LAPORAN KASUS

1. Identitas
Nama : Ny. M
No CM : 43xxxx
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kebondalem RT 003/001,
Tanggal masuk RS : 31 Januari 2020

2. Anamnesis (Auto anamnesis tanggal 31 Januari 2020)

Keluhan Utama : Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemas. Lemas dirasakan di seluruh
bagian tubuh sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya, pasien mengeluh
mual dan muntah 1x isi lendir berwarna putih, kemudian pasien merasa lemas,
cenderung mengantuk, serta sulit untuk berbicara. Nyeri ulu ati (+). Pasien juga
mengeluh nyeri pada jari pertama kaki kiri. Ditemukan ulkus serta berbau pada jari
pertama kaki kiri. Ulkus tersebut pada awalnya berbentuk luka (kurang lebih 10 bulan
yang lalu) kemudian jarang dilakukan perawatan hingga semakin memberat saat ini.
Jari kaki masih dapat digerakkan. BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat seperti ini sebelumnya : disangkal
Riwayat operasi : operasi amputasi jari II, III kaki kanan
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : ada
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat trauma : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Riwayat diabetes mellitus : ada, Ibu Pasien
Riwayat hipertensi : ada, Ayah pasien

Riwayat kebiasaan
Merokok : disangkal
Alcohol : disangkal
Konsumsi obat obatan : disangkal
Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga

3. Pemeriksaan fisik
Status generalis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 131/98
Heart rate : 89x/m
Respiratory rate : 20x/m
Suhu : 36.6 C
SpO2 : 99%
Kepala : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/- pupil bulat isokor
diameter 2mm/2mm
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS v midclavicular line sinistra, kuat
angkat (+)
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I, II regular, murmur (-) gallop (-)
Pulmo :
Inpeksi : pergerakan dinding kanan dan kiri simetris
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesicular +/+, ronkhi -/- wheezing -/-

Abdomen :
 Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan ulu ati (+)
Ekstremitas : hangat, CRT <2 detik
Status lokalis region digiti I pedis sinistra tampak ulkus berwarna hijau kehitaman,
bau (+), palpasi teraba hangat, range of movement masih dalam batas normal.

4. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 31 Januari 2020 di IGD
GDS Cito : 38mg/dl

5. Diagnosis banding
- Ulkus venosum
- Ulkus arteriosum

6. Diagnosis kerja
- Ulkus DM + gangren digiti I pedis sinistra
- DM tipe 2 dengan hipoglikemi
- Hipertensi

7. Tatalaksana di IGD
- Inf D10 20 tpm
- Bolus D40 2 fl
- Cek GDS 1 jam post bolus D40
- Cek GDS tiap 1 jam
Jika GDS <60  bolus D40 2fl, inf D10
Jika GDS <100  bolus D40 1fl, inf D10
Jika GDS >100  stop bolus, ganti infus RL atau D5
- Injeksi omeprazole 1A/12jam
- Injeksi ceftriaxone 1 x 2 gram IV (skin test)
- Po amlodipin 1 x 10mg malam
FOLLOW UP
Hasil lab Tanggal 31 Januari 2020 di ruangan
Hemoglobin : 6,1 g/dl
Hematokrit : 17,7%
Leukosit : 22.190
Trombosit : 337.000
Eritrosit : 2,11 juta/mm3
MCV: 83,90
MCH : 28,90
MCHC : 34,50
LED : 33 mm/jam
Basofil : 0,1%
Eosinofil : 0%
Neutrofil : 88,9%
Limfosit : 3,1 %
Monosit : 7,9%
Ureum : 85,96
Creatinin :2,71