IDENTITAS

Nama : Tn. K
Usia : 78 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
No. RM :-
Status Pembayaran :-
Tanggal masuk RS : 4 Juli 2022, pukul 10.00
Tanggal pemeriksaan : 21 Juli 2022, pukul 10.00
Informasi diperoleh secara : Autoanamnesis dengan pasien

KELUHAN UTAMA : BAB darah sejak 2 minggu SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: pasien datang ke IGD RSUS dengan keluhan utama
BAB darah sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengatakan bab berdarah berwaran merah segar ,
dirasakan terus menerus tiap BAB. Pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami hal
demikian. Pasien mengatakan ada keluhan nyeri pada perut yang dirasakan pasien semakin lama
semakin memberat. Pasien juga mengeluh perut terasa begah, dan pasien juga merasa mual.
Pasien juga mengatan akhir-akhir ini sering merasa sesak nafas dan nyeri pada dada kirinya.
Nyeri tidak menjalar. Dalam 1 bulan terakhir pasien mengalami penurunan berat badan, dan
tidak nafsu makan.Pasien post dirawat inap pada bulan juni dengan keluhan yang sama.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Riwayat penyakit sebelumnya: HT +
Riwayat operasi

RIWAYAT PENGOBATAN:
-
RIWAYAT KEBIASAAN:
Pasien dulunya merupakan seorang perokok. Saaat ini sudah tidak

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI:

Pasien merupakan pesiunan, dan mengatakan bahwa kebutuhan rumah tangganya sekranga
didapat dari anak dan uang pensiunan

RIWAYAT DIET (POLA MAKAN):

Pasien mengatakan Sehari-hari makan rutin 2-3x , dengan nasi, lauk dan sayuran namun porsi
yang sedikit. Pasien mengatakan beberapa bulan terakhir terakhir nafsu makan menurun

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

Pasien menyangkal adanya keluhan yang serupa dalam keluarga sebelumnya. Pasien menyangkal
adanya riwayat hipertensi, DM tipe 2, kolesterol, maupun asma dalam keluarga sebelumnya.

ANAMNESIS BERDASARKAN SISTEM

A. Keluhan Keadaan Umum:
Panas Badan : tidak ada
 Kapan:
 Tipe
Nafsu makan: menurun
Edema: Tidak ada
Ikterus: Tidak Ada
Haus: Tidak Ada
Berat Badan: penurunan dalam beberapa bulan terakhir
B. Keluhan organ Di Kepala
Mata: Tidak ada
Hidung: Tidak ada
Lidah: Tidak ada
Gangguan Menelan: ada, nyeri saat menelan
Sakit kepala: Tidak ada
Telinga: Tidak ada
Mulut: Tidak ada
Gigi: Tidak ada
Suara: Tidak ada
C. Keluhan Organ di leher
Kaku Kuduk: Tidak ada
Pembesaran Kelenjar: Tidak ada
D. Keluhan organ di Thorax
Sesak nafas: Ada, sesekali
Sakit dada: Ada, sesekali
Batuk: tidak ada
Jantung Brrdebar: Tidak ada
Nafas Berbunyi: Tidak ada
E. Keluhan di Organ Perut
Nyeri: ada
Mual: ada
Muntah-muntah:tidak ada
Obstipasi: Tidak ada
Diare: Tidak ada
Perubahan bentuk tinja: lunak dan terdapat darah merah segar
Perubahan dalam haid: -
Tenesmiadanum: Tidak ada
Perubahan air seni: Tidak ada

F. Keluhan dari tangan dan kaki

Keluhan rasa kaku: tidak ada
Artrosia: Tidak ada
Fraktur: Tidak ada
Nyeri Tekan: Tidak ada
Luka/bekas luka: Tidak ada
Odema pretibial: Tidak ada
Rasa lemah: Tidak ada
Jalan: Tidak ada
Perasaan kesemutan: Tidak ada
 G. Keluhan Lain-lain
Keluhann alat motris: Tidak ada
Keluhan kelenjar endokrin
1. Haid: -
2. Diabetes mellitus: Tidak ada
3. Keluhan kelenjar limfe: Tidak ada

FIFE (Feeling-Idea-Function-Expectation)
Perasaan hati: Cemas dan takut karena terus bab darah
Ide sakit: Pasien khawatir terjadi masalah berat
Fungsi: Persepsi tentang sakit nya memikirkan akibat banyak hal
Ekspektasi: Harapan pasien ia bisa sembuh

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

Kesan sakit : Tampak Sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5

Gizi :

Tinggi Badan: -

Berat badan :-

KEADAAN SIRKULASI

Tekanan darah : 100/70

Nadi : 84x/menit

Suhu : 36.6
KEADAAN PERNAFASAN

Frekuensi : 20x/ menit

Corak Pernafasan: Normal

Bau Nafas : Normal

PEMERIKSAAN KHUSUS

KEPALA

1. Bentuk Tengkorak : Normosefali, deformitas (-)

2. Muka : Dalam batas Normal
3. Mata :
Palpebra : edema -/- , hiperemis -/-
Kornea : Laserasi -/-
Pupil : Pupil isokor 2mm/2mm, RCL +/+, RCTL +/+
Sclera : Sklera ikterik (-/-)
Konjungtiva : Konjungtiva anemis (+/+)
4. Telinga : Rongga telinga normal, Terdapat serumen
5. Hidung : Bentuk simetris, Deviasi septum nasi (-/-), Sekret (-), Pernafasan cuping hidung (-)
6. Bibir : Normal
7. Gigi dan geligi : Normal
8. Lidah : atrfi papil -, hiperemis -,
9. Rongga Mulut : Biibir kering (-), sianosis (-)
10. Rongga leher :
Faring : Hiperemis (-)
Tonsil : Tonsil T2/T2
Kelenjar Parotis : Normal

LEHER

 Inspeksi: kelenjar tiroid tidak membesar, JVP normal

  Palpasi: Kaku kuduk (-), kelenjar tiroid (tidak terdapat massa), kelenjar getah bening (-)
 Lain-lain: Massa (-)

KETIAK : Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN THORAX

Paru

 Inspeksi: Gerakan Dada Simetris, retraksi subclavicula (+/+)

 Palpasi: Pengembangan dada (chest expansion) simetris kanan dan kiri, Tactile fremitus
menurun, simetris kanan dan kiri
 Perkusi : dullness pada paru kanan dan kiri
 Auskultasi: Vesikuler (+/+), Ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Cor

 Inspeksi: Ictus crdis tidak terlihat

 Palpasi: Tidak teraba heave dan thrill
 Perkusi:
o Batas atas jantung ICS III linea parasternalis sinistra
o Batas kanan jantung ICS V linea parasternalis dekstra
o Batas kiri jantung ICS VI linea midaxilaris sinistra
 Auskultasi: S1 dan S2 reguler, Murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN ABDOMEN

 Inspeksi: cembung, striae (+)

 Palpasi: Hepatomegaly (+), splenomegaly (-), Nyeri Tekan (-)
 Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA (-), undulasi (-)
 Auskultasi: Bising usus (+) 10x/menit, bruit (-)

KAKI DAN TANGAN: Oedem tidak ada, sianosis tidak ada. Akral Hangat , CRT< 2 detik

STATUS LOKALIS
-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 05 Juli 2022

Hematology

Hb: 7.9 (L)

Ht: 24.60

RBC: 3.34

WBC: 14.97 (H)

Differential Count

Basophil: 0

Eosinophil: 0

Band Neutrophil: 2

Segment Neutrophil: 84

Lymphocyte: 10

Monocyte: 4

Platelet count: 278.00

ESR: 67 (H)

Albumin 2.94 (L)

CRP 116 (H)

Ureum 26

Creatinine 0.62

eGFR 96.4

EKG (05/07/2022)

Sinus rhythm

ST Segment: ST elevasi Lead V2 V3

Stemi anterior

PENCITRAAN X-Ray Thorax (05/07/2022)

Kesan:

Tidak tampak infiltrate pada kedua lapangan paru saat ini

Elongation aorta

CT ABDOMEN

Massa sirkuler berbenjol pada dinding sigmid yang menyemitkan lumen sigmoid menginfiltrasi
sersa disertai limfadenopati regional dan paraaorta abdominalis. Belum tampak ileus obstruktif

Multiple ndul pada seluruh hepar: sugestif liver metastase

empisema paraseptal dan centrilobular pada lobus bawah paru bilateral

Kolonoskopi

Tumor rectum 12 cm dari anus suspek malignan

IKHTISAR:

S: pasien keluhan bab berdarah berwaran merah segar, dirasakan terus menerus tiap BAB. Pasien
mengatakan sebelumnya pernah mengalami hal demikian. Pasien mengatakan ada keluhan nyeri
pada perut yang dirasakan pasien semakin lama semakin memberat. Pasien juga mengeluh perut
terasa begah, dan pasien juga merasa mual. Pasien juga mengatan akhir-akhir ini sering merasa
sesak nafas dan nyeri pada dada kirinya. Nyeri tidak menjalar. Dalam 1 bulan terakhir pasien
mengalami penurunan berat badan, dan tidak nafsu makan.
O: TD: 100/70, N: 84x, Suhu: 36.6 , RR: 20x/menit. Mata knjugtiva anemis (+/+), nyeri tekan
abdomen, hepatomegaly +
Laboratrium: Hb7.9 (L), Leukosit 14.97 (H) Leukositosis, ESR 67 (H), Albumin 2.94 (L), CRP
116 (H). Pada CT abdomen didapatkan massa berbenjl pada sigmoid, massa pada liver susp
metastase, dan empisema pada paru. Pada kolonoskopi didapatkan tumor rectum sugestiv
malignansi

DAFTAR MASALAH

1. Hematochezia ec Ca Rectum susp metastasis hepar dan metastasis paru

2. Empisema
3. Hipoalbumin

PENGKAJIAN

DAFTAR TEMUAN USULAN MEDIKA MENTOSA NON MEDIKA

MASALAH DIAGNOSA PENUNJANG MENTOSA
Hematochez BAB darah segar  Pemeriksaan hb R/ ceftriaxne 2 gr No. I Rencana reseksi
ia ec Ca 2minggu, ulang setelah tumor sekaligus
Colon, susp sebelumnya transfusi ⸹ 1 dd 1 IV biopsy
metastasis pernah mengalami
hepar dan keluhan yang R/ Sucralfat syr No I Diet cair
metastasis sama. Penurunan ⸹ 3 dd 10 ml PO
paru berat badan
drastis
R/ Ketorolac No. I
⸹ 1 dd 1 IV
Lab:Hb rendah
(akibat perdarahan
dan adanya
penyakit krnis)
Leukositosis, ESR
dan CRP
meningkat tanda
inflamasi kronis
(termasuk
kanker), pada CT
scan tampak
benjolan2 pada
sigmoid, dan
benjolan pada
liver yang
dicurigai
metastase dari
tumor kolon. Pada
kolonoskopi
didapatkan tumr
klon sugestif
malignansi
Empisema Pasien sesekali Pantau saturasi R/ salbutamol Nebulizer 2.5mg fl No. I Nasal Kanul 02 2-4
merasa sesak, oksigen ⸹ i.m.m lpm
disertai adanya
nyeri dada yang
tidak menjalar.
Riwayat perokok
aktif .

CT scan thrax :
tampak
emphysema di
basal paru
 bilateral
Hipoalbumi Laboratrium:  USG Ginjal R/ plasbumin 20% 100cc fl No. I
n penurunan kadar mencari ⸹ 1 dd 1 IV
albumin penyebab
Pada kasus ini  Pemeruksaan ur
curiga cr egfr berkala
hipoalbumin pada gagal ginjal
akibat adanya akut jika
keganasan dan penyebab sudah
kemungkinan di tangani maka
adanya malnutrisi akan terjadi
protein pada perbaikan
pasien kanker  Pemeriksaan
stadium akhir juga fungsi hati sgot
dapat sgpt (mencari
menyebabkan penyebab
kondisi hipoalbumin)
hipoalbuminemia  Pemeriksaan
kadar albumin
setelah pemberian
albumin

PEMETAAN MASALAH
PROGNOSIS

 Ad Vitam: Dubia Ad Malam

 Ad Fungsionam: Dubia ad Malam
 Ad Sanationam: Dubia ad Malam

DISKUSI

Hematochezia umumnya disebabkan oleh perdarahan di saluran pencernaan bagian bawah, seperti
usus besar dan rektum. Pada pasien ini penyebab perdarahan karena adanya tumor pada rectum pasien
yang dicurigai kearah kanker. Gejala dari hematochzia adalah adanya bab darah dengan waran merah
segar. Pada pasien in I dicurigain terjadi metastase ke hati dan paru yang merupakan komplikasi tersering
dari Ca rectum. Sehingga melihat adanya metqastase ini pasien kemungkin kanker rectum stadium 4.
Adanya perdarahan dan kecurigaan keganasan pada pasien ini dapat menimbulkan anemia, dan
hipoalbumin yang ditunjukan pada pasien ini.
Pada pasien kanker dengan stadium akhir, penatalaksanaan dapat dilakukan dengan reseksi tumor dan
kemoterapi, serta penanganan gejala yang muncul pada pasien.
 Selain itu pada pasien ini juga didapatkan kelainan paru yaitu adanya empisema yang merupakan suatu
penyakit obstruktif paru yang bersifat kronis dan progresif, ditandai dengan adanya kelainan anatomis
berupa pelebaran rongga udara distal pada bronkiolus terminal dan kerusakan parenkim paru. Temuan ini
didapatkan dari ahsil ct scan yang menunjukan adanya empisema . empisema dapat terjadi karena adanya
paparan zat seperti rokok dalam waktu lama yang dapat memberikan perubahan struktur dari sel paru-
paru.

FOLLOW UP