DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

STATUS PASIEN

Tanggal Masuk : 11/09/2020 Stase pemeriksaan klinis Dokter Ruangan :

Jam : 17.00 WIB
Ruang : Rindu A2 Bed 3.1.1
Nama ppds : dr.
dr. Herison Efrata S Dokter Chief Ruangan :
dr.
Dokter Penanggung Jawab :
Dr. dr. Amira P Tarigan, Sp.P(K)

ANAMNESIS PRIBADI
Nama : Tn. Kumpul Barus Pekerjaan : Pegawai Negeri
Umur : 63 tahun Suku : Batak
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah Tanggal Masuk : Jum’at, 11 September 2020
Alamat : Deli Serdang

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Sesak nafas
Keluhan Tambahan : Batuk
Telaah :

• Sesak napas terjadi sejak 4 bulan yang lalu dan memberat sejak 2 minggu lalu sebelum masuk IGD RS HAM.
Sesak napas berhubungan dengan aktivitas. Sesak napas tidak berhubungan dengan perubahan posisi dan cuaca.
Mengi dan riwayat mengi tidak dijumpai.
• Batuk dijumpai sejak 2 bulan yang lalu dan memburuk sejak 1 minggu ini. Batuk disertai produksi dahak sekitar
satu sendok teh setiap kali batuk serta dahak memiliki warna kehijauan dan tidak berbau.
• Batuk darah tidak dijumpai. Riwayat batuk darah tidak dijumpai.
• Nyeri dada dan riwayat nyeri dada tidak dijumpai
• Demam tidak dijumpai, riwayat demam tidak dijumpai.
• Keringat malam dan riwayat keringat malam tidak dijumpai.
• Kehilangan nafsu makan dan penurunan berat badan tidak dijumpai.
• Mual, muntah, nyeri sendi, sulit menelan, kejang, sakit kepala, suara serak, sakit tenggorokan, dan ekstremitas
melemah tidak dijumpai
• Pasien merupakan perokok aktif , pasien mengonsumsi rokok sebanyak 30 batang sehari selama 40 tahun (30x40 =
1200) (IB = berat)
• Riwayat terpapar biomass dijumpai selama 25 tahun. Pasien sering membakar sampah tanpa masker.
• Riwayat mengonsumsi alkohol tidak dijumpai
• Riwayat penyakit Diabetes Melitus, hipertensi tidak dijumpai
• Riwayat asma tidak dijumpai
• Riwayat penyakit alergi tidak dijumpai
• Riwayat penggunaan obat antituberkulosis tidak dijumpai
• Riwayat penggunaan inhaler tidak dijumpai
• Riwayat penyakit keganasan pada pasien dan keluarga tidak dijumpai
• Riwayat rawat inap tidak dijumpai
• Riwayat bepergian ke wilayah yang memiliki transmisi lokal Covid-19 berdasarkan Kemenkes RI selama 14 hari
sebelum timbul gejala tidak dijumpai
• Riwayat bepergian ke luar rumah tanpa masker tidak dijumpai, riwayat kontak dengan pasien kasus probable atau
konfirmatif Covid-19 pada 14 hari sebelum timbul gejala tidak dijumpai
• Riwayat kontak dengan pasien Tuberkulosis tidak dijumpai
• Riwayat kontak dengan hewan yang merupakan host covid-19 tidak dijumpai

Riwayat rokok : [✓] Perokok aktif, Indeks Brinkman = 30 batang/hari X 40 tahun = 1200
(ringan/sedang/berat)
Jenis rokok kretek / filter / campuran ; hisapan dalam / dangkal
[ ] Perokok pasif
Riw. Paparan biomass : [✓] Ya ; Jenis asap bakar sampah selama 25 tahun ; dengan / tanpa masker
[ ] Tidak
Riwayat OAT :[ ] Ya [✓ ] Tidak
Tahun OAT Diberikan Berdasarkan Lama Teratur / Hasil akhir
Kategori oleh (klinis/bakteriologis/ pengobatan Tidak Teratur (sembuh/putus
radiologis) obat/gagal)

Riw. Penyakit terdahulu : tidak ditemukan

Riw. Pemakaian obat : tidak ditemukan
Riw. Alergi keluarga : tidak ditemukan
Riw. Kanker keluarga : tidak ditemukan

PEMERIKSAAN FISIS
STATUS PRESENS
KEADAAN UMUM KEADAAN PENYAKIT
Sensorium : Compos Mentis Dispnea (✓) Orthopnea (-)
Tekanan darah : 100/60 mmHg Trepopnea (-) Platipnea (-)
Frekuensi nadi : 110x/i Edema (-)
Frekuensi napas: 24x/i, reguler Sianosis (-)
Suhu : 37,0 ⁰ C axila Ikterus (-)
VAS :0
SpO2 : 90 % room air, 99 % O2 3 L/min nasal kanul

KEADAAN GIZI
Berat badan : 50 kg Body Mass Index : 19.08
Tinggi badan : 162 cm Kesan: Underweight / Normoweight / Overweight / Obese

STATUS LOKALISATA
KEPALA
Wajah : Pembengkakan / facial plethora (-) Anhidrosis (-) Deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) Miosis (-) Ptosis (-) Enophtalmus (-)
Telinga : Dalam Batas Normal
Hidung : Deviasi septum (-) Konka hipertrofi (-) Mukosa (tenang / livide / hiperemis)
Polip (-) Napas cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis sentral (-) Oral candidiasis (-) Purse lips breathing (+) Oral higiene (baik / buruk)
Tonsil hipertrofi (-)

LEHER
Trakea : Medial/Deviasi
TVJ : R – 2 cm H2O
Pembesaran KGB : [ ] Ya, lokasi ..........................., soliter/multipel, konsistensi ..................., mobile / immobile
 Batas tegas / tidak tegas, nyeri tekan ( ), ukuran ......................
[✓ ] Tidak
Pembesaran tiroid : (-)

TORAKS
Inspeksi
Statis : Bentuk dinding toraks: Normal; Simetris, Venektasi (-), Vena Kolateral (-), Scar (-)
Dinamis : Ketinggalan bernapas : Paru kanan

Palpasi
Ekspansi dada : Simetris
Emfisema subkutis : Tidak ditemukan
Apeks kordis : Linea mid clavicula sinistra ICS-4
Succutio hipokrates : tidak ditemukan
Tactile fremitus : lapangan paru atas :kanan < kiri
lapangan paru tengah :kanan < kiri
lapangan paru bawah :kanan < kiri

Perkusi Kanan Kiri

lapangan paru atas : Redup Sonor
lapangan paru tengah : Redup Sonor
lapangan paru bawah : Redup Sonor
Batas paru – hati :Relatif pada ICS V; Absolut pada ICS VI
Peranjakan :± 2 cm
Batas atas jantung : ICS II Linea Parasternalis Sinistra
Batas kiri jantung : ICS V Linea Midklavikularis Sinistra
Batas kanan jantung : ICS V Linea Parasternalis Dextra
Batas bawah jantung : Diafragma

Auskultasi Kanan Kiri

Ekspirasi memanjang, melemah di paru Ekspirasi memanjang
Suara napas Suara napas
kanan
Crackles (–) Fine / Coarse Crackles (–) Fine / Coarse
Early / Late Inspiratoric Early / Late Inspiratoric
Lapangan Wheezing (✓) Low / High pitch Wheezing (✓) Low / High pitch
paru Localized / Generalized Localized / Generalized
Suara Suara
atas Monophonic/Poliphoni Monophonic/Poliphoni
tambahan tambahan
c c
Egophoni (–) Bronchophoni (–) Egophoni (–) Bronchophoni (–)
Whispered pictoriloquiy (–) Whispered pictoriloquiy (–)
Pelural Friction Rub (–) Pelural Friction Rub (–)
Lapangan Ekspirasi memanjang, melemah di paru Ekspirasi memanjang
Suara napas Suara napas
paru kanan
tengah Suara Crackles (–) Fine / Coarse Suara Crackles (–) Fine / Coarse
tambahan Early / Late Inspiratoric tambahan Early / Late Inspiratoric
Wheezing (✓) Low / High pitch Wheezing (✓) Low / High pitch
Localized / Generalized Localized / Generalized
Monophonic/Poliphoni Monophonic/Poliphoni
 c c
Egophoni (–) Bronchophoni (–) Egophoni (–) Bronchophoni (–)
Whispered pictoriloquiy (–) Whispered pictoriloquiy (–)
Pelural Friction Rub (–) Pelural Friction Rub (–)
Ekspirasi memanjang, melemah di paru Ekspirasi memanjang
Suara napas Suara napas
kanan
Crackles (–) Fine / Coarse Crackles (–) Fine / Coarse
Early / Late Inspiratoric Early / Late Inspiratoric
Lapangan Wheezing (✓) Low / High pitch Wheezing (✓) Low / High pitch
paru Localized / Generalized Localized / Generalized
Suara Suara
bawah Monophonic/Poliphoni Monophonic/Poliphoni
tambahan tambahan
c c
Egophoni (–) Bronchophoni (–) Egophoni (–) Bronchophoni (–)
Whispered pictoriloquiy (–) Whispered pictoriloquiy (–)
Pelural Friction Rub (–) Pelural Friction Rub (–)

ABDOMEN
Hepar / Lien / Renal : tidak teraba
Ascites : tidak ditemukan

EKSTREMITAS
Ekstremitas superior : Sianosis (–) Clubbing finger (–) Nicotine staining (–) Edema (–) unilateral/bilateral
Ekstremitas inferior : Sianosis (–) Clubbing finger (–) Eritema nodusum(–) Edema (–) unilateral/bilateral

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RADIOLOGI

KV : Kuat
Posisi pasien : PA erect, posisi pasien asimetris
Inspirasi : Inspirasi maksimal
 Diaphragm cuts the anterior ribs: 7th rib
 Diaphragm cuts the posterior ribs: 9th rib
Trakea : Medial
Klavikula : Asimetris, tidak tampak fraktur
Scapula : tidak superposisi
Kosta : Intact
Sudut costofrenicus : Kanan : sulit dinilai
Kiri : lancip
Diafragma :
 Kanan : Sulit dinilai
 Kiri : Mendatar
Jantung : CTR < 50%

Lapangan Paru Kanan Kiri

Atas Konsolidasi inhomogen -
Tengah Konsolidasi inhomogen -
Bawah Konsolidasi inhomogen -

Kesimpulan : PPOK + Tumor paru

Laboratorium di RSUP HAM 11 September 2020

 Tanggal 11/09/2020 Normal
HGB 17 g/dl% 13-18 g/dL
WBC 16.39 /mm³ 4.0-11.0 x 103/mm³
6
RBC 5.79 x 10 /mm³ 4.50-6.50 x 106/mm³
Hematokrit 55 % 39-54 %
PLT 264,000/mm³ 150-450 x 10³/mm³
Neutrofil absolut 15.96 2.7 – 6.5
Limfosit absolut 0.28 1.5 – 3.7
Monosit absolut 0.11 0.2 – 0.4
Eosinofil absolut 0.00 0 – 0.10
Basofil absolut 0.04 0 – 0.1
BUN/ur/cr 14/30/0.95 8-26/18-55/0.7-1.3
Na/K/Cl 147/5,8/95 135-155/3.6-5.5/96-106
KGDS 124 mg/dL < 200 mg/dl
Kesan : Leukositosis + Hiperkalemia

Tanggal 11/09/2020 Normal

Antibodi Covid -19
Anti Covid-19 Ig G Non Reaktif Non Reaktif
Anti Covid-19 IGM Non Reaktif Non Reaktif

Room Air 11/09/2020 Normal

pH 7.29 7,35 – 7,45
PaCO2 56 mmHg 38 – 42
PaO2 152 mmHg 85 – 100
Bikarbonat(HCO3) 26 mmol/L 22 – 26
Total CO2 28.6 mmol/L 19 – 25
BE -1 mmol/L (-2) – (+2)
Saturasi O2 99 % 95 – 100
PaO2/FiO2 :
152/0.21 =723,8
Kesan : Asidosis Respiratorik tanpa kompensasi + Hiperoksemia
EKG di RSUP HAM 11 September 2020

Hasil EKG : Sinus Ritme

DIAGNOSIS & DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis Banding :1. PPOK ekaserbasi berat dengan gagal nafas tipe 2 tanpa mengancam jiwa pada PPOK
stabil grup B
2. Tumor paru kanan T4NXM1a ( pleura) stg IVA PS 1
3. Asma eksaserbasi
4. Bronkietasis eksaserbasi
5. ACO eksaserbasi

Diagnosis Kerja
Diagnosis Utama : PPOK ekaserbasi berat dengan gagal nafas tipe 2 tanpa mengancam jiwa pada PPOK stabil
grup B
Diagnosis Sekunder : Suspek tumor paru kanan T4NXM1a (pleura) stg IVA PS 1
Diagnosis Tersier : -

PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi :
 Bed rest
 Edukasi
Medikamentosa :
 O2 2 lpm via Nasal Kanul
 IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/menit
 Inj. Metilprednisolone 40 mg IV
 Inj. Ceftriaxone 1 gr IV tiap 12 jam
 Inj. Ranitidine 50 mg IV tiap jam
 Inj. Ketorolac 30 mg IV tiap jam

Rencana Penjajakan Diagnostik:

1. Spirometri jika pasien stabil
2. CT Scan Toraks IV kontras
3. Bronkoskopi
4. Chest fisioterapi
5. Analisa cairan pleura