DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
POST TEST KOAS
NAMA: RIZKA AUDIVA IQBAL
NIM: 210131088
Supervisor : Dr.dr. Amira Tarigan, M.Ked(Paru) Sp.P(K)
Pembimbing : dr. Yessi
DIAGNOSA KERJA : PPOK Eksaserbasi Sedang Dalam PPOK Stabil Group D + Efusi Pleura
Dextra ec terduga tumor paru kanan (jenis ?) T4NxM1c staging IV B PS 1 + kolestasis
intrahepatic + susp hepar metastasis dd hepatoma + hepatitis B + hipoalbumin
DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
STATUS PASIEN
FORMAT UJIAN POST TEST
ANAMNESIS PRIBADI
Nama : Tn. MA Pekerjaan : Petani
Umur : 40 tahun Suku : Karo
Jenis Kelamin : Laki - Laki Agama : Kristen
Status Pernikahan : Menikah Tanggal Masuk : 18 Feb 2022
Alamat : Medan
ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Sesak napas
Keluhan Tambahan : Batuk disertai dahak, suara serak dan penurunan nafsu makan
Telaah :
• Sesak napas dijumpai pasien sejak 1 bulan lalu, tidak berhubungan dengan cuaca, napas berbunyi tidak
dijumpai.
• Batuk dijumpai sejak 1 bulan lalu, dahak dijumpai dengan vol ½ sdm perkali batuk dan berwarna putih
• Nyeri dada tidak dijumpai
• Penurunan nafsu makan dijumpai
• Riwayat pekerjaan seorang petani selama 15 tahun, paparan terhadap peptisida tanpa mengunakan masker
dijumpai selama 15 tahun tanpa menggunakan alat pelindung diri termasuk masker.
• Riwayat Hepatitis B dijumpai
• Batuk darah tidak dijumpai. Riwayat batuk darah tidak dijumpai
• Pasien mulai terganggu aktifitas karena sesak napas sejak 1 bulan ini
• Suara serak dijumpai sejak 1 bulan lalu memberat dalam 2 minggu ini, sulit menelan tidak dijumpai
• Demam tidak dijumpai. Riwayat demam dijumpai
• Nyeri kepala tidak dijumpai.
• Nyeri tenggorokan tidak dijumpai. Pilek atau hidung tersumbat tidak dijumpai
• Mual dijumpai, muntah tidak dijumpai, diare dijumpai, anosmia tidak dijumpai, ageusia tidak dijumpai
• Riwayat merokok dijumpai 5 batang sehari selama 10 tahun (IB SEDANG)
• Riwayat hipertensi tidak dijumpai
• Riwayat keluarga penderita tumor tidak dijumpai
• Riyawat asma dan alergi tidak dijumpai
• Riwayat penggunaan ihaler tidak dijumpai
• Riwayat paparan biomass dijumpai, tanpa penggunaan masker dijumpai selama 15 tahun ini
• Riwayat kontak erat dengan pasien covid 19 dalam 14 hari terakhir tidak dijumpai
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENS
KEADAAN UMUM KEADAAN PENYAKIT
Sensorium : Compos mentis Dispnea (-) Orthopnea (-)
Tekanan darah : 120/75 mmHg Trepopnea (-) Platipnea (-)
Frekuensi nadi : 80 x/menit, regular Edema (-)
Frekuensi Nafas : 20 x/menit Sianosis (-)
Suhu : 36oC, axilla Ikterus (-)
VAS :0
SpO2 : 97% room air
KEADAAN GIZI
Berat badan : 50 kg BMI : Normoweight
Tinggi badan : 165 cm
STATUS LOKALISATA
KEPALA
Wajah Pembengkakan (-), Anhidrosis (-), Deformitas (-)
Mata Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-) Miosis (-) Pupil Isokor Ptosis (-)
Enophtalmus (-) Oedem (-/-)
Hidung Deviasi septum (-) Konka hipertrofi (-) Polip (-) Mukosa Kemerahan (-)
Mulut Sianosis sentral (-) Mulut mencucu (-)
Lidah Sianosis (-) Oral candidiasis (-)
LEHER
TVJ JVP R-2 cm H2O
Pembesaran KGB [ ] Ya, lokasi ..........................., soliter/multipel, konsistensi ................... , mobile / immobile
Batas tegas / tidak tegas, nyeri tekan ( ), ukuran ......................
[√] Tidak
Pembesaran tiroid (-)
TORAKS
Inspeksi
Statis : Simetris
Dinamis : Asimetris, ketinggalan bernapas pada dada sebelah kanan tengah
sampai bawah
Palpasi
Pembesaran KGB :-
Posisi trakea : terodorong ke kanan
Ekspansi dada : ketinggalan
bernapas pada
dada kanan
tengah sampai
bawah
Emfisema subkutis :-
Apeks kordis : Linea Mid clavicularis Sinistra ICS V
Succutio hipokrates : tidak ditemukan
Tactile fremitus : kanan < kiri , kesan melemah pada paru atas sampai bawah paru kanan
Perkusi Kanan Kiri
lapangan paru atas : Redup sonor
lapangan paru tengah : Redup sonor
lapangan paru bawah : Redup sonor
Batas paru – hati : Sulit dinilai
Batas atas jantung : ICS II Linea Parasternalis Sinistra
Batas kiri jantung : ICS V Linea Mid Clavicularis Sinistra
Batas kanan jantung : Sulit dinilai
Auskultasi Kanan Kiri
Suara napas Bronkial Suara napas vesikular
Crackles (-) Fine / Coarse Crackles (-) Fine / Coarse
Early / Late Inspiratoric Early / Late
Lapangan Wheezing (-) Inspiratoric Wheezing (-)
paru Suara Egophoni (-) Bronchophoni (-) Suara Egophoni (-) Bronchophoni (-)
atas tambahan Whispered pictoriloquiy (-) tambahan Whispered pictoriloquiy (-)
Pleural Friction Rub (-) Pleural Friction Rub (-)
Suara napas Bronkial Suara napas Vesikular
Crackles (-) Fine / Coarse Crackles (-) Fine / Coarse
Early / Late Inspiratoric Early / Late
Lapangan Wheezing (-) polyphonic generalized, Inspiratoric Wheezing (-)
paru Suara high pitch Suara polyphonic generalized, high
tengah tambahan Egophoni (-) Bronchophoni (-) tambahan pitch
Whispered pictoriloquiy (-) Egophoni (-) Bronchophoni (-)
Pleural Friction Rub (-) Whispered pictoriloquiy (-)
Pleural Friction Rub (-)
Suara napas Vesicular Suara napas vesikular
Crackles (-) Fine / Coarse Crackles (-) Fine / Coarse
Early / Late Inspiratoric Early / Late
Lapangan Wheezing (-) polyphonic generalized, Inspiratoric Wheezing (-)
paru Suara high pitch Suara polyphonic generalized, high
bawah tambahan Egophoni (-) Bronchophoni (-) tambahan pitch
Whispered pictoriloquiy (-) Egophoni (-) Bronchophoni (-)
Pleural Friction Rub (-) Whispered pictoriloquiy (-)
Pleural Friction Rub (-)
ABDOMEN
Hepar / Lien / Renal : tidak teraba
Ascites :-
EKSTREMITAS
Ekstremitas superior : Sianosis (-) Clubbing finger (-) Nicotine staining (-) Edema (-)
Ekstremitas inferior : Sianosis (-) Clubbing finger (-) Eritema nodusum(-) Edema (+)
Riwayat rokok : [+] Perokok aktif, Indeks Brickman = (ringan /sedang/berat)
Jenis rokok kretek/ filter/ campuran ; hisapan dalam/ dangkal
[-] Perokok pasif
Riw. Paparan biomass : [+ ] Ya ; Jenis peptisida selama15 tahun ; dengan / tanpa masker
[] Tidak
Riwayat OAT : [] Ya [√] Tidak
Tahun OAT Diberikan Berdasarkan Lama Teratur / Hasil akhir
Kategori oleh (klinis/bakteriologis/ pengobatan Tidak (sembuh/putus
radiologis) Teratur obat/gagal)
- -
Riw. Penyakit terdahulu : Hepatitis B
Riw. Pemakaian obat :-
Riw. Alergi keluarga :-
Riw. Kanker keluarga :-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI (foto toraks di RS UP HAM 18 FEBRUARI 2022)
KV : Adekuat
Posisi pasien : AP erect, asimetris
Scapula : tidak seperposisi
Klavikula : simetris, tidak tampak fraktur
Trakea : deviasi ke kiri
Sudut costofrenicus : tidak dapat dinilai pada paru
kanan,
lancip pada paru kiri
Diafragma : diafragma kanan tidak dapat
dinilai
Diafragma kiri baik
Lapangan Paru : Tampak perselubungan homogen di hemitoraks
kanan yang menutupi sinus kostofrenikus dan
hemidiafragma, batas kanan jantung, dan seluruh
lapangan paru kanan dengan pendorongan trakea
dan organ mediastinum lainnya ke sisi kiri.
CTR : <50%
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI RS HAM 18 FEBRUARI 2022
18/02/2022 Normal
HGB 13.2 g% 13-18 g/dL
WBC 7,880 /mm3 4,5-11,0 x 103/mm³
RBC 5,02x106/mm³ 4,20-4,87 x 106/mm³
Hematokrit 43,2% 43-49 %
PLT 186x 10³/mm³ 150-450 x 10³/mm³
Neutrofil 87,10% 50.00-70.00 %
Limfosit 6,50% 20.00-40.00 %
Monosit 6,20% 2.00-8.00 %
Eosinofil 0.10% 1.00 – 3.00 %
Basofil 0.10% 0.00 – 1.00 %
KGDS 147 mg/dl < 200 mg/dL
BUN/ Ureum/Kreatinin 18/39/0,44 mg/dl 10-20/20-43/<1,1 mg/dL
Na/K/Cl 131/4,2/103 135-155/3.6-5.5/96-106
Kesan Hiponatermia
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI RS HAM 18 FEBRUARI 2022
AGDA 18/02/2022 Normal
pH 7.44 mmHg 7,35 – 7,45
pCO2 30 mmHg 38 – 42
pO2 184 mmol/L 85 – 100
Bikarbonat(HCO3) 20,4 mmol/L 22 – 26
Total CO2 21,3 mmol/L 19 – 25
BE -2,8 mmol/L (-2) – (+2)
Saturasi O2 100 % 95 – 100
Fio2 : 196/0.2 = 980
Kesan Alkalosis Respiratorik terkompensasi penuh metabolik
Anti SARS CoV2 Antibody Total Tidak di lakukan
IgG/IgM
FOTO TORAKS LATERAL RSUP HAM 18 FEBRUARI 2022
Tampak konsolidasi homogen lapangan
paru tengah sampai bawah, effusi pleura
massif kanan.
FOTO SCAN TORAKS IV CONTRAST RSUP HAM 18 FEBRUARI 2022
• Liver ukuran membesar dengan massa besar memenuhi hampir
seluruh lobus liver dengan ukuran ± 16,5 x 18 cm
• Tampak effusi pleura kanan massif yang mendorong mediastinum
ke sisi kiri
• Tampak atelectasis total paru kanan
• Cabang bronkus utama paru kanan tertutup
Kesimpulan : Hepatomegali dengan massa besar hampir
memenuhi seluruh lobus kanan liver. Effusi pleura kanan massif,
Atelektasis total paru kanan.
PEMERIKSAAN EKG DI RS HAM 18 FEBRUARI 2022
Transversal view : dijumpai adanya gambaran anechoid
Longitudinal view LMAD ICS V : dijumpai adanya gambaran anechoid
Transversal view LMAD ICS V : dijumpai adanya gambaran anechoid
Estimasi cp: 259,611
Kesan : Efusi Pleura mid dextra
PEMERIKSAAN EKG DI RS HAM 18 FEBRUARI 2022
KESAN : SINUS TACHYCARDIA
DIAGNOSIS & DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis Banding : 1. PPOk eksaserbasi sedang pada PPOK stabil grup D
2. Asma eksaserbasi berat
3. ACOS
Diagnosis Banding : 1. Efusi pleura moderate dextra
2. Tumor paru (jenis?) T4 NxM1a (pleura) stage Iva PS 1
Diagnosis Kerja
Diagnosis Utama : PPOK Eksaserbasi Sedang Dalam PPOK Stabil Group D + Efusi Pleura Dextra
Diagnosis Sekunder. : ec terduga tumor paru kanan (jenis ?) T4NxM1c staging IV B PS 1
Diagnosis Tersier : kolestasis intrahepatic + susp hepar metastasis dd hepatoma + hepatitis B + hipoalbumin
PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi
• Tirah baring
• Diet MBTKTP
• Edukasi
• Aspirasi cairan pleura
Farmakologi
• IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
• Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam IV
• Inj. Ketorolac 30mg / 8 jam IV
• Nebul Ventoline 2,5 mg/8 jam
• N, asetil sistein 200mg3x1 tablet PO
• Vitamin B comp 3x1 tablet PO
• Azitromisin 500mg 1x1
• Retaphyl 2x1/2 tablet PO
Rencana Penjajakan Diagnostik:
• Rontgen toraks evaluasi post aspirasi
• CT Scan Liver 3 fase
• Sitologi cairan dan analisa pleura
• Hasil Tumor Marker
• Fungsi harti
• Konsul divisi intervensi pleura
• Spirometri
