IDENTITAS

Nama : NY. N
Usia : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Agama : islam
No. RM : 00-80-36-29
Status Pembayaran :-
Tanggal masuk RS : 21 Juni 2022, pukul 02.25
Tanggal pemeriksaan : 19 Juli 2022, pukul 08.00
Informasi diperoleh secara : Autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan
suami pasien

KELUHAN UTAMA : Pasien datang dengan keluhan Pusing berputar sejak 7 jam SMRS.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar yang dirasa sejak 7 jam SMRS. Pasien
mengatakan pusing dirasakan terus menerus dan semakin memberat dan akhirnya membawa
pasien ke RS. Keluhan disertai dengan mual dan muntah 3x. Menurut keluarga pasien,
sebelumnya pasien sudah dibawa ke dokter dan mendapatkan obat namun keluhan tidak
membaik. 1 jam SMRS, keluarga pasien merasa pasien sulit unutk dibangunkan. Akhirnya
keluarga pasien memutuskan membawa pasien ke RS lagi. Menurut keluarga pasien, pasien
memiliki riwayat DM sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu, namun pasien tidak rutin konsumsi
obat dan tidak mau memeriksakan diri ke dokter. Pasien hanya sesekali minum obat diabetes
yaitu metformin jika sedang merasa tidak enak badan. Menurut keluargaa pasien, pasien juga
masih sering minum dan makan makanan yang manis. Keluhan lain seperti batuk, demam
disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Riwayat penyakit sebelumnya
DM (+) tidak terkontrol
Hipertensi (-)kolesterol (-)
 Riwayat operasi
-

Riwayat alergi
-

RIWAYAT PENGOBATAN:
Metformin 1x500mg (tidak rtuin diminum)

RIWAYAT KEBIASAAN:
Tidak Merokok
Tidak minum alkhol
Tidak pernah olahraga

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI:

Pasien merupakan Ibu Rumah Tangga, kebutuhan rumah tangga cukup

RIWAYAT DIET (POLA MAKAN):

Sehari-hari pasien makan rutin 2-3x, dengan nasi, lauk dan sayuran. Pasien suka makan dan
minum yang manis

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

Ayah DM (+)

ANAMNESIS BERDASARKAN SISTEM

A. Keluhan Keadaan Umum:
Panas Badan : tidak ada
 Kapan: terutama malam hari
 Tipe
 Nafsu makan: Tidak ada
Edema: Tidak ada
Ikterus: Tidak Ada
Haus: Pasie mudah merasa haus
Berat Badan: -
B. Keluhan organ Di Kepala
Mata: Tidak ada
Hidung: Tidak ada
Lidah: Tidak ada
Gangguan Menelan: Tidak ada
Sakit kepala: ada, berputar
Telinga: Tidak ada
Mulut: Tidak ada
Gigi: Tidak ada
Suara: Tidak ada

C. Keluhan Organ di leher

Kaku Kuduk: Tidak ada
Pembesaran Kelenjar: Tidak ada
D. Keluhan organ di Thorax
Sesak nafas: Tidak ada
Sakit dada: Tidak ada
Batuk: Tidak ada
Jantung Brrdebar: Tidak ada
Nafas Berbunyi: Tidak ada
E. Keluhan di Organ Perut
Nyeri: Ada, pada daerah pusar terutama
Mual: ada
Muntah-muntah: ada 3x
Obstipasi: Tidak ada
Diare: Tidak ada
 Perubahan bentuk tinja: Tidak ada
Perubahan dalam haid: -
Tenesmiadanum: Tidak ada
Perubahan air seni: tidak ada

F. Keluhan dari tangan dan kaki

Keluhan rasa kaku: tidak ada
Artrosia: Tidak ada
Fraktur: Tidak ada
Nyeri Tekan: Tidak ada
Luka/bekas luka: Tidak ada
Odema pretibial: Tidak ada
Rasa lemah: Tidak ada
Jalan: Tidak ada
Perasaan kesemutan: Tidak ada

G. Keluhan Lain-lain
Keluhann alat motoris: Tidak ada
Keluhan kelenjar endokrin
1. Haid: Tidak ada
2. Diabetes mellitus: ada
3. Tiroid: Tidak ada
4. Keluhan kelenjar limfe: Tidak ada

FIFE (Feeling-Idea-Function-Expectation)
Perasaan hati: Merasa tidak nyaman karena terasa dunia berputar
Ide sakit: Pasien khawatir penyakitnnya dapat berakibat lebih buruk.
Fungsi: Persepsi tentang penyakitnya disebabkan oleh pola hidupnya yang tidak sehat.
Ekspektasi: Harapan pasien pusing dapat menghilang

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM

Kesan sakit : Tampak Sakit ringan

Kesadaran : Apatis

GCS : E2M6V5

Gizi :

Tinggi Badan: -

Berat badan :-

KEADAAN SIRKULASI

Tekanan darah : 100/70

Nadi : 103/menit, regular, simetris, kuat angkat

Suhu : 36.5

KEADAAN PERNAFASAN

Frekuensi : 20x/ menit

Corak Pernafasan: Normal

Bau Nafas : Normal

PEMERIKSAAN KHUSUS

KEPALA

1. Bentuk Tengkorak : Normosefali, deformitas (-)

2. Muka : Dalam batas Normal
3. Mata :
Palpebra : edema -/- , hiperemis -/-
 Kornea : Laserasi -/-
Pupil : Pupil isokor 2mm/2mm, RCL +/+, RCTL +/+
Sclera : Sklera ikterik (-/-)
Konjungtiva : Konjungtiva anemis (-/-)
4. Telinga : Rongga telinga normal, Terdapat serumen
5. Hidung : Bentuk simetris, Deviasi septum nasi (-/-), Sekret (-), Pernafasan cuping hidung (-)
6. Bibir : Normal
7. Gigi dan geligi : Normal
8. Lidah : atrfi papil -, hiperemis -,
9. Rongga Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-)
10. Rongga leher :
Faring : Hiperemis (-)
Tonsil : Tonsil T2/T2
Kelenjar Parotis : Normal

LEHER

 Inspeksi: kelenjar tiroid tidak membesar, JVP normal

 Palpasi: Kaku kuduk (-), kelenjar tiroid (tidak terdapat massa), kelenjar getah bening (-)
 Lain-lain: Massa (-)

KETIAK : Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN THORAX

Paru

 Inspeksi: Gerakan Dada Simetris,

 Palpasi: Pengembangan dada (chest expansion) simetris kanan dan kiri, Tactile fremitus
normal, simetris kanan dan kiri
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi: Vesikuler (+/+), Ronchi (-/-), wheezing (-/-)
 Cor

 Inspeksi: Ictus crdis tidak terlihat

 Palpasi: Tidak teraba heave dan thrill
 Perkusi:
o Batas atas jantung ICS III linea parasternalis sinistra
o Batas kanan jantung ICS V linea parasternalis dekstra
o Batas kiri jantung ICS VI linea midaxilaris sinistra
 Auskultasi: S1 dan S2 reguler, Murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN ABDOMEN

 Inspeksi: cembung, Caput medusa (-)

 Palpasi: Hepatomegaly (-), splenomegaly (-), Ascites (-), nyeri tekan (+)
 Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA (-), undulasi (-)
 Auskultasi: Bising usus (+) 5x/menit, bruit (-)

KAKI DAN TANGAN: Oedem (-), sianosis tidak ada. Akral Hangat , CRT< 2 detik,

STATUS LOKALIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 21 / 6/ 22

Hb: 12.4

Ht: 35.8

RBC : 4.21

WBC: 10.73

Differential Count: 0/3/2/80/9/6

Platelet: 454 (H)

ESR: 78 (H)

MCV: 85

MCH: 29.5

MCHC: 34.6

Ureum : 31

Creatinine: 0.76

eGFR: 87.7

Random Blood Glucose : 384 (H)

Na: 129 (L)

K: 3.8

Cl : 92 (L)

Keton plasma 0.9 (H)

AGD

pH: 7.47

pCO2 29.6

pO2 91

EKG (13/6/22)

-
PENCITRAAN

IKHTISAR:

Pasien datang dengan keluhan pusing berputar yang dirasa sejak 7 jam SMRS. Pasien
mengatakan pusing dirasakan terus menerus dan semakin memberat dan akhirnya membawa
pasien ke RS. Keluhan disertai dengan mual dan muntah 3x. Menurut keluarga pasien,
sebelumnya pasien sudah dibawa ke dokter dan mendapatkan obat namun keluhan tidak
membaik. 1 jam SMRS, keluarga pasien merasa pasien sulit unutk dibangunkan. Akhirnya
keluarga pasien memutuskan membawa pasien ke RS lagi. Menurut keluarga pasien, pasien
memiliki riwayat DM sejak 10 kurang lebih 2 tahun yang lalu, namun pasien tidak rutin
konsumsi obat dan tidak mau memeriksakan diri ke dokter. Pasien hanya sesekali minum obat
diabetes yaitu metformin jika sedang merasa tidak enak badan. Menurut keluargaa pasien, pasien
juga masih sering minum dan makan makanan yang manis. Keluhan lain seperti batuk, demam
disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran apatis, nadi 103x, nyeri tekan pada abdmen
terutama pada area umbilicus. hasil laboratorium pada tanggal 21/6/2022 didapatkan pada GDS
384, Keton darah 0.9, na 129.

DAFTAR MASALAH

1. DM tipe II
2. Susp ketosis DM
PENGKAJIAN

DAFTAR TEMUAN USULAN MEDIKA MENTOSA NON MEDIKA

MASALAH DIAGNOSA PENUNJANG MENTOSA
DM TIPE II S: Pasien  Cek berkala R/ Lantus 12 Unit No. I  Diet rendah gula
memiliki riwayat GDS, GDP, ⸹ i.m.m
DM sejak 2 tahun GD2PP
dan tidak rutin  Cek HbA1C R/ Metformin 500mg No. III
mengkonsumsi  Berkala cek ⸹ 3 dd 1 PO
obat metformin fungsi Ginjal
500mg ureum,creatinin,
eGFR → untuk
O: mendeteksi
GDS 384 komplikasi ginjal
 Foto Ro
Thorax→ deteksi
pembesaran
jantung

Ketosis DM S: penurunan  pemeriksaan urin R/ IVFD saline 3% fl No.I

Evaluasi serum natrium
kesdaran pasien  Pemeriksaan X- ⸹ Imm
setiap 2 jam hingga
menjadi apatis, ray toraks
serum natrium
dan adanya  Pemeriksaan MRI Terapi hiperglikemia
takikardia mencapai normal
Kepala
R/ Lantus 12 Unit No. I
 Pemeriksaan ⸹ i.m.m Pantau AGD rutin
O: pemeriksaan EKG
lab didapatkan Pantau GD rutin
R/ Metformin 500mg No. III
GDS 384 ( pada
⸹ 3 dd 1 PO
ketosis seringkali
kadara GDS
>250), keton
darah 0.9,
didapatkan
keadaan
hipnatremia. Dari
hasil pemeriksaan
AGD didapatkan
pH darah 7.4
1. DM tipe II: a/d: Diagnosa DM tipe II pada pasien ini ditegakan berdasarkan anamnesa dan hasil
pemeriksaan gula darah pasien yang didapatkan tinggi yaitu 384. Pasien memiliki riwayat DM
sejak 2 tahun dan tidak rutin mengkonsumsi obat metformin 500mg.

Dipikirkan: diagnsa pasti pada pasien ini adalam DM tipe II dan menyingkirkan diagnose
hiperglikemia dan DM tipe I. Karena pada pasien ini didapatkan gejala klasik Dm yaitu 3P,
Polidipsi, Polofagi, poliurididapatkan setelah pasien dewasa. Pasien juga mengalami
peningkatan kadar glukosa darah cukup lama sehingga dx hiperglikemia disingkirkan.

R/dx

1. Cek berkala GDS, GDP, GD2PP

2. Cek HbA1C
3. Berkala cek fungsi Ginjal ureum,creatinin, eGFR → untuk mendeteksi komplikasi ginjal
4. Foto Ro Thorax→ deteksi pembesaran jantung

R/tx:

Medikamentosa:

1. Metformin 3x500mg
2. insulin 1x20 unit

Non Medika mentosa:

Diet rendah gula. Hindari makan makanan manis, gorengan, dan makanan tinggi lemak.
Rekomendasi diet untuk diabetes mellitus, sebagai berikut:

 Kebutuhan energi ditentukan dengan memperhitungkan kebutuhan untuk metabolisme

basal sebesar 25-30 kkal/kg BB normal, ditambah kebutuhan untuk aktivitas fisik dan
keadaan khusus, misalnya kehamilan atau lakatasi dan adanya komplikasi.
 Kebutuhan protein 10-15% dari kebutuhan energi total. 
 Kebutuhan lemak 20-25% dari kebutuhan energi total ( <10% dari lemak jenuh, 10% dari
lemak tidak jenuh ganda, sisanya dari lemak tidak jenuh tunggal).
  Kolesterol makanan dibatasi maksimal 300 mg/hari. 
 Kebutuhan Karbohidrat 60 -70% dari kebutuhan energi total. 
 Penggunaan gula murni tidak diperbolehkan, bila kadar gula darah sudah terkendali
diperbolehkan mengkonsumsi gula murni sampai 5 % dari kebutuhan energi total. 
 Serat dianjurkan 25 gr / hari

Olahraga ringan

Control rutin (untuk mengetahui kadar gula darah berkala dan mendeteksi kmplikasi secara dini)

2. Ketosis Diabetikum: pditegakan ketosis diabetikum karena pada anamnesis didapatkan

riwayat menderita diabetes sblmnya dan tidak rutin pemngbatan, lalu pada pemeriksaan fisik
juga didapatkan penurunan kesdaran pasien menjadi apatis, dan adanya takikardia pada
pasien. Pada pemeriksaan lab didapatkan GDS 384 ( pada ketosis seringkali kadara GDS
>250), keton darah 0.9, didapatkan keadaan hipnatremia. Dari hasil pemeriksaan AGD
didapatkan pH darah 7.4

Dipikirkan: diagnsa ketosis akibat infeksi disingkirkan karena tidak adanya tanda-tanda
infeks seperti leukositosis dan shift to the left pada hasil lab pasien ini. Ditambah dengan
riwayat dm pasien yang tidak terkontrol maka diagnose ketosis diabetikum ditegakan.

r/Dx:

 Kadar glukosa darah (sudah dilakukan): pada ketoasidosis diabetik umumnya di atas 250
mg/dL.
 analisa gas darah (sudah dilakukan) akan menunjukkan pH <7.3 dan peningkatan anion
gap. Kadar pH juga bermanfaat untuk menentukan tingkat keparahan penyakit.
 Hitung jenis lekosit (sudah dilakukan) meningkat meski tidak ada infeksi, namun bila >
15 x 109/L atau bergeser ke kiri mengarah kepada terjadinya infeksi.
 Pemeriksaan keton darah: (sudah dilakukan): Ketonemia pada pengambilan darah kapiler
dapat diukur menggunakan uji strip untuk menilai kadar β-hidroksibutirat atau dengan
mengukur kadar keton darah secara langsung. Keduanya sama efektif untuk
mendiagnosis ketoasidosis diabetik.
 pemeriksaan elektrolit (sudah dilakukan) : biasanya akan didapatkan kadar sodium,
klorida, dan fosfor yang rendah, serta peningkatan kadar kalium. Fosfat menurun pada
orang dengan gizi buruk, atau pada alkoholisme kronik.
 Pada pemeriksaan urin: akan didapatkan glukosuria dan ketonuria.
 Pemeriksaan X-ray toraks: berguna untuk menyingkirkan diagnosa pneumonia.
 Pemeriksaan MRI bermanfaat untuk deteksi dini edema serebral.
 Pemeriksaan EKG: dilakukan untuk memonitor kemungkinan timbulnya akut infark
miokard, yang bisa terjadi tanpa ada rasa nyeri dada pada pasien diabetes, khususnya
pada pasien dengan neuropati otonom. EKG berulang juga bermanfaat untuk menilai
dampak perubahan kadar elektrolit akibat terapi ketoasidosis diabetik.
PEMETAAN MASALAH

PROGNOSIS

 Ad Vitam: Dubia Ad Bonam

 Ad Fungsionam: Dubia ad Bonam
 Ad Sanationam: Dubia ad Bonam

DISKUSI

Ketosis diabetic terjadi disaat terdapat ketn pada darah pasien penderita DM, jika tidak ditangani
dengan baik kondisi ketosis ini dapat menjadi keadaan ketoasidosis diabetikum. Ketoasidosis
diabetikmearupakan komplikasi kegawatdaruratan pada penderita diabetes mellitus. Kondisi ini
ditandai dengan hiperglikemia, dehidrasi, ketoasidosis, dan adanya ketonuria. Ketoasidosis
diabetik umumnya terjadi pada diabetes mellitus tipe 1, tetapi dapat juga terjadi pada diabetes
mellitus tipe 2 yang tidak terkontrol.
Diagnosis ketoasidosis diabetik ditegakkan dengan riwayat mengidap diabetes mellitus,
polidipsia dan poliuria yang secara perlahan memburuk, tampak dehidrasi, pernafasan berbau
aseton, respirasi Kussmaul, kadar gula darah >250 mg/dL, kadar plasma aseton, yaitu β-
hidroksibutirat > 0.5 mmol/L, kadar serum keton >5 mEq/L, pH arteri <7.3, kadar serum
bikarbonat ≤18 mEq/L, dan ketonuria.
Tujuan penatalaksanaan ketoasidosis diabetik adalah untuk memperbaiki keadaan umum,
mengatasi dehidrasi, asidosis dan ketosis, mengontrol glikemia, mengembalikan keseimbangan
elektrolit darah, dan menemukan penyebab yang mendasarinya serta menanganinya. Walau
demikian, perlu juga mewaspadai risiko komplikasi edema serebral akibat terapi cairan yang
berlebih

FOLLOW UP