I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Nono Muirdiyanto
Umur : 34 tahun/3 bulan/18 hari
Tanggal Lahir : 8 Januari 1979
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Kaceot 1 RT 5 RW 13, Desa Tunggakjati, Kecamatan Karawang
Barat, Kabupaten Karawang
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 26 April 2013
Suku : Sunda
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Pekerja lepas/ buruh

II. ANAMNESIS
Pada pasien dilakukan autoanamnesis pada tanggal 26 april 2013 pada pukul 14.33 WIB.

Keluhan Utama
Jantung berdebar sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan Tambahan
Pasien merasa lemas, disertai mual dan muntah.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang laki-laki, berusia 34 tahun datang ke UGD RSUD Karawang dengan keluhan
jantung berdebar yang dialaminya sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit yang
dirasakan terus menerus sepanjang hari. Keluhan tersebut tidak disertai dengan sakit dada,
namun pasien mengeluh tangan sering gemetaran, mudah berkeringat, sulit tidur dan menjadi
lebih mudah marah. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya lemas, mual dan muntah.
Lemas dirasakan sepanjang hari, terutama setelah melakukan pekerjaan. Setiap habis makan,
pasien mengeluh mual dan muntah. Dimana muntahannya berisi makanan yang dimakan
pasien. Disamping itu, nafsu makan pasien meningkat, tetapi berat badannya dirasakan terus
 menurun. Pasien juga mengeluh cepat haus sehingga sering minum yang berakibat pasien
sering buang air kecil. Adanya diare atau konstipasi disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat DM tidak terkontrol sejak lama. Namun pasien tidak tahu pasti sejak
kapan menderita DM. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, asma, penyakit ginjal,
penyakit liver, maupun penyakit jantung. Pasien sudah pernah berobat ke poli jantung,
namun dinyatakan tidak memiliki penyakit jantung dan dikonsulkan ke poli dalam.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama. Tetapi ayah pasien memiliki
riwayat penyakit jantung.
Riwayat Kebiasaan
Saat muda sering mengkonsumsi alcohol dan merokok kira-kira sebungkus per hari. Namun,
pasien mengaku sudah berhenti sejak merasa dada nya sering berdebar.

III.PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, tampak lemah

Kesadaran : Compos mentis
Kesan gizi : Gizi kurang
Tanda vital :

TD  130/80 mmHg
Nadi  120x/menit
Nafas  26x/menit
Suhu  36,3

Kepala : normosefali, rambut hitam kecoklatan, mudah dicabut, distribusi merata.

Mata : SI -/- CA -/-, eksoftalmus +
Telinga : terdapat serumen di liang telinga kanan dan kiri, hiperemis -/- , nyeri
tekan dan nyeri tarik -/-
Hidung : Deviasi septum (-), konka hiperemis -/- , sekret -/-, massa-/-, nafas
cuping hidung -/-

Mulut : Bibir tidak kering, tidak pucat, tidak sianosis. tonsil T1-T1, faring tidak
hiperemis
Leher : KGB tidak membesar
Tiroid : Tampak benjolan bilateral, simetris kanan-kiri, permukaan rata, nyeri
tekan negatif, konsistensi kenyal, ukuran sekitar 7 cm.

Thorax

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS 5 linea midklavikularis kiri

Perkusi: batas kanan jantung : ICS III-V linea sternalis kanan

batas kiri jantung : ICS IV linea midklavikularis kiri
batas atas jatntung : ICS III linea parasternalis kiri.
Auskultasi: BJ I & II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi: pergerakan napas simetris

Palpasi: vocal fremitus teraba sama kuat

Perkusi: sonor pada kedua hemithorax

Auskultasi: suara napas vesikular, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen

Inspeksi: bentuk cekung, kulit sawo matang, venektasi (-), smiling umbilikus (-), efloresensi (-)
Auskultasi: bising usus (+), venous hum (-), arterial bruit (-)
Palpasi: supel, nyeri tekan (-), turgor kulit baik, hepar dan lien tidak teraba, undulasi (-)
Perkusi: timpani pada seluruh abdomen, shifting dullness (-)

Ekstremitas : inspeksi: warna kulit sawo matang, ikterik (-), flapping tremor (-),
palmar eritema (-), deformitas (-), efloresensi (-), dan kuku normal

Akral hangat: + | +
+|+
Edema: - | -
-|-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan lab darah

26/4/2013

Hb : 15
Leukosit : 12.930 (leukositosis)

Trombosit : 191.000
Ht : 42
Diff.count : 0/2/0/71/21/6
GDS : 344 (hiperglikemia)

Ureum : 27,1
Kreatinin : 0.53
Natrium : 127 (hiponatremia)
Kalium : 5,6
Chlorida : 95

27/4/2013
GDS : 217 (hiperglikemia)
Natrium : 124 (hiponatremia)
Kalium : 5,2
Chlorida : 93

29/4/2013
Natrium : 120
Kalium : 4,6
Chlorida : 90

V. DIAGNOSIS KERJA

Tirotoksikosis et causa suspek Grave’s disease dengan DM dan hiponatremia

VI. DIAGNOSIS BANDING

- Gondok multinodular toksik
- Atrial fibrilasi
- Penyakit Basedow (iodine induce)
- Ca tiroid
- Tumor colli anterior

VII. PENATALAKSANAAN

1. Tatalaksana di UGD
  Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit
 Injeksi insulin reguler 2x12 unit subkutan
 Ondancentron 3x1
 Ranitidin 2x1
 Digoxin 2x1
 Propanolol 3x10 mg
 PTU 3x1 tab
2. Tatalaksana lanjutan
Tanggal 29/04/2013
Infuse ringer laktat 16 tetes permenit
Propanolol 2x1
PTU 3x200 mg

Tanggal 30/04/2013
Terapi lanjutan
Glipizide

VIII. PROGNOSIS
 ad vitam : ad bonam
 ad sanationam : dubia ad bonam
 ad fungsionam : dubia ad bonam
Perjalanan penyakit
Pasien mulai merasakan dada mulai berdebar-debar sejak usia 13 tahun saat menginjak di
bangku SMP kelas 1. Pasien mengaku sudah berobat dengan hasil yang baik, lalu
benjolannya mengempis dan gejalanya mereda. Tapi pasien tidak ingat sakit apa dan obat apa
yang diminum. Namun, setelah obat yang dikonsumsi habis, pasien mengaku tidak berobat
lagi sehingga dadanya disrasakan mulai berdebar-debar kembali dan benjolan di leher
dirasakan kembali membesar. Pasien pun mengaku telah berobat ke poli jantung dan
dikonsulkan ke poli dalam. Pada tanggal 26 april, pasien pun akhirnya dirawat dengan
diagnosis Tirotoksikosis et causa suspek Grave’s disease dengan DM dan hiponatremia.
Setelah dirawat selama 6 hari di ruang rengasdengklok, gejala pasien seperti dada berdebar,
mual, muntah, keringat berlebih tidak dirasakan lagi. Dan pada tanggal 1 mei 2013, pasien
diperbolehkan kembali ke rumah dengan tetap melakukan rawat jalan pada poli dalam.