
Kreatinin 0.90 mg/dL 0.6-1.5
BUN 18 mg/dL 10-24
Serum Elektrolit
3

Rekam Medis Interna untuk DM

 Natrium 142.3 mEg/dL 135-147
Kalium 3.68 mmol/L 3.0-5.0

 Foto Thorax AP tanggal 06 Oktober 2022

• Foto thorax AP: (Supine)

• Cor : Besar dan bentuk normal
• Pulmo : infiltrate/perselubungan (-)
• Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
• Diaphragma kanan kiri baik
• Tulang-tulang baik
• Kesimpulan: Cor dan Pulmo normal

 EKG :
Tanggal 06-10-2022

Rekam Medis Interna untuk DM

 • Sinus, 88x/mnt, regular
• Axis: Lead I (+), aVF (+)  Normal
• Konduksi:
• PR Interval : normal (0,16 s)
• QRS Interval : normal (0,04 s)

• Chamber:
• Atrium: LAE (-) RAE (-)
• Ventrikel : LVH (-) RVH (-)
Kesimpulan : irama sinus, regular, 88bpm, normoaxis

 Pemeriksaan Echo 06/10/2022

 Pemeriksaan Angiografi 15/11/2022

Rekam Medis Interna untuk DM

 Assesment
Diagnosis kerja: angina pektoris stabil

DD: Perikarditis, nyeri musculoskeletal, GERD

Planning
 Planning Terapi :
- Ramipril 1x5mg
- Bisoprolol 1x1.25mg

• Non-medikamentosa
- Tirah baring

 Edukasi

 Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit dan terapi

 Kurangi stres

 Kepatuhan diet rendah garam

 Kontrol tekanan darah

 Kepatuhan minum obat

 Monitoring

• Monitor tanda-tanda vital dan keluhan pasien (sesak nafas)

• Monitor perkembangan penyakit  membaik/memburuk/menetap

Rekam Medis Interna untuk DM

 Mengetahui Mengetahui
Kabag Dokter Pembimbing

______________________ _______________________

Rekam Medis Interna untuk DM