UJIAN KASUS

EFUSI PLEURA DENGAN SUSPEK TB PARU KLINIS

OLEH :
REINALDO MUKTI
C014182027

RESIDEN PEMBIMBING:
dr. Muh. Arif
DOSEN PEMBIMBING:
dr. Arif Santoso,Ph.D, Sp.P(K)

DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2019
 Analisis Kasus
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny D
Tanggal Lahir : 15 – 5 – 1972
Pekerjaan : IRT
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Sakaraja Dusun Maltirowali
Agama : Islam
SUBJEKTIF
Keluhan Utama : Sesak
Anamnesis :
Pasien perempuan datang di IGD dirujuk dari RS Labuang Baji dengan keluhan
sesak sejak 3 bulan lalu yang memberat 3 hari ini. Sesak dirasakan terus menerus
tidak dipengaruhi cuaca maupun posisi. Batuk juga sejak 1 bulan lalu dengan
dahak warna putih. Riwayat batuk darah tidak ada. Keringat malam juga dirasakan
ada sejak 2 minggu ini. Nyeri dada ada terkadang. Penurunan nafsu makan
dirasakan juga dan ada penurunan berat badan yang tidak diketahui jumlahnya.
Riwayat minum OAT tidak ada. Riwayat masuk rmah sakit di sidrap dan dioperasi
dengan diagnosis Ca Ovarium. Riwayat pemasangan Water Seal Drainage ada di
kanan dan kiri. Riwayat merokok tidak ada. Riwayat hipertensi dan DM tidak ada.
OBJEKTIF
Keadaan Umum
Sakit Sedang/ Gizi Cukup / GCS 15
Tanda – Tanda Vital
TD : 160/94 S : 36.6
N 92x/menit SpO2 : 99% dengan modalitas oksigen 5 liter per menit
P : 28x/menit
Kepala
Bentuk : Normocephal
Simetris muka : Simetris kiri dan kanan
Deformitas : Tidak ada
Rambut : Hitam, sulit dicabut
Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)
Gerakan : Dalam batas normal
Kelopak mata : Edema palpebral (-/-)
Konjungtiva : Pucat (-/-)
Sklera : Ikterus (-/-)
Kornea : Jernih
Pupil : Bulat, isokor 2,5mm/2,5mm
Telinga
Pendengaran : Dalam batas normal
Otorrhea : (-)
Pendarahan : (-)
Hidung
Perdarahan : (-)
Rhinorrea : (-)
Mulut
Bibir : Pucat (-), Kering (-)
Gigi geligi : Caries (-)
Gusi : Perdarahan gusi (-)
Tonsil : T1 – T1, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)
Lidah : Kotor (-), tremor (-),hiperemis (-), bercak putih (-)
Leher
Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran
Kel. getah bening : Tidak ada pembesaran
Kaku kuduk : Negatif
Tumor : Tidak ada
Nodul : Tidak ada
Thorax
Inspeksi : Asimetris hemithorax kanan tertinggal
Palpasi : Vocal fremitus menurun di basal kedua paru
Perkusi : redup di basal paru kanan dan kiri
Auskultasi : Bunyi nafas bronkhial , ronkhi dan wheezing tidak ada
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Thrill tidak teraba
Perkusi : Batas atas jantung ICS II sinistra, Batas kanan jantung ICS III linea
parasternalis dextra, Batas tidak kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bising jantung tidak ada
Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas, ada benjolan sebesar kelereng
Auskultasi : Peristaltik ada, kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor (+), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, undulasi (-)
Lain-lain : Ascites (-)
Punggung
Palpasi : Nyeri tekan (-), Massa tumor (-)
Nyeri ketok : (-)
Gerakan : Dalam batas normal
Lain-lain : Tidak ada skoliosis
Extremitas
Tidak ada edema
Akral hangat
Palmar eritem (-)
Clubbing finger (-)
Alat Kelamin :Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rektum :Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Albumin 3,6 gr/dl 3.5-5.0 gr/dl

SGPT 35 /uL <38 /uL
SGOT 39 /uL <41 /uL
Natrium 139 135-146 mmol/l
Kalium 3,8 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 97 97-111 mmol/l
Analisis Gas Darah
Ph : 7,373 HCO3 : 43,7
SO2 : 97,9 BE : 18,3
PO2 : 112,7 Kesan : Asidosis Respiratorik Terkompensasi Sempurna
CtO2 : 18,8
PCO2 : 74,5
CtCO2 : 46,0

Histopatologi
Cystadenocarcinoma ovarii serosum papiliferum yang telah metastasis ke
omentum
Radiologi

Kesan : Efusi Pleura Bilateral

Cardiomegaly dengan dilatatio Aortae

Assestment
Efusi Pleura
Massa Intraabdomen
Susp TB paru klinis

Penatalaksanaan
Oksigen 5 liter per menit
Ambroxol 80 mg/ 24 jam/oral
Rencana pemeriksaan lanjutan
Thoracositensis
Sputum BTA
Gen Xpert
CT SCAN

Analisis Kasus
 Pertama – tama , kita lihat keluhan utama pasien merupakan sesak yang
sudah berlangsung sejak secara terus menerus tanpa dipengaruhi secara
posisi dan cuaca 3 bulan lalu dan memberat 3 hari terakhir. Dari sini kita
dapat mengetahui bahwa pasien kesulitan bernafas yang berlangsung kronik
dimana kita dapat mencurigai sebagai berikut :

Dari sini kita paling mencurigai efusi pleura dikarenakan penyakit yang lain
tidak ditemukan gejala yang patognomonik seperti : asthma tetapi pasien ini
 tidak dipengaruhi cuaca, luka pada dinding dada tidak ditemukan pada
inspeksi thorax, ppok tidak ditemukan juga adanya barrel chest , anemia
tidak ditemukan adanya konjungtiva anemis dan seterusnya. Dari foto thorax
pun mendukung adanya efusi pleura serta juga ada riwayat pemasangan
Water Seal Drainage yang merupakan terapi pada efusi pleura dan juga
didukung adanya redup pada basal paru dan vocal fremitus yang menurun.
Maka dari itu juga direncanakan melakukan thoracosintesis.

 Kemudian itu kita curiga juga dengan adanya tuberculosis klinis dikarenakan
adanya gejala yang terjadi pada pasien yaitu batuk lebih dari 2 minggu,
keringat malam, penurunan berat badan, sesak , efusi pleura dan indonesia
yang merupakan urutan ketiga tuberkulosis terbanyak di dunia maka dari
itu dilakukanlah planning untuk pemeriksaan BTA disertai gen expert yang
sesuai dengan ISTC :

 Di kasus ini juga ditemukan adanya massa sebesar benjolan kelereng yang
ditemukan di abdomen yang dicurigai juga bisa sebagai penyebab dari efusi
tersebut.
 Dari kasus ini pun, menurut Textbook Of Pleural Disease Light Lee efusi
bisa disebabkan dari adanya fistel atau jalur yang menghubungkan pleura
dengan peritoneum melalui lubang kecil di diafragma dan ada juga yang
percaya merupakan peningkatan aliran limfe.

 Pasien ini juga sudah dilakukan tes analisis gas darah dan ditemukan
asidosis respiratorik terkompensasi sempurna yang menandakan sesaknya
sudah berlangsung lama dan tubuh masih dapat mengkompensasi perubahan
gas darah tersebut.

Referensi :

1.Fishmann’s Pulmonary Diseases And Disorders Fourth Edition

2.International Standard Of Tuberculosis Care 3rd Edition

3.Textbook Of Pleural Disease Light Lee 2nd Edition