RESUME KASUS CBD EA

EDEMA KRURIS BILATERAL

Disusun oleh:
Muhammad Yuke Prastyo

Pembimbing:
dr. Riyadh Firdaus, SpAn (K)

MODUL PRE-INTERSHIP - EMERGENSI ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
OKTOBER 2018
 ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K
Usia, TTL : 49 Tahun, 8 April 1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta (Juru masak)
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Gang Kiara, Jakarta Pusat
Agama : Islam
Pembayaran : Umum

TRIASE TERINTEGRASI
Kasus : Non-trauma
Riwayat alergi : Tidak ada
Zona : Hijau
Jalan nafas : Bebas
Peranafasan : Frekuensi normal
Sirkulasi : Nadi kuat, reguler dan frekuensi nadi normal
Kesadaran : Alert (Compos mentis)
Skala nyeri : Tidak ada nyeri
Lokasi : -
Durasi : -
Status psikologi : Rasa cemas
Risiko jatuh : Rendah
Dokumen rujukan : Tidak ada
Tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 76x/menit
Penrafasan : 22x/menit
Saturasi O2 : 99%
Irama jantung : Tidak ada data
ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis di Klinik Kedokteran Keluarga Kiara

Keluhan Utama
Bengkak pada kedua kaki sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluh bengkak pada kedua kaki. Bengkak awalnya muncul
secara tiba-tiba setelah pasien bekerja dan membaik saat pasien tidur. Bengkak baru pertama kali
dialami oleh pasien. Bengkak tidak disertai rasa nyeri, panas, gatal, atau pegal-pegal, ataupu warna
kemerahan. Keluhan nyeri dada, sesak napas, susah buang air kecil, buang air kecil berbusa atau
berpasir disangkal oleh pasien. Keluhan bengkak pada area tubuh lain juga disangkal oleh pasien.

Sejak 6 tahun SMRS pasien telah menderita kencing manis. Pada waktu itu pasien sering
merasa haus, lapar, dan sering terbangun di malam hari karena ingin buang air kecil. Selain itu,
pasien juga merasa tubuhnya semakin kurus secara tiba-tiba. Pasien kemudian memeriksakan diri
di klinik dan dikatakan gula darahnya tinggi sekitar 350. Sejak saat itu pasien mulai rutin
mengkonsumsi metformin 500 mg per hari dan glibenklamid 5 mg perhari. Pasien mengaku saat
ini tidak lagi merasakan keluhan sering haus, lapar dan kencing. Keluhan seperti pandangan buram
disangkal oleh pasien. Namun pasien mengaku kakinya terasa lebih tebal.

Sejak 3 tahun SMRS pasien mengaku kedua lutunya nyeri (VAS 4) ketika dibuat bekerja.
Selain nyeri, kedua lutut waktu itu juga sempat bengkak dan mengeluarkan bunyi krek-krek. Nyeri
semakin dirasakan saat pasien naik tangga. Pasien kemudian berobat ke klinik spesialis saraf dan
di katakan menderita osteoarthritis dan dilakukan terapi injeksi setiap bulan. Saat ini, keluhan nyeri
sudah mulai berkurang dan pasien selalu menggunakan dekker (knee support) saat bekerja.

Sejak 2 tahun SMRS pasien juga menderita tekanan darah tinggi. Tekanan darah waktu itu
sekitar 150/90 mmHg. Pasien kemudian kontrol dan berobat di klinik dan diberikan amlodipin 10
mg per hari. Pasien mengaku jika selama ini tidak merasakan gejala sakit kepala dan pandangan
buram.

Keluhan lain seperti pusing, mual-muntah, nyeri perut, dada terasa panas, demam, serta
nyeri pada bagian tubuh lain disangkal. Nafsu makan, BAK, dan BAB pasien juga masih baik
Riwayat Penyakit Dahulu
20 tahun SMRS pasien di rawat di RS karena DBD, tidak ada riwayat operasi. Riwayat
hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, penyakit paru, panyakit hati dan ginjal pada pasien
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keganasan, hipertensi, diabetes melitus, sakit jantung, sakit paru, sakit hati dan
ginjal pada keluarga disangkal.

Riwayat Sosial
Pasien adalah juru masak kue di hotel, sehari-hari bekerja dan berdiri selama 8-9 jam.
Pasien juga mengaku sering makan kue hasil masakan saat di hotel. Pasisen telah menikah dan
memiliki dua orang anak. Riwayat merokok, minum alkohol, penggunaan tato, konsumsi obat-
obatan terlarang disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik Umum
- Keadaan umum: compos mentis, tampak sakit ringan.
- Tanda Vital
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 76x/menit
 Pernapasan : 22x/menit
 Suhu : 36.60C
 SO2 : 99%
- Kepala : normosefal, tidak ada deformitas.
- Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik.
- Leher : tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid, trakea ditengah, JVP 5+1 cm.
- Paru :
 Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, diameter AP:lateral 1:2, tidak ada
retraksi sela iga, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.
 Palpasi : ekspansi dada simetris, fremitus sama dikedua lapang paru.
 Perkusi : sonor di kedua lapang paru.
  Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronki dan wheezing.
- Jantung :
 Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat.
 Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga 5 garis midklavikula kiri.
 Perkusi : kesan tidak ada kardiomegali
 Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, tidak ada murmur dan gallop.
- Abdomen :
 Inspeksi : buncit, tidak ada tanda-tanda inflamasi.
 Auskultasi : bising usus positif, 4 kali/menit.
 Palpasi : hepar dan limpa tidak teraba, ballotement negatif, tidak ada nyeri
tekan.
 Perkusi : timpani, shifting dullness negatif
- Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik.
- Lokalis :
 Genu : bengkak (-), nyeri (-), krepitasi (+), ROM dalam batas normal bilateral
 Kruris : edema pitting, talangiektasis blateral
- Genital : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gula darah sewaktu: 270

DAFTAR MASALAH
1. Edema pitting bilateral suspek varises (CVI) dd/AKI
2. DM tipe 2 tidak terkontrol
3. Hipertensi terkontrol
4. OA genu bilateral
5. Obesitas

RENCANA PEMERIKSAAN
 USG dopler ektrimitas bawah
 Lab: DPL, Hba1c, GDP, Profil lipid, albumin, Ur, Cr
RENCANA TATALAKSANA
 Amankan Airway, breathing, dan circulation
 Non farmakologi :
1. Diet rendah gula, rendah lemak, rendah garam
2. Aktivitas fisik 30 menit perhari
3. Menggunakan knee support
4. Menggunakan stocking untuk mencegah varises
 Farmakologi :
1. Metformin 2 x 500 mg/hari
2. Glibenclamid 1 x 5 mg/hari
3. Amlodipin 1 x 10 mg/hari
4. Nerubion 1 tab/hari