DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN

RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

SUMATERA UTARA

POST TEST KOASS

NAMA : JEMIA SURA LAKSANA TARIGAN

NIM: 190131080

Supervisor : Dr.dr. Bintang Y.M. Sinaga, M.Ked(P), Sp.P(K)

Pembimbing : dr. Fannie

DIAGNOSA KERJA : PPOK Eksaserbasi Berat tanpa Gagal Napas dalam

PPOK Stabil Grup D + Destroyed Lung ec TB Paru Putus Obat Dalam
Pengobatan OAT Kategori 2 Fase Lanjutan

DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
 STATUS PASIEN

FORMAT UJIAN POST TEST

ANAMNESIS PRIBADI
Nama : Tn. MJ Pekerjaan : Kuli Bangunan
Umur : 53tahun Suku : Jawa
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama :Islam
Status Pernikahan :- Tanggal Masuk : 29- 12 -2020
Alamat : Pancur Batu

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Sesak napas

Keluhan Tambahan : Batuk, penurunan nafsu makan, penurunan BB, mudah lelah

Telaah :

 Pasien laki-laki berusia 53 tahun perokok IB Berat datang ke IGD RS USU dengan keluhan utama sesak
napas.

 Sesak napas dialami sejak 4 bulan dan memberat dalam 3 hari terakhir. Sesak napas memberat dengan
aktivitas. Awalnya pasien harus berhenti ketika berjalan 100 m untuk mengambil napas, namun dalam 3 hari
ini pasien sesak napas saat melakukan aktivitas sehari-hari seperti mandi dan berganti pakaian. Sesak napas
tidak dipengaruhi posisi tubuh maupun cuaca. (mmRC 4)

 Batuk dialami sejak 4 bulan yang lalu dan, memberat dalam 1 minggu terakhir. Dahak dijumpai. Awalnya
dahak berwarna putih encer namun dalam 3 hari ini dahak berubah menjadi warna kuning kental dan
jumlahnya bertambah.

 Batuk darah tidak dijumpai, Riwayat batuk darah tidak dijumpai.

 Nyeri pada dada sebelah kanan dijumpai sejak 3 bulan yang lalu, nyeri dada kanan dirasakan penjalaran ke
punggung, nyeri dada dirasakan terus menerus bersifat seperti ditusuk-tusuk, tidak terdapat faktor
memperberat dan meringankan.

 Mengi ditemukan sejak 3 hari ini, terutama jika pasien beraktivitas berat.

 Demam tidak dijumpai, riwayat demam dijumpai 4 bulan yang lalu bersifat naik turun dengan obat penurun
panas. Pasien merasakan demam terutama pada malam hari dan tidak pernah menyentuh angka normal.
Riwayat menggigil dijumpai 4 bulan yang lalu.

 Keringat malam tidak dijumpai. Riwayat keringat malam dijumpai 4 bulan yang lalu.

 Penurunan nafsu makan diikuti penurunan berat badan dijumpai 10 kg dalam 4 bulan.

 Mual dan muntah tidak dijumpai.

 Suara serak dan sulit menelan tidak dijumpai, riwayat nyeri kepala, nyeri tulang, kejang, kelemahan pada
ekstremitas tidak dijumpai. Riwayat keluhan nyeri perut atas tidak dijumpai.
  Edema pada ekstremitas tidak dijumpai

 Riwayat DM tidak dijumpai.

 Riwayat Hipertensi tidak dijumpai.

 Riwayat HIV tidak dijumpai.

 Riwayat asma tidak dijumpai.

 Riwayat alergi seperti dermatitis atopik, rhinitis alergi, alergi makanan dan obat tidak dijumpai.

 Riwayat penyakit keganasan tidak dijumpai. Riwayat keluarga dengan penyakit keganasan juga tidak
dijumpai.

 Riwayat minum OAT dijumpai. Pada tahun 2016 OAT kategori 1 dari dokter umum di puskesmas
berdasarkan bakteriologi dan hanya dikonsumsi 2 bulan. Pasien memberhentikan OAT karena merasa sembuh.
Pada Oktober 2020 dengan OAT kategori 2 dari spesialis paru berdasarkan klinis dan bakteriologis sampai
saat ini masih dikonsumsi pasien.

 Riwayat hospitalisasi 8 kali ke rumah sakit swasta akibat sesak napas dan dilakukan nebulisasi

 Riwayat penggunaan inhaler tidak dijumpai.

 Riwayat kontak erat dengan pasien TB paru tidak dijumpai.

 Riwayat merokok dijumpai 24 batang perhari, jenis kretek dengan hisapan dalam 35 tahun.

 Pekerjaan pasien adalah kuli bangunan selama 35 tahun. Riwayat paparan biomassa dan pestisida tidak
dijumpai.

 Riwayat penggunaan alkohol tidak dijumpai.

 Riwayat memelihara hewan berbulu tidak dijumpai.

 Riwayat berpergian keluar kota atau keluar negeri dengan transmisi lokal COVID-19 berdasarkan situs
Kemenkes RI dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala tidak ditemukan.

 Riwayat kontak erat dengan pasien Covid-19 dalam 14 hari terakhir tidak dijumpai.

 Riwayat kontak dengan binatang yang terjangkit Covid-19 tidak dijumpai.

Riwayat OAT : [ + ] Ya [ ] Tidak

Tahun OAT Diberikan Berdasarkan Lama Teratur / Hasil akhir

Kategori oleh (klinis/bakteriologis/ pengobatan Tidak Teratur (sembuh/putus
radiologis) obat/gagal)

2016 1 Bakteriologis 2 bulan Tidak Teratur Putus Obat

2020 1 Bakteriologis 3 bulan Teratur

 PEMERIKSAAN FISIS

STATUS PRESENS

KEADAAN UMUM KEADAAN PENYAKIT

Sensorium : Compos mentis Dispnea (+) Orthopnea (–)
Tekanan darah : 110/80 mmHg Trepopnea (-) Platipnea (–)
Frekuensi nadi : 120 x/menit, reguler Edema (–)
Frekuensi napas: 24 x/menit Sianosis (–)
Suhu : 36,1oC axila Ikterus (–)
VAS :3
SpO2 : 94% room air, 99% dengan O2 4 lpm via NC

KEADAAN GIZI
Berat badan : 45 Kg Body Mass Index : 17,5 Kg/m 2
Tinggi badan : 160 cm Kesan: Underweight / Normoweight/Overweight / Obese

STATUS LOKALISATA
KEPALA
Wajah Pembengkakan / facial plethora (–) Anhidrosis (–) Deformitas (–)
Mata Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (–/–) Miosis (–) Ptosis (–) Enophtalmus (–)
Telinga
Hidung Deviasi septum (–) Konka hipertrofi (–) Mukosa (tenang / livide / hiperemis)
Polip (–) Napas cuping hidung (–)
Mulut Sianosis sentral (–) Oral candidiasis (–) Oral higiene (baik / buruk) Tonsil hipertrofi (–)

LEHER
TVJ R - 0 cm H2O
Pembesaran KGB [ ] Ya, lokasi:………………, soliter/multipel, konsistensi :………………, mobile / immobile Batas
tegas / tidak tegas, nyeri tekan ( ), ukuran ……………….
[ + ] Tidak
Pembesaran tiroid (-)
Penggunaan otot bantu napas ( - )
 TORAKS
Inspeksi
Statis : Asimetris, Deformitas (–), Venektasi (–), Vena Kolateral (–), Scar (–), Chest tube (–)
Dinamis : Asimetris, ketinggalan bernapas pada hemitoraks kanan

Palpasi
Pembesaran KGB : Tidak ditemukan

Posisi trakea : Deviasi ke kanan

Ekspansi dada : Ketinggalan dada kanan
Emfisema subkutis : Tidak ditemukan
Apeks kordis : Teraba di 1 cm media Linea Mid Clavicula Sinistra.
Succutio hipokrates : Tidak ditemukan
Tactile fremitus : Melemah pada lapangan paru kanan

Perkusi Kanan Kiri

lapangan paru atas : Sonor Sonor
lapangan paru tengah : Redup Sonor
lapangan paru bawah : Redup Sonor

Batas paru – hati : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan

Peranjakan : Tidak dapat dilakukan
Batas atas jantung : ICS II Linea Parasternalis Sinistra

Batas kiri jantung : ICS IV 1 cm Medial Linea Midklavikularis Sinistra

Batas kanan jantung : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan

Auskultasi Kanan Kiri

Suara napas Bronkial Suara napas VBronkial
Crackles (+) Fine / Coarse Crackles (+) Fine / Coarse
Early / Late / pan Early / Late / Pan
Inspiratoric Inspiratoric
Lapangan Wheezing (+) Low / High pitch Wheezing (+) Low / High pitch
Paru Suara Localized / Generalized Suara Localized / Generalized
Atas tambahan Monophonic/ Poliphonic tambahan Monophonic/ Poliphonic
Egophoni (–) Bronchophoni (–) Egophoni (–) Bronchophoni (–)
Whispered pictoriloquiy (–) Whispered pictoriloquiy (–)
Pelural Friction Rub (–) Pelural Friction Rub (–)

Suara napas Menghilang Suara napas Bronkial

Lapangan
Crackles (-) Fine / Coarse Crackles (+) Fine / Coarse
Paru Suara Suara
Early / Late Inspiratoric Early / Late Inspiratoric
Tengah tambahan Wheezing (–) Low / High pitch tambahan Wheezing (+) Low / High pitch
 Localized / Generalized
Monophonic/ Poliphonic
Egophoni (–) Bronchophoni (–)
Whispered pictoriloquiy (–)
Pelural Friction Rub (–)
Suara napas Menghilang
Crackles (-) Fine / Coarse
Early / Late Inspiratoric
Lapangan Wheezing (–) Low / High pitch
Paru Suara Localized / Generalized
bawah tambahan Monophonic/ Poliphonic
Egophoni (–) Bronchophoni (–)
Whispered pictoriloquiy (–)
Pelural Friction Rub (–)
Localized / Generalized
Monophonic/ Poliphonic
Egophoni (–) Bronchophoni (–)
Whispered pictoriloquiy (–)
Pelural Friction Rub (–)
Suara napas Ekspirasi Memanjang
Crackles (–) Fine / Coarse
Early / Late Inspiratoric
Wheezing (+) Low / High pitch
Suara Localized / Generalized
tambahan Monophonic/ Poliphonic
Egophoni (–) Bronchophoni (–)
Whispered pictoriloquiy (–)
Pelural Friction Rub (–)

ABDOMEN
Hepar / Lien / Renal : Tidak teraba
Ascites : Tidak ditemukan

EKSTREMITAS
Ekstremitas superior : Sianosis (–) Clubbing finger (–) Nicotine staining (–) Edema (-)
Ekstremitas inferior : Sianosis (–) Clubbing finger (–) Eritema nodusum(–) Edema (–)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG RADIOLOGI

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI RS USU 29 DESEMBER 2020

29/12/2020 Normal
HGB 15.4 14-17 g/dL
WBC 7.76 /mm3 4.0-11.0 x 103/mm³
RBC 5.56 x106/mm³ 4.4-5.9 x 106/mm³
Hematokrit 49.90 % 43-49 %
Trombosit 220 x 10³/mm³ 150-440 x 10³/mm³
Neutrofil 76.4 x 103 /µL 50-70 x 10³/µL
3
Limfosit 9.4 x 10 /µL 20-40 x 10³/µL
3
Monosit 8.5 x 10 /µL 2.0-8.0 x 10³/µL
Eosinofil 5.20 x 103 /µL 1.0-6.0 x 10³/µL
3
Basofil 0.5 x 10 /µL 0.0-1.0 x 10³/µL
KGDS 109 mg/dl < 200 mg/dL
NLR 8.12
Na/K/Cl 144/3.77/105 135-155/3.5-5.5/96-106
Kesan Neutrofilia, Limfositopenia monositosis

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI RS USU 29 DESEMBER 2020

AGDA 29/12/20 Normal
pH 7.44 7,35 – 7,45
pCO2 30.3 mmHg 33–44
pO2 200 mmol/L 71 – 104
Bikarbonat(HCO3) 20.6 mmol/L 22–29
Total CO2 22.0 mmol/L 23–27
BE -4 mmol/L (-2) – (+3)
Saturasi O2 100 % 94–98
Fio2 : 196/0.2 = 980
Kesan Alkalosis Respiratorik Terkompensasi Penuh
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI RS USU 29 DESEMBER 2020

29/12/20 Normal
SGOT 32 5–35U/L
SGPT 16 5–35U/L
Total Bilirubin 1.12 < 1.4
Direct Bilirubin 0.67 0.4
Anti HIV Non reaktif Non reaktif

HASIL PEMERIKSAAN ANTIBODI COVID-19 DI RS USU

Hasil
Anti COVID-19 IgG Non reaktif
Anti COVID-19 igM Non reaktif

FOTO THORAKS DI RS USU 29 DESEMBER 2020

KV : Adekuat
Posisi pasien : PA Erect
Trakea : Deviasi ke kanan
Klavikula : Asimetris, tidak tampak fraktur
Scapula : Superposisi pada hemitoraks kanan
Costa : Simetris, tidak tampak fraktur
Lapangan paru : Tampak fibro infiltrat pada paru kanan atas
sampai bawah
Tampak konsolidasi homogen pada paru kanan
tengah sampai bawah
Tampak fibroinfiltrat pada paru kiri atas sampai
tengah
Cor : CTR sulit dinilai
Sudut kostofrenikus : Sudut kostofrenikus kanan tertutup konsolidasi
Sudut kostofrenikus kiri lancip
Diafragma : Diafragma kanan tertutup konsolidasi
Diafragma kiri mendatar
Kesimpulan : Destroyed lung kanan, TB paru lama aktif duplex, emfisema
 DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis Banding :
Diagnosis Primer

1. PPOK Eksaserbasi Berat tanpa Gagal Napas dalam PPOK Stabil Grup D
2. Bronkiektasis Eksaserbasi
3. ILD Eksaserbasi
4. Serangan Asma
Diagnosis Sekunder :
1. Destroyed Lung ecTB Paru Putus Berobat dalam Pengobatan OAT Kategori 2 Fase Lanjutan
2. Pneumoni Bakterial
3. Covid-19 Pneumonia

Diagnosis Kerja
Diagnosis utama : PPOK Eksaserbasi Berat tanpa Gagal Napas dalam PPOK Stabil Grup D

Diagnosis sekunder : Destroyed Lung ec TB Paru Putus Berobat dalam Pengobatan OAT Kategori 2
Fase Lanjutan
 PENATALAKSANAAN

TATALAKSANA DI IGD
Non Farmakologi
- Tirah baring
- O2 4L/I NC
Farmakologi
- NaCl 0,9 % 20 tetes / menit
- Neb. Combivent 2,5 mg / 20 menit selama 1 jam
- Inj. Metilprednisolon 40 mg / 8 jam IV
- N – asetilsistein 3 x 200 mg PO
- Rifampicin 450 mg
- Isoniazid 300 mg
- Ethambutol 750 mg
- Vit. B Comp 3 x 1 tab
- Vit. B 6 1 x 10 mg

RENCANA PENJAJAKAN

- Foto thorax Lateral

- Gen Expert Sputum
- Mikrobiologi sputum
1. Pewarnaan gram, jamur, bakteri aerob dan anaerob
2. Sensitivitas test dan resistensi test

- Spirometri
- USG thorax
- CT Scan thorax IV Contrast