LAPORAN KASUS

EFUSI PLEURA
SINISTRA ET CAUSA
TB PARU
Pembimbing: dr. Yohanes Gunawan M.Kes, Sp.P

Pendamping: dr. Henny Trisnawaty

Disusun oleh: dr. Dwi Adlina Itami

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Ny. R

Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 21 Juli 1981
Umur : 39 tahun
Alamat : Jl. Mangsang Permai Blok K No 86
Masuk RS. Tanggal : 9 Maret 2021
ANAMNESIS
Keluhan Utama: Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan sesak napas sejak 1 minggu yang lalu,
keluhan dirasakan tiap waktu tidak terkait dengan aktifitas
ataupun saat istirahat. Pasien juga mengatakan terdapat
batuk tidak berdahak hilang timbul sejak 2 minggu. Pasen juga
merasa nyeri pada dada kiri seperti ditusuk-tusuk, tidak
menjalar, trutama saat menarik napas dan merasa badan
semakin kurus. Pilek (-), riwayat demam (-), anosmia (-),
gangguan pengecapan (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital :
TD : 110/70
Suhu : 36,6C
HR : 102x/menit
RR : 28 x/menit
Sp02 : 98 %
STATUS GENERALIS
Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterus (-/-), reflex cahaya (+),
pupil isokor
Hidung : Sekret (-), nafas cuping hidung(-)
Mulut : Bibir kering (-) pucat (-), lidah kotor (-), T1-T1
Telinga : Sekret (-), darah (-)
Leher : Simetris, pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Paru :
I : Pergerakan dada simetris, Retraksi dinding dada (-)
P : Vokal Fremitus kanan>kiri
P : Redup pada lapang paru kiri
A : Vesikuler menurun pada lapang paru kiri (+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
STATUS GENERALIS
Jantung :
I : Iktus kordis tak tampak
P : Iktus kordis teraba di SIC V linea mid clavicularis sinistra
P : Batas jantung ;
Kanan atas : SIC II Linea parasternal dextra
Kiri atas : SIC II Linea parasternal sinistra
Kananbawah : SIC IV Linea parasternal sinistra
Kiri bawah : SIC V Linea midclaviculasinistra
A : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen :
I : Datar
A : BU menurun
P : Suple, nyeri tekan (+) regio epigastrium, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, turgor kembali cepat
P : Timpani

Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, Edema (-/-)

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin
Darah Lengkap (9 Maret 2020)

Lekosit 5.08
Eritrosit 4.48
Hemoglobin 13 g/dL
Hematokrit 38.6 %
MCV 81.9
MCH 29 pg
MCHC 35.5 g/dL
RDW 12.2 %
Thrombosit 455
Limfosit % 27.1 %
Monosit % 7.1 %
Neutrofil % 61.4 %
Eosinofil % 3.2 %
Basofil % 1.2 %
Gula Darah Sewaktu 91 mg/dL
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
KIMIA (FAAL HATI)
SGOT 11 U/L
SGPT 11 U/L

GINJAL
Ureum 19 mg/dL
Kreatinin 1.57 mg/dL

Anti HIV (VCT)

Anti HIV R1 Non Reaktif

Tuberkulosis Adenosine Deaminase (ADA) Cairan Pleura 60 U/L

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Thorax PA view, errect, hasil (9-3-2021):

- Corakan bronchovaskuler paru meningkat
- Tampak perselubungan pada pulmo kiri
- Cor, Sulit dinilai
- Sistema tulang intak
Kesan :
-Efusi Pleura kiri
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Thorax PA view,errect, hasil :

- Corakan bronchovaskuler paru meningkat
- Masih tampak perselubungan pada lapangan bawah pulmo kiri
- Cor, CTR <50%
- Sinus costofrenicus kanan lancip, kiri tak jelas
- Sistema tulang intak
Kesan :
-Efusi Pleura kiri : dibandingkan dengan foto thorax tgl 9-3-2021 efusi tampak berkurang (perbaikan)
-Cor normal
 DIAGNOSIS DAN TERAPI

Tatalaksana
IVFD NaCl 0,9 % + 8 cc Resfar / 8 jam
Diagnosis Kerja Inj. Methyl prednisolon ½ amp/ 8 jam
Efusi Pleura Sinistra Inj. L-Glutamin 1 amp/ 24 jam
Lansoprazole 1x1
Erdostein tab 2 x 1
Curcuma 2 x 1
4 FDC 1 x 3
Pungsi Pleura -> produksi 1000 cc
EFUSI PLEURA
SINISTRA
DEFINISI
Efusi pleura merupakan suatu kondisi
terdapat akumulasi cairan berlebih
pada cavitas pleura yang disebabkan
oleh meningkatnya produksi atau
berkurangnya absorpsi cairan pleura
PATOFISIOLOGI
KESIMPULAN
Pasien Ny. R dengan usia 39 tahun datang dengan keluhan sesak napas
sejak 1 minggu yang lalu, keluhan dirasakan tiap waktu tidak terkait dengan aktifitas
ataupun saat istirahat. Pasien juga mengatakan terdapat batuk tidak berdahak
hilang timbul sejak 2 minggu. Pasien juga merasa nyeri pada dada kiri dan merasa
badan semakin kurus, batuk (+) sesekali. Pada pemeriksaan fisik ditemukan vokal
fremitus kiri melemah, perkusi redup pada lapang paru kiri dan suara napas
vesikular menurun pada lapang paru kiri.
Kemudian telah dilakukan pemeriksaan penunjang dan didapatkan
peningkatan nilai Adenosine Deaminase yang dapat mendukung terjadinya infeksi
pada paru yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium Tuberculosis. Pada
pemeriksaan rontgent thorax, ditemukan adanya peningkatan corakan
brochovaskular disertai adanya perselubungan pada paru kiri , kesan hasil
rontgent thorax merupakan gambaran effusi pleura kiri. Sehingga dari anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat ditegakkan diagnosis efusi
pleura sinistra et causa TB paru.