`

LAPORAN KASUS

Pembimbing

dr. Supiono, Sp.P

Disusun Oleh :

ACHMAD RICHDIAN SURYANEGARA PULUNGAN

MAULIDA APSARI
RINA WAHYUNI
SAFFANAH DWI ADILAH
SIDIQ TEGUH WIJAYA
SUCI PERMATA SARI

SMF ILMU PARU

RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA

MEDAN
 2017

STATUS PASIEN

 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Sukardin
Umur : 42 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Lukah Ujung gg Adil
Agama : Islam
Suku : Nias
Status pernikahan : Kawin
No. RM : 26 71 61
Tanggal masuk : 24 Desember 2017

 ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan utama : Demam
Telaah : Pasien datang ke RSHM diantar keluarga
dengan keluhan demam. Demam dirasakan pasien sejak ±2 minggu ini.
Demam dirasakan saat sore menjelang malam hari disertai menggigil dan
keringat. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak ±2 minggu ini.
Dahak berwarna putih dengan volume ±¼ sendok teh. Pasien juga
mengeluhkan penurunan berat badan sebanyak 5 kg dalam 1
bulan.Sebelunya BB pasien 72 kg dan sekarang 65 kg. Pasien juga
mengeluhkan mual dan muntah sejak ± 2 minggu ini. Mual dirasakan
pasien sebelum dan sesudah makan. Muntah berisi apa saja yang dimakan
pasien dengan volume ±½ aqua gelas. Pasien juga mengeluhkan nafsu
makan berkurang sejak ±2 minggu ini. Pasien juga mengeluhkan tidur
terganggu sejak sakit. Pasien mengatakan ada riwayat merokok sejak umur
 17 tahun dan sudah berhenti sejak 3 tahun ini (pasien merokok selama 22
tahun). Pasien mengatakan ada keluar kota sebelum sakit.
BAB : ±2 x/hari, warna coklat kekuningan, konsitensi kenyal padat.
BAK : ±4x/hari, warna kuning
Riwayat penyakit terdahulu : (-)
Riwayat penyakit keluarga : (-)
Riwayat kebiasaan : Merokok (+), alkohol (-).
Riwayat pengobatan : Codein, Paracetamol.

 PEMERIKSAAN FISIK
 Status Present
 Sensorium : Compos Mentis
 TD : 120/80 mmhg
 FN : 100 x/i
 FP : 24 x/i
 Suhu : 38 0C
 Status Gizi
 BB : 65 kg
 TB : 165 cm
 Kesan : Berat badan normal (Perhitungan IMT
23,87)
 Status Generalisata
 Kepala : DBN
 Leher : DBN
 Thorax :
 Paru
o Inspeksi : DBN
o Palpasi : Stem fremitus kiri lebih
lemah dari kanan
o Perkusi : beda di bawah paru kiri
 o Auskultasi :
- Suara Pernafasan : vesikuler
- Suara Tambahan : ya
a. Ronchi basah : tidak
b. Ronchi kering : tidak
c. Krepitasi : tidak
d. Gesek Pleura : ya,diparu bawah kiri
 Jantung
o Inspeksi : DBN
o Palpasi : DBN
o Perkusi :
- Batas jantung :
- Atas : ICS II linea parastrenalis sinistra
-Kanan : ICS IV linea sternalis dextra
-Kiri: ICS V, 2 cm ke arah medial
midclavicula sinistra
o Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2
normal.

Suara gallop (-), murmur (-)

 Abdomen
o Inspeksi : DBN
o Palpasi : DBN
o Perkusi : Timpani
o Auskultasi : Peristaltik usus (+), normal
 Ekstremitas : DBN
 Genitalia : Tidak dilakukan
pemeriksaan

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
 Darah rutin :
Hasil Nilai rujukan
Haemoglobin 14,7 g/dL 13,2-17,3 g/dl
Hitung Eritrosit 4,7 /μL 4,4-5,9. 000/μL
Hitung Leukosit 15,800/μL 4.000-11.000/μL
Hematokrit 44% 40-52%
Hitung Trombosit 505.000/μL 140.000-
392.000/μL
Index Eritrosit
MCV 94,7 fL 80-100 Fl
MCH 31,6 pg 26-34 pg
MCHC 33,4% 32-36%
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 1% 1-3%
Basofil 0% 0-1%
N. Stab 0% 2-6%
N. Seg 82% 53-75%
Limfosit 13% 20-45%
Monosit 4% 4-8%
Laju Endap darah 55 mm/jam 1-10 mm/jam
Kimia Klinik
Glukosa Darah
Glukosa Darah - < 140 mg/dl
Sewaktu
Fungsi Hati
Bilirubin Total 1,05 mg/dL 0.3- 1
Bilirubin Direk 0,43 mg/dL < 0,25
Alkali Phospat 312 U/I 15-70
ALT (SGPT) 114 U/I < 40
AST (SGOT) 80 U/I < 40
 Fungsi Ginjal
Ureum 18 mg/dL 20-40
Kreatinin 0,59 mg/dL 0,6-1,1
Elektrolit
Natrium (Na) - 135 – 155 mEq/dL
Kalium (K) - 3,5 – 5,5 mEq/dL
Chlorida (Cl) - 98 – 106 mEq/dL

 Pemeriksaan sputum BTA SPS : Hasil belum keluar

 Pemeriksaan Imunoserologi
 Widal test :
o Salmonella Typhi – O 1/40
o Salmonella Paratyphi AO 1/40
o Salmonella Paratyphi BO 1/40
o Salmonella Paratyphi CO 1/320
o Salmonella Typhi – H 1/40
o Salmonella Paratyphi AH 1/40
o Salmonella Paratyphi BH 1/160
o Salmonella Paratyphi CH 1/40
 ICT Malaria
o P. Falciparum Malaria Negatif
o P. Vivax Malaria Negatif
 HIV  Non reaktif
2. Foto Thorax :
Interpretasi:

- Jantung : CTR < 50%

- Paru :
o Konsolidasi dilapangan atas kanan.
o Infiltrat dilapangan paru kanan dan kiri.
o Sudut Costofrenikus kiri tumpul.

Kesan : Pneumonia + Myosis Paru

DD: Tumor Paru

DIAGNOSA KERJA

Demam Typhoid + Efusi Pleura + TB

DIAGNOSA BANDING

1. Demam Typhoid + Efusi Pleura + Pneumonia

2. Demam Typhoid + Efusi Pleura + Tumor Paru

PENATALAKSANAAN

1. Infus RL 20 gtt/i
2. Injeksi Novalgin 500 mg/12 jam
3. Injeksi Ondansentron 4 mg/12 jam
4. Injeksi Ranitidin 50 mg / 12 jam
5. Rimfapicin 450 mg 1x1
6. Isoniazid 300 mg 1x1
7. Etambutol 500 mg 2x1
8. Pyrazinamid 500 mg 2x1
9. Miniaspi 80 mg 1x1
10. Methylprednisolone 8 mg 3x1
 11. Curcuma tab 3x1
12. Vitamin B6 1x1

Follow Up Pasien

Hari/Tanggal Anamnesis Pemeriksaan Fisik dan Terapi

Penunjang
Kamis, 28 Demam (+) TD: 120/80 mmHg - Infus RL 20 gtt/i
Desember Batuk (+) HR: 100 x/i -Inj. Novalgin 1
2017 Berdahak (+) RR : 24 x/i amp/12 jam
Sesak Nafas (+) T : 38 °C - Curcuma 3x1
BB : 65 kg -Rimfapicin 450
mg 1x1
- Isoniazid 300 mg
1x1
- Etambutol 500mg
2x1
- Pyrazinamide 500
mg 2x1
-
Methylprednisolon
8 mg 3x1
Jumat, 29 Batuk (+) TD: 110/60 mmHg - Infus RL 20 gtt/i
Desember berdahak (+) HR: 84 x/i - Curcuma 3x1
2017 RR: 20 x/i -Rimfapicin 450
T: 36,5 °C mg 1x1
BB: 65 Kg - Isoniazid 300 mg
1x1
- Etambutol 500mg
2x1
- Pyrazinamide 500
mg 2x1
 -
Methylprednisolon
8 mg 3x1
Sabtu, 30 Batuk (+) TD: 110/80 mmHg - Infus RL 20 gtt/i
Desember Berdahak (+) HR: 84 x/i - Curcuma 3x1
2017 RR: 32 x/i -Rimfapicin 450
T: 36,2 °C mg 1x1
BB: 65 Kg - Isoniazid 300 mg
1x1
- Etambutol 500mg
2x1
- Pyrazinamide 500
mg 2x1
-
Methylprednisolon
8 mg 3x1
Selasa, 1 Demam (-) TD: 110/80 mmHg - Aptor 100mg 1x1
Januari 2018 Batuk (-) HR: 88 x/i - Lansoprazole 30
Sesak nafas (-) RR: 24 x/i mg 1x1
T: 35,2 °C - Curcuma tab 2x1
BB: 65 Kg - Isoniazid 400 mg
1x1
- Etambutol 500 mg
2x1
- Pyrazinamid 500
mg 2x1
-
Methylprednisolone
8 mg 3x1
- Vitamin B6 1x1