Case Based

Discussion

Aliezsa Esthi K

Dila Aulia

Dita Mauliana Prabiwi

Nadia Eva Zahara

M. Fakih Abdurrahman
 1. Identitas pasien
Nama Pasien : Ny. S
Tempat/Tanggal Lahir : Sribawono / 01-07-1967
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Metro
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
2. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 4 April 2019

A. Keluhan Utama
Demam naik turun sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit

B. Keluhan Tambahan
Perut Kembung, lemas, pegal, menggigil, nyeri kepala,
gatal, lidah pahit
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan demam sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, demam dirasakan naik turun setiap harinya. Dalam fase
naik turun tersebut os merasakan tubuhnya menggigil. Demam
diarasakan berkurang setelah mengkonsumsi obat penurun panas
(paracetamol). Selain itu os juga mengeluhkan perut yang terasa
kembung, pegal di seluruh tubuh, nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk,
nyeri di belakang mata, lidah terasa pahit, lemas dan penurunan nafsu
makan. Os menyangkal mengalami perdarahan (mimisan, gusi
berdarah, dan BAB hitam).
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Os menyangkal mengalami riwayat penyakit dengan gejala yang dikeluhkan
seperti sekarang. Os juga menyangkal memiliki riwayat penyakit jantung, darah
tinggi, ginjal dan kencing manis, os mengatakan bahwa dia memiliki riwayat
penyakit maag (+), demam rematik akut (+), dan influenza (+).
E. Riwayat Penyakit Keluarga
(-)
F. Riwayat Personal
Diketahui bahwa di lingkungan tempat asalnya, terdapat lebih dari 5 orang
yang terkena demam berdarah, namun os menyatakan bahwa lingkungan tersebut
telah dilakukan foging. Os menyatakan dirinya makan dengan teratur sebelum sakit,
namun jarang berolahraga. Os menyangkal pernah mengkonsumsi alcohol, obat
terlarang dan merokok.
 Anamnesis Sistem
Kulit : > Keringat malam (+)
Mata : (-)
Telinga : (-)
Hidung: (-)
Mulut : > Bibir Sianosis dan kering (+) > Lidah pahit dan pucat (+)
Tenggorokan : > Nyeri tenggorokan > Nyeri menelan
Leher : (-)
Dada (Jantung/Paru-paru) : (-)
Abdomen : > Rasa Kembung (+) > Nyeri Perut, kolik
Saluran Kemih/alat kelamin: (-)
 Riwayat Hidup
 Bersalin di dukun
 Riwayat Imunisasi (-)
 Riwayat Makan :
Frekuensi/hari : 3x/hari
Jumlah/hari : 3 porsi
Variasi/hari : 3 macam/hari
Nafsu makan : Menurun
 Pendidikan : SD
 Kesulitan : (-)
 Pemeriksaan Fisik
Tinggi badan : 154 cm Edema umum : Tidak ada
Berat badan : 56 Kg Habitus : Normohabitus
Tekanan darah : 120/80 mmHg Cara berjalan : Normal
Nadi : 83 x/m Mobilitas (Aktif/Pasif) : Aktif
Suhu : 37,7 C Umur menurut taksiran pemeriksaan :
Pernafasan : 24 x/m Sesuai
Kesadaran : Compos mentis Rumple leed : (-)
Sianosis : Bibir
PF Paru-paru
– Pergerakan hemithoraks kanan dan kiri sama, Fremitus taktil
hemithoraks kanan dan kiri sama, Sonor, suara nafas vesikuler, ronkhi
+/+

PF Jantung
– Inspeksi : Lesi (-) Ictus Cordis tidak terlihat
– Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
– Perkusi :
Batas Jantung kanan : SIC IV Linea Parasternalis dextra
Batas Jantung kiri : SIC V Linea Midclavicula sinistra
– Auskultasi : Bj I dan II normal
– Abdomen
Inspeksi : Lesi (-), Cembung (+)
Palpasi Dinding Perut : Nyeri tekan pada region epgastrica
dan hypocondrium dextra
Hati : Hepar tidak teraba
Limpa :Limpa tidak teraba
Ginjal : nyeri ketok (-/-)
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : Bu (+)
Refleks dinding perut : Tugor < 3 detik
Status Kejiwaan

Tingkah Laku : Wajar/Tenang

Alam Perasaan : Biasa
Proses piker : Wajar
Status Generalis

– Kulit :
Warna : Sawo matang, Turgor : <3 detik
– KGB : Normal
– Mata : Normal
– Telinga : Normal
– Mulut :
Bibir : Sianosis (+) Kering (+) Lidah : Keputihan
 Pemeriksaan Penunjang

– Laboratorium Darah – Trombosit : 131.000 /Ul

– MCV : 63,5
– Eritrosit : 6.170.000 /mm3 – MCH : 19,1
– Hb, Ht : 9,9 mg/dl, 32,8% – MCHC : 30,2
– Leukosit : 3.870 /Ul – RDW : 14,1
– Hitung Jenis : (-) – MPV : 8,3
– L.E.D : (-)
Ringkasan :
Os datang dengan keluhan demam naik turun sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Os merasakan tubuhnya menggigil, perut yang terasa kembung, pegal
di seluruh tubuh, nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk, nyeri di belakang mata, lidah
terasa pahit, lemas dan penurunan nafsu makan. Os menyangkal mengalami
perdarahan (mimisan, gusi berdarah, dan BAB hitam).
Pada pemeriksaan TTV didapatkan keadaan umum sakit ringan, kesadaran
Compos mentis, TD 120/80 mmHg, Nadi 83x/menit, pernafasan regular 24x/menit,
dan saturasi oksigen 99%.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil kepala normal, konjungtiva anemis
(-/-), bibir sianosis dan kering, lidah tampak sedikit pucat, thoraks normal, dan nyeri
tekan epigastrica dan hipocondrium dextra. Pada pemeriksaan rumple leed
didapatkan hasil negatif.
Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan hasil HB 9,9 mg/dl, Ht 32,8%,
Leukosit 3.870 /ul, trombosit 131.000/ul, MCV 63,5 MCH 19,1 MCHC 30,2, RDW
 Masalah 1 : Demam Naik Turun

Atas dasar :
- Anamnesis : Os mengeluhkan adanya demam naik turun sejak 2 hari
SMRS yang diselingi oleh fase menggigil tanpa tanda perdarahan
- Pemeriksaan fisik : Temperatur 37,7 C
- Dipikirkan : dengue fever, typhoid fever, malaria
- Rencana diagnosis : darah lengkap (trombosit, leukosit, HB, HT), SADT,
widal test, IgM dan IgG antidengue, rumple leed
– Rencana terapi : PCT tab 3x1, PCT fls jika demam > 38 C
 Masalah 2: Demam, pegal, nyeri
belakang mata, gatal
Atas dasar :
- Anamnesis : demam naik turun, badan pegal, nyeri retroorbital, gatal
pada tubuh, lingkungan > 5 orang positif DBD
- Pemeriksaan fisik : rumple leed (-)
- Pemeriksaan lab : Trombosit : 131.000/ul
– Dipikirkan : Dengue fever
– Rencana diagnosis : Darah lengkap, NS1, IgM dan IgG antidengue
– Rencana terapi: PCT tab 3x1, PCT fls bila t >38 C, IVFD RL/fimahes
 Masalah 3: Perut Kembung,
Riwayat Maag
Atas dasar:
- Anamnesis : os mengeluhkan perut kembung dan memiliki riwayat
mag (dyspepsia)
- Pemeriksaan fisik: nyeri tekan epigastrium dan hipocondrium dextra
– Dipikirkan : Syndroma dyspepsia
– Rencana diagnose : PPI test
– Rencana terapi : sucralfat syr 3x1, OMZ 2x1