IDENTITAS

Nama : Tn. J
Usia : 61 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
No. RM : 01-05-76-18
Status Pembayaran :-
Tanggal masuk RS : 27 Juli 2022, pukul 09.00
Tanggal pemeriksaan : 27 Juli 2022, pukul 10.00
Informasi diperoleh secara : Autoanamnesis dengan pasien

KELUHAN UTAMA : Batuk sejak 3 hari.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: Pasien datang ke IGD dengan keluhan batuk terus
menerus yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengatakan batuk ada dahaknya berwarna
bening dan terkadang putih. Saat ini tidak ada keluhan demam, sesak -, nyeri dada -. Pasien
mengatakan 7 bulan yang lalu pernah mengalami batuk dengan dahak berwarna merah
kehitaman serta ada sesak yang dirasakan pasien tiap kali sehabis batuk. Saat batuk berdarah
pasien merasa pada dada terdengar bunyi yang keras hingga dada pasien terasa sakit. Pasien
mengatakan saat adanya batuk darah tersebut pasien mengalami demam, dan mengalami
penurunan berat badan. Namun keluhan batuk berdarah untuk saat ini sudah tidak dirasakan lagi
oleh pasien.
Pasien mengatakan memiliki riwayat meroko selama kurang lebih 14 tahun dan setiap hari
menghabiskan 1 bungkus rokok. Namun sejak pasien mengalami keluhan batuk berdahak dan
sesak 7 bulan yang lalu pasien berhenti merokok.
Saat ini pasien merasa keluhan sesak berkurang, batuk juga berkurang. Keluhan demam tidak
ada.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Riwayat penyakit sebelumnya
TB Paru selesai pengobatan 6 bulan
 HHD
CHF
HT

Riwayat operasi
Operasi hernia

RIWAYAT PENGOBATAN:
Furosemid 40mg
Bisoprolol 5 mg
Ramipril 10mg
Warfarin 2mg

RIWAYAT KEBIASAAN:
Sudah tidak merokk. Riwayat merkk 14 tahun

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI:

Pasien merupakan pesiunan, dan mengatakan bahwa kebutuhan rumah tangganya sekranga
didapat dari anak dan uang pensiunan

RIWAYAT DIET (POLA MAKAN):

Pasien mengatakan Sehari-hari makan rutin 2-3x , dengan nasi, lauk dan sayuran namun porsi
yang sedikit. Pasien mengatakan seminggu terakhir nafsu makan menurun

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

Ibu riwayat Hipertensi

ANAMNESIS BERDASARKAN SISTEM

A. Keluhan Keadaan Umum:
Panas Badan : Tidak ada
  Kapan: -
 Tipe
Nafsu makan: tidak ada
Edema: Tidak ada
Ikterus: Tidak Ada
Haus: Tidak Ada
Berat Badan: -
B. Keluhan organ Di Kepala
Mata: Tidak ada
Hidung: Tidak ada
Lidah: Tidak ada
Gangguan Menelan: Tidak ada
Sakit kepala: Tidak ada
Telinga: Tidak ada
Mulut: Tidak ada
Gigi: Tidak ada
Suara: Tidak ada

C. Keluhan Organ di leher

Kaku Kuduk: Tidak ada
Pembesaran Kelenjar: Tidak ada
D. Keluhan organ di Thorax
Sesak nafas: Ada, sesekali
Sakit dada: Ada, sesekali
Batuk: ada
Jantung Brrdebar: Tidak ada
Nafas Berbunyi: ada sesekali
E. Keluhan di Organ Perut
Nyeri: tidak ada
Mual: Tidak ada
Muntah-muntah: ada
 Obstipasi: Tidak ada
Diare: Tidak ada
Perubahan bentuk tinja: Tidak ada
Perubahan dalam haid: -
Tenesmiadanum: Tidak ada
Perubahan air seni: Tidak ada

F. Keluhan dari tangan dan kaki

Keluhan rasa kaku: tidak ada
Artrosia: Tidak ada
Fraktur: Tidak ada
Nyeri Tekan: Tidak ada
Luka/bekas luka: Tidak ada
Odema pretibial: Tidak ada
Rasa lemah: Tidak ada
Jalan: Tidak ada
Perasaan kesemutan: Tidak ada

G. Keluhan Lain-lain
Keluhann alat motris: Tidak ada
Keluhan kelenjar endokrin
1. Haid: -
2. Diabetes mellitus: Tidak ada
3. Keluhan kelenjar limfe: Tidak ada

FIFE (Feeling-Idea-Function-Expectation)
Perasaan hati: Cemas dan takut karena batuknya nyaa yang terus meneru
Ide sakit: Pasien khawatir terjadi masalah karena batuknya yang tifak kunjung sembuh
Fungsi: Persepsi tentang sakit nya berasal dari riwayat merokok
Ekspektasi: Harapan pasien ia bisa sembuh
PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

Kesan sakit : Tampak Sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5

Gizi :

Tinggi Badan: -

Berat badan :-

KEADAAN SIRKULASI

Tekanan darah : 150/70

Nadi : 96/menit

Suhu : 36,6

KEADAAN PERNAFASAN

Frekuensi : 18x/ menit

Corak Pernafasan: Normal

Bau Nafas : Normal

PEMERIKSAAN KHUSUS

KEPALA

1. Bentuk Tengkorak : Normosefali, deformitas (-)

2. Muka : Dalam batas Normal
3. Mata :
 Palpebra : edema -/- , hiperemis -/-
Kornea : Laserasi -/-
Pupil : Pupil isokor 2mm/2mm, RCL +/+, RCTL +/+
Sclera : Sklera ikterik (-/-)
Konjungtiva : Konjungtiva anemis (-/-)
4. Telinga : Rongga telinga normal, Terdapat serumen
5. Hidung : Bentuk simetris, Deviasi septum nasi (-/-), Sekret (-), Pernafasan cuping
hidung (-)
6. Bibir : Normal
7. Gigi dan geligi : Normal
8. Lidah : atrfi papil -, hiperemis -,
9. Rongga Mulut : Biibir kering (-), sianosis (-)
10. Rongga leher :
Faring : Hiperemis (-)
Tonsil : Tonsil T2/T2
Kelenjar Parotis : Normal

LEHER

 Inspeksi: kelenjar tiroid tidak membesar, JVP normal

 Palpasi: Kaku kuduk (-), kelenjar tiroid (tidak terdapat massa), kelenjar getah bening (-)
 Lain-lain: Massa (-)

KETIAK : Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN THORAX

Paru

 Inspeksi: Gerakan Dada Simetris, retraksi subclavicula (-/-)

 Palpasi: Pengembangan dada (chest expansion) simetris kanan dan kiri, Tactile fremitus
menurun, simetris kanan dan kiri
 Perkusi : dullness pada paru kanan dan kiri
 Auskultasi: Vesikuler (+/+), Ronchi (-/-), wheezing (-/-)
 Cor

 Inspeksi: Ictus crdis tidak terlihat

 Palpasi: Tidak teraba heave dan thrill
 Perkusi:
o Batas atas jantung ICS III linea parasternalis sinistra
o Batas kanan jantung ICS V linea parasternalis dekstra
o Batas kiri jantung ICS VI linea midaxilaris sinistra
 Auskultasi: S1 dan S2 reguler, Murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN ABDOMEN

 Inspeksi: cembung
 Palpasi: Hepatomegaly (-), splenomegaly (-), Nyeri Tekan (-)
 Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA (-), undulasi (-)
 Auskultasi: Bising usus (+) 10x/menit, bruit (-)

KAKI DAN TANGAN: Oedem tidak ada, sianosis tidak ada. Akral Hangat , CRT< 2 detik

STATUS LOKALIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 18 Juli 2022

elcetrolit

Natrium 144

Kalium 3.6

Cl 108

Creatinin 0.72
EGFR 100,7

TCM 3x tahun 2021 -/-/-

PENCITRAAN X-Ray Thorax (03/06/2022)

Kesan:

Tampak perselubungan pada lapangan paru kanan dan corakan bronkovaskular meningkat

IKHTISAR:

S: Pasien datang ke IGD dengan keluhan batuk terus menerus yang dirasakan sejak 3 hari yang
lalu. Pasien mengatakan batuk ada dahaknya berwarna bening dan terkadang putih. Saat ini tidak
ada keluhan demam, sesak -, nyeri dada -. PAsien riwayat TB paru tuntas pengobatan 6 bulan
pada tahun 2021, pasien memiliki riwayat HHD, CHF dan HT.

O: Pemeriksaan fisik didapatknya suara Rhonki pada paru. Pada pemeriksaan laboratrium tgl 18
Juli 2022 didapatkan dalam batas normal, hasil TCM tahun 2021 dilakukan 3x pemeriksaan
dengan hasil -/-/-. Pada pemeriksaan Xray didapatkan hasil infiltrate pada lapang paru kanan dan
corakan bronkovaskular meningkat.

DAFTAR MASALAH

1. PPOK
2. Susp Pneumonia ec MRSA

PENGKAJIAN

DAFTAR TEMUAN USULAN MEDIKA MENTOSA NON MEDIKA

MASALAH DIAGNOSA PENUNJANG MENTOSA
PPOK S: Batuk 3 hari,  Spirometri Onbrez 150mcg cap No. XXX  Berhenti merkok
dahak bening.  Hindrai terpapar
 Tidak ada demam,  Ct scan thorax ⸹ 1 dd 1 inhalasi asap, debu, dan zat
sesak sesekali saat  Laboratrium iritan lainnya
aktivitas. Riwayat darah lengkap Lasal expectorat 100ml syr No. I  Olahraga teratur
perokok berat 14 ⸹ 3 dd 5 ml
tahun.  Terapi oksigen
O: auskultasi paru jangka panjang bila
rh -/+, wh -/- terjadi hipoksemia
Xray: infiltrate
kronik
pada lapang paru
kanan,  Rehabilitasi paru
peningkatan
 Evaluasi berkala
crakan
ketepatan cara
bronkovaskular,
dalam batas penggunaan inhaler

normal

Susp S: Batuk sejak 3  Pemeriksaan Terapi menyesuaikan gejala

Pneumonia hari, dahak bening biomarker Sesuai dengan gejala PPOK sehingga
kadang putih. (prokalsitonin terapi pneumonia belum dijalankan.
Terkadang timbul dan c reactive
sesak saat protein) Saran pemeriksaan penunjang
beraktifitas.  CT Scan Thorax tambahan
Demam -
O:
auskultasi paru rh
-/+, wh -/-
Xray: peningkatan
crakan
bronkovaskular,
dalam batas
normal

1. PPOK: diagnose PPOK pada pasien ini karena ditemukannya gejala batuk dengan adanya
dahak bening. Batuk didapatkan kronis karena terjadi berulang. Lalu adanya riwayat
perokok berat pada pasien ini serta adanya keterangan pasien yang mengatakan adanya suara
nafas yang berisik saat ia batuk hebat dan merasa sesak.
R/Tx:

Selain terapi farmakologi, terapi nonfarmakologi yang dapat diberikan untuk semua kelompok
pasien adalah sebagai berikut:
  Berhenti merokok

 Olahraga teratur

 Terapi oksigen jangka panjang bila terjadi hipoksemia kronik

 Rehabilitasi paru

 Evaluasi berkala ketepatan cara penggunaan inhaler

Medikamentosa:
 Bronkodilator : pada pasien ini diberikan onbrez 150mcg (indaceterol) 1 x 1 sehari
dihirup menggunakan alat
 Pengencer dahak (ekspectorat): pada pasien ini diberikan lasal expectorant
(salbutamol+guaifenesin) syr 3x5ml

R/Dx:

 Pemeriksaan spirometri: berfungsi untuk mengetahui kondisi fungsional paru sehingga

dapat dilakukan konfirmasi ada tidaknya penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) dan
sekaligus dapat dilakukan staging derajat penyakit. Rasio forced expiratory
volume dalam 1 detik (FEV1) dengan forced vital capacity (FVC) kurang dari 0,7
mengkonfirmasi diagnosis PPOK.
 rontgen toraks: dapat tampak adanya hiperinflasi paru, struktur diafragma yang rata
akibat adanya pembesaran paru, serta peningkatan diameter anterior-posterior toraks.
Pada kasus PPOK tipe bronkitis kronik, dapat tampak penebalan dinding bronkus atau
hipervaskularisasi paru.
 CT Scan: bermakna dilakukan pada PPOK yang memiliki emfisema sentrilobuler. Dalam
kondisi tersebut, dapat tampak adanya bula pada regio subpleura.
 Pemeriksaan laboratorium: yang relevan untuk pemeriksaan PPOK adalah pemeriksaan
darah rutin atau darah lengkap untuk mengevaluasi status hemoglobin, leukosit, dan
trombosit. Hemoglobin pada PPOK dapat rendah atau tinggi. Leukosit dapat
menunjukkan ada atau tidaknya infeksi akut, yang akan mempengaruhi terapi.

2. Susp. Pneumonia: dipikirkan diagnsa pneumonia pada pasien ini karena adanya gejala yang
mengarah yaitu batuk dengan dahak dan sesak nafas, namun tidak didapatkan demamyang
 menadnakan adanya infeksi pada pasien ini, adanya ditemukan kelainan paru pada
pemeriksaan fisik yaitu adnya ronki, dan gambaran infiltrat pada rontgen thoraks.

R/Tx:
 Terapi simptomatik terlebih dahulu sesuai diagnose utama yauitu PPOK sembari melihat
perkembangan hasil terapi dan melakukan pemeriksaan penunjang tambahan.
 N Asetil sistein: mukolitik untuk terapi simptomatik pada pneumonia (batuk berdahak)
 Nebulizer Ventolin: isi Salbutamol merupakan obat dari golongan selektif bronkodilator
beta2-adrenergik yang seringkali digunakan dalam penatalaksanaan asma dan penyakit
paru obstruktif kronis. (mengurangi bronkospasme yang menimbulkan sesak)
 Levofloxacin 1x750mg IV: sebagai antibiotic

R/Dx:
 Pemeriksaan laboratorium: Pemeriksaan darah rutin, didapati leukositosis yang bermakna
 Pemeriksaan biomarker: prokalsitonin dan C-reactive protein. Peningkatan prokalsitonin
dapat digunakan untuk penanda kebutuhan pemberian antibiotik dan penghentian
antibiotik bila kadarnya telah menurun di bawah ambang batas bawah.
 Pemeriksaan mikrobiologis
 Ro Thrax (sudah dilakukan)
 Ct Scan Thorax: jika pasien yang dicurigai pneumonia namun dengan gambaran foto
toraks normal.

PEMETAAN MASALAH
PROGNOSIS

 Ad Vitam: Dubia Ad Bonam

 Ad Fungsionam: Dubia ad bonam
 Ad Sanationam: Dubia ad Bonam

DISKUSI

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) merupakan penyakit yang disebabkan oleh proses
inflamasi kronik pada paru sehingga menimbulkan gangguan aliran udara pernapasan dan
destruksi permanen pada jaringan paru. Proses inflamasi kronik pada paru akan menyempitkan
lumen saluran pernapasan serta mengurangi kapasitas recoil paru.
PPOK memberikan gambaran klinis utama berupa batuk dan sesak napas. Bronkitis kronik
dan emfisema merupakan dua jenis penyakit yang paling sering didapati pada PPOK, meskipun
pada klasifikasi klasik asthma bronkial juga dimasukkan ke dalam kelompok PPOK.
Diagnosis penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) perlu dicurigai pada pasien yang
mengeluhkan dispnea, batuk kronis atau produksi sputum, dengan riwayat pajanan faktor risiko
penyakit, seperti merokok dan polutan. Penegakkan diagnosis PPOK memerlukan spirometri.
Adanya FEV1/FVC <0,70 setelah pasien diberikan bronkodilator menandakan adanya
keterbatasan aliran udara persisten yang berkaitan dengan PPOK. Kecurigaan kuat pasien
menderita PPOK adalah bila dalam anamnesis didapati 3 informasi berikut:

 Riwayat merokok sebanyak lebih dari 55 pak per tahun

 Didapati mengi yang terdengar jelas saat dilakukan auskultasi

 Didapati adanya mengi dari informasi yang diberikan pasien.

Terdapat tiga jenis manifestasi klinis pasien PPOK yang biasanya menyebabkan pasien datang
ke dokter, yaitu pola hidup sedenter dan kelelahan, dispnea dan batuk kronis, serta gambaran
klinis penuh.
Bronkodilator merupakan salah satu terapi farmakologi utama dalam pengelolaan PPOK.
Tujuan pemberian bronkodilator adalah untuk mengurangi kontraksi otot polos bronkus,
sehingga dapat ikut menurunkan airflow resistance yang memang telah terganggu pada pasien
PPOK. Bronkodilator yang digunakan merupakan kombinasi dari agonis-beta2 kerja pendek dan
kerja panjang. Contoh agonis-beta2 kerja pendek adalah salbutamol, sedangkan contoh kerja
panjang adalah salmeterol.

FOLLOW UP