LAPORAN KASUS 1

PASIEN DENGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Pembimbing : dr. I Made Gede D, Sp.PD

Oleh :
Christina Amalia Y. Kaipman & Hotnida
 Identitas Pasien
Nama : Ny. B
TTL : 20 Juni 1974 (45 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Nuri
Agama : Islam
Suku Bangsa : Key-Maluku
Pendidikan : SMA
Status Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Pemeriksaan : 18-10-2019
Yang Mengantar : keluarga pasien
Pemberi Informasi : Pasien dan keluarga (Suami pasien)
 Anamnesa
Keluhan Utama : keluar
darah dari hidung kiri

Anamnesa diperoleh dari Autoanamnesa

Kronologis :
Pasien datang ke IGD RSUD Abepura diantar oleh keluarganya dengan keluhan keluar darah dari hidung kiri sejak
± 2 hari yang lalu (Rabu, 16-10-2019) SMRS. Pasien mengaku hal ini dialaminya ketika sedang bersitirahat, kira-
kira sekitar ± pukul 21.00 WIT. Darah yang keluar tidak berhenti mengalir, sehingga ± pada pukul 23.00 WIT
pasien diantar ke IGD RSUD Abepura oleh keluarganya. Pasien mengatakan bahwa, Sebelumnya pasien tidak
pernah mengalami kejadian serupa. Pada saat kejadian keluhan lain seperti nyeri kepala (-), Pandangan kabur (-),
pusing(-), mual (-), muntah (-), dan demam (-). Pasien juga tidak memiliki keluhan nyeri dada (-), berdebar-debar (-),
mudah lelah (-), dan sesak napas (-).
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat Penyakit
 Riwayat Hipertensi (+) ± 4 Bulan yg
keluarga
Lalu Saat berobat Ke PKM tapi tidak
pernah kembali ambil obat
 Hipertensi (+) Ibu pasien
 Riwayat Jantung (-)
 Jantung (-)  Riwayat sosial &
 Riwayat Paru (+) Riwayat OAT 9 Bulan ekonomi
 Paru (-)
Tuntas Pada Tahun 2000
 Dm (-)
 Riwayat DM (-)  Riwayat merokok (-)
 Alergi obat (-)
 Alergi Obat (-)  Riwayat alkohol (-)
 Pekerjaan (IRT)
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang  K/L

 Kesadaran : Kualitatif : Compos Mentis • Bentuk kepala : Normocephal

Kuantitatif : GCS E4V5M6 • Wajah : simetris D=S
• Mata : CA (-/-), SI (-/-), reflex cahaya
 Vital Sign : Tekanan darah : 220/150 mmHg
(+/+)
Frekuensi Nadi : 144 x/menit
• KGB : tidak teraba pembesaran
Respirasi : 20 x/menit • JVP : dalam batas normal

Temperatur : 36,7 0C

Spo2 : 95%
 Thorax/ Paru  Jantung
 Inspeksi : Dada simetris, ikut gerak napas, jejas  Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
(-), retraksi sela iga (+)
 Palpasi : ictus
 Palpasi : Vocal fremitus D = S cordis teraba di ICS V MCL sinistra
 Perkusi : Sonor  Perkusi : batas jantung: Kanan: PSL (D); Kiri: MCL (S)
 Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki (-/-),  Auskultasi : BJ I-II regular, mur-mur (-), galop (-).
wheezing (-/-)
 Abdomen  Ekstremitas
 Inspeksi : tampak rata, tidak ada bekas  Akral ekstremitas atas hangat +/+, udem (-), CRT <2’’,
operasi/jejas
 Akral ekstremitas bawah hangat +/+, udem (-), CRT <2’’
 Auskultasi : BU (+) N
 Palpasi : distensi (-), nyeri (-), hepatomegali (-),
 Vegetatif
splenomegali (-)
 Makan/minum : (+/+) makan
 Perkusi : bunyi timpani pada abdomen
 BAB/BAK : (+/+) baik
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Laboratorium (16-10-2019)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

UREUM 27 10-50 mg/dL

HGB 15.3 g/dl 11.0 - 16.5 g/dl
Creatinin 0.66 0.8-1.2 mg/dL
RBC 5.44x106/L 3.8 – 5.8x 106/L
As. Urat 6.7 2.4 – 5.7 mg/dL
WBC 8.96x103/L 3.5 – 10.0 x 103/L
Trigliserida 207 ≤ 200 mg/dL
HCT 45.4 % 35.0 – 50.0 %
Cholesterol Total 197 ≤ 250 mg/dL
PLT 231.000/L 150.000 – 500.000/L
HDL 39 ≥ 35 mg/dL

DDR Negative (-) LDL 108 ≤ 150 mg/dL

NEU 5.48 % 46.0 - 73.0 % SGOT 20 ≤ 50 U/L

BASOFIL 0.8 % 0.0 – 1.0 % ≤ 50 U/L
SGPT 20
EOSINOFIL 1.5 % 0.0 – 4.0 %

MONOSIT 7.9 % 4.0 – 10.0 % Glukosa 151 ≤ 200 mg/dL

RO-THORAX
EKG
 Resume
Pasien perempuan 45 tahun, datang dengan keluhan
keluar darah dari hidung kiri 2 jam SMRS. Pasien
mengatakan bahwa, Sebelumnya pasien tidak pernah
mengalami kejadian serupa. Pasien mengatakan Diagnosis Kerja :
Epistaksis Posterior ec Hipertensi Emergensi
bahwa ± 4 bulan lalu pasien mendapat pengobatan
hipertensi dari PKM tapi tidak dilanjutkan pengobatan
Terapi Awal :
dan pada tahun 2000 pasien pernah menjalani - IVFD RL 20 Tpm (makro)
pengobatan OAT 9 bulan hingga tuntas. Pada saat - Inj. Asam Tranexamat 3 x 500 mg (IV/Bolus)
kejadian keluhan lain seperti nyeri kepala (-), - Inj. Lanzoprasole 1 x 30 (IV/Bolus)
Pandangan kabur (-), pusing(-), mual (-), muntah (-), - Inj. Ondansentron 2 x 4 mg K/P (IV/Bolus)
dan demam (-). Pasien juga tidak memiliki keluhan nyeri - Amlodipin 1 x 10 mg (PO)
dada (-), berdebar-debar (-), mudah lelah (-), dan - Candersartan 1 x 16 mg (PO)
sesak napas (-). Pemeriksaan fisik didapatkan TD : - Tampon lidocain
220/150 mmHg, nadi : 144x/menit, RESPIRASI :
20x/menit, suhu : 36,7. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium dalam batas normal, pemeriksaan RO
Thorax menunjukan TB Paru Aktif.
 Prognosis
 Quo ad vitam : Dubia ad Bonam/malam
 Quo ad functionam : Dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : Dubia ad bonam