LAPORAN KASUS

Pembimbing
dr. Supiono, Sp.P
Disusun Oleh :
ACHMAD RICHDIAN SURYANEGARA PULUNGAN
MAULIDA APSARI
RINA WAHYUNI
SAFFANAH DWI ADILAH
SIDIQ TEGUH WIJAYA
SUCI PERMATA SAR
SMF ILMU PARU
RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA
MEDAN
2017
STATUS PASIEN
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. Sukardin
 Umur : 42 Tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Jl. Lukah Ujung gg Adil
 Agama : Islam
 Suku : Nias
 Status pernikahan : Kawin
 No. RM : 26 71 61
 Tanggal masuk : 24 Desember 2017
 ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan utama : Demam
Telaah : Pasien datang ke RSHM diantar keluarga dengan
keluhan demam. Demam dirasakan pasien sejak ±2 minggu ini. Demam dirasakan
saat sore menjelang malam hari disertai menggigil dan keringat. Pasien juga
mengeluhkan batuk berdahak sejak ±2 minggu ini. Dahak berwarna putih dengan
volume ±¼ sendok teh. Pasien juga mengeluhkan penurunan berat badan sebanyak
5 kg dalam 1 bulan.Sebelunya BB pasien 72 kg dan sekarang 65 kg. Pasien juga
mengeluhkan mual dan muntah sejak ± 2 minggu ini. Mual dirasakan pasien sebelum
dan sesudah makan. Muntah berisi apa saja yang dimakan pasien dengan volume
±½ aqua gelas. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak ±2 minggu
ini. Pasien juga mengeluhkan tidur terganggu sejak sakit. Pasien mengatakan ada
riwayat merokok sejak umur 17 tahun dan sudah berhenti sejak 3 tahun ini (pasien
merokok selama 22 tahun). Pasien mengatakan ada keluar kota sebelum sakit.
 BAB : ±2 x/hari, warna coklat kekuningan, konsitensi kenyal padat.
 BAK : ±4x/hari, warna kuning
 Riwayat penyakit terdahulu : (-)

 Riwayat penyakit keluarga: (-)

 Riwayat kebiasaan : Merokok (+), alkohol (-).

 Riwayat pengobatan : Codein, Paracetamol.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
 Sensorium : Compos Mentis

 TD : 120/80 mmHg
 FN : 100 x/i
 FP : 24 x/i
 Suhu : 38 0C
Status Gizi
 BB : 65 kg
 TB : 165 cm
 Kesan : Berat badan normal (Perhitungan IMT 23,87)
 Status Generalisata
Kepala : DBN
Leher : DBN
Thorax :
 Paru
 Inspeksi : DBN
 Palpasi : Stem fremitus kiri lebih lemah dari kanan
 Perkusi : beda di bawah paru kiri
 Auskultasi:
 Suara Pernafasan : vesikuler
 Suara Tambahan : ya
 a. Ronchi basah : tidak
 b. Ronchi kering : tidak
 c. Krepitasi : tidak
 d. Gesek Pleura : ya,diparu bawah kiri
 Jantung
 Inspeksi: DBN
 Palpasi : DBN

 Perkusi :
 Batas jantung :
 - Atas : ICS II linea parastrenalis sinistra
 -Kanan : ICS IV linea sternalis dextra
 -Kiri: ICS V, 2 cm ke arah medial midclavicula sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal.
Suara gallop (-), murmur (-)
 Abdomen
 Inspeksi : DBN
 Palpasi : DBN
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Peristaltik usus (+), normal
 Ekstremitas : DBN
 Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Darah rutin :
 Pemeriksaan sputum BTA SPS : ++
 Pemeriksaan Imunoserologi
 Widal test :
 Salmonella Typhi – O 1/40
 Salmonella Paratyphi AO 1/40
 Salmonella Paratyphi BO 1/40
 Salmonella Paratyphi CO 1/320
 Salmonella Typhi – H 1/40
 Salmonella Paratyphi AH 1/40
 Salmonella Paratyphi BH 1/160
 Salmonella Paratyphi CH 1/40
 ICT Malaria
 P. Falciparum Malaria Negatif
 P. Vivax Malaria Negatif
 HIV  Non reaktif
FOTO THORAX
Interpretasi:
 Jantung : CTR < 50%
 Paru :
 Konsolidasi dilapangan atas kanan.
 Infiltrat dilapangan paru kanan dan kiri.
 Sudut Costofrenikus kiri tumpul.
 Kesan : Efusi Pleura + TB
DIAGNOSA KERJA
 Demam Typhoid + Efusi Pleura + TB

DIAGNOSA BANDING
 Demam Typhoid + Efusi Pleura + Pneumonia

 Demam Typhoid + Efusi Pleura + Tumor Paru

PENATALAKSANAAN
 Infus RL 20 gtt/i

 Injeksi Novalgin 500 mg/12 jam

 Injeksi Ondansentron 4 mg/12 jam

 Injeksi Ranitidin 50 mg / 12 jam

 Rimfapicin 450 mg 1x1

 Isoniazid 300 mg 1x1

 Etambutol 500 mg 2x1

 Pyrazinamid 500 mg 2x1

 Methylprednisolone 8 mg 3x1

 Curcuma tab 3x1

 Vitamin B6 1x1
Follow Up Pasien
Terima Kasih