LAPORAN KASUS INTERNSIP RSKH

Appendicitis kronis eksaserbasi akut

S:
Identitas Pasien :
Nama : Ny. TW
Usia : 40 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Anamnesis :
Pasien dengan keluhan utama nyeri perut kanan bawah sejak 7 hari SMRS. Nyeri
dirasakan tajam, terus-menerus, tidak menjalar atau berpindah. Pasien berjalan
membungkuk karena menahan nyeri. Demam (-), mual (+), muntah (-). Riwayat
keluhan serupa 1 tahun yang lalu, berobat jalan lalu sembuh.

O:
Status Generalis
Kondisi Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Status Gizi : cukup
Status Antopometri : BB: 50 kg, TB: 150 cm, BMI: 22,2 kg/m2
Tanda vital :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 74x/m
Respirasi : 20x/m
Suhu : 36,6 oC
Warna Kulit : ikterik (-), pucat (-)
Cephal : mesocephal, mata cowong (-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), bibir kering (-)
Collum : massa (-), pembesaran limfonodi (-)
Thorax :
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris, sikatrik (-)
Palpasi : ictus cordis teraba, vocal fremitus simetris
Perkusi :
Pulmo : sonor (+/+)
Batas Jantung : Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Kanan bawah: SIC V linea parasternalis dextra
Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Kiri bawah : SIC V linea midklavikularis sinistra
Auskultasi
Cor : SISII regular (+), bising (-)
Pulmo : suara dasar vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-
Abdomen :
Inspeksi : distensi (-), sikatrik (-), massa (-)
Auskultasi : Bising usus 6 kali per menit, metallic sound (-), borborygmi (-)
Perkusi : timpani, nyeri ketok kuadran kanan bawah (+)
Palpasi : defans muscular (-), nyeri tekan (+) titik McBurney, massa (-)
Nyeri ketok ginjal (-/-)
Urogenitale : nyeri tekan suprapubik (-)
Extremitas : kekuatan otot 5/5, akral hangat (+), edema (-)
II. Status Lokalis
Regio : abdomen
Inspectio : distensi (-), sikatrik (-), massa (-), darm contour (-), darm steifung (-)
Auskultasi : Bising usus 6 kali per menit, metallic sound (-), borborygmi (-)
Perkusi : timpani pada seluruh lapang
Palpasi : defans muscular (-), nyeri tekan (+) dan nyeri lepas tekan (+) pada titik
McBurney, massa (-)
Pemeriksaan tambahan : Rovsing sign (-), Obturator sign (+), Psoas sign (-)
C. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratium darah lengkap (Hb, AT, Hmt, HJL, CT, BT)
b. USG abdomen

A:
E. DIAGNOSIS BANDING
Appendicitis kronis eksaserbasi akut

P:
inf. RL 10 tpm
Inj. Ceftriaxon 1000mg (skintest)
Inj. Ketorolac 1amp
Inj. Ranitidin 1amp
Konsul Sp.B

Abstraksi:
Apendisitis adalah peradangan dari apendik periformis, dan merupakan penyebab
abdomen akut yang paling sering.Istilah usus buntu yang dikenal di masyarakat awam
adalah kurang tepat karena usus yang buntu sebenarnya adalah sekum. Apendiks
diperkirakan ikut serta dalm system imun sektorik di saluran pencernaan. Namun,
pengangkatan apendiks tidak menimbulkan efek fungsi system imun yang
jelas.Insiden apendisitis di Negara maju lebih tinggi daripada di Negara berkembang.
Namun, dalm tiga-empat dasawarsa terakhir kejadiannya menurun secara bermakna.
Hal ini di duga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat pada
diit harian.
Peradangan pada apendiks selain mendapat intervensi farmakologik juga memerlukan
tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi dan memberikan implikasi pada
perawat dalam bentuk asuhan keperawatan. Berlanjutnya kondisi apendisitis akan
meningkatkan resiko terjadinya perforasi dan pembentukan masa periapendikular.
Perforasi dengan cairan inflamasi dan bakteri masuk ke rongga abdomen lalu
memberikan respons inflamasi permukaan peritoneum atau terjadi peritonitis. Apabila
perforasi apendiks disertai dengan material abses, maka akan memberikan manifestasi
nyeri local akibat akumulasi abses dan kemudian juga akan memberikan respons
peritonitis. Manifestasi yang khas dari perforasi apendiks adalah nyeri hebat yang
tiba-tiba datang pada abdomen kanan bawah
Tujuh persen penduduk di Amerika menjalani apendiktomi (pembedahan untuk
mengangkat apendiks) dengan insidens 1,1/1000 penduduk pertahun, sedang di
negara-negara barat sekitar 16%. Di Afrika dan Asia prevalensinya lebih rendah akan
tetapi cenderung meningkat oleh karena pola dietnya yang mengikuti orang barat

keyword:
appendicitis, nyeriperut kanan bawah, appendicitis kronis

Dengue Haemorrhagic Fever

S:
Identitas Pasien :
Nama : An A
Usia : 12 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anamnesis:
RPS: Demam sejak 4 Hari SMRS, keluhan demam langsung tinggi menggigil. Ke RS
karena tadi mimisan sedikit, badan lemas+ mual - muntah - pusing - gusi berdarah -
bercak kemerahan di ekstremitas -. BAB terakhir 3 hari yll diare-, BAK terakhir tadi
pagi. Keluarga/teman tetangga keluhan demam disangkal. Riwayat mudah mimisan
sebelumnya disangkal. Riwayat trauma hidung disangkal.
Pengobatan: Paracetamol

O:
Pemeriksaan Tanda Vital:
Blood Pressure : 114/66 mmHg
Heart rate : 112 beats/min
Respiration rate : 22 times/min
Temperature : 38,6 ℃
Blood Saturation : 100 %
Weight : 37 kg

Pemeriksaan fisik:
Head, eyes, ears, nose, throat examination: ca+/+ si-/- mata cowong-/- wajah pucat +
gusi berdara -
Neck examination: pemb KGB -
Chest and lung examination: sdv+/+ whz-/- rh-/-
Cardiovascular examination: s1s2 reguler bising -
Back examination/ sistem saraf: dbn
Abdominal examination: BU+dbn nyeri tekan- timpani turgor kulit kembali normal
Extremity musculoskeletal examination joint: akral dingin crt<2 detik ptekie -

Pemeriksaan Penunjang:
Hematologi Lengkap 5 Diff
Leukosit : 29.7x10^3/ul
Eritrosit : 1.7x10^6/ul
Hemoglobin : 4.7 g/dl
Hematokrit : 55.5 %
MCV : 52.9 fl
MCH : 28.5 pg
MCHC : 30.3 g/dl
Trombosit : 96x10^3/ul
- Neutrofil : 25.6%
- Limfosit : 24.9 %
- Monosit : 49.3 %
- Eosinofil : 0.1 %
- Basofil : 0.1 %

Gol. Darah ABO : O

Gol. Darah Rhesus : Positif

IgM Anti Dengue : Positif

IgG Anti Dengue : Negatif

A:
Dengue haemorrhagic fever grade 2

P:
Terapi awal di IGD:
-Inf. Asering 6cc/kgbb
-Inf. Paracetamol 500mg
-Inj. asam tranexamate 500mg
-Inj. Vit K 1amp

Abstraksi:
Anak Laki-laki usia 12 tahun datang ke IGD dibawa orangtuanya karena demam
mengigil sudah 4 hari. Keluhan disertai dengan mimisan. Hasil pemeriksaan fisik
anak suhu 38,6 ℃, tampak pucat, konjungtiva anemis dan akral dingin. Hasil
pemeriksaan laboatorium didapatkan hasil Leukosit 29.7x10^3/ul, Hemoglobin 4.7
g/dl Trombosit 96x10^3/ul IgM Anti Dengue Positif
keyword:
Dengue Dengue Haemorragic Fever
KEJANG DEMAM SEDERHANA

S:
Keluhan Utama:
Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dibawa oleh orang tuanya ke IGD RS dengan keluhan kejang 10 menit
yang lalu. Orang tua pasien mengatakan kejang berlangsung kurang lebih 5 menit, dan
kejang kali ini baru dialami yang pertama kalinya. Saat kejang pasien tidak sadar,
mata pasien melihat ke atas, tangan mengepal lurus kebawah, dan seluruh tubuhnya
kaku. Setelah kejang pasien langsung menangis. Ibu pasien mengatakan sebelum
kejang pasien mengalami demam sejak hari 4 jam sebelum masuk rumah sakit.
Demam mendadak tinggi, terus menerus. Batuk (-) Pilek (-), sesak (-), muntah (-).
Nafsu makan menurun. BAB dan BAK dbn.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat demam dengue: disangkal Riwayat demam tifoid: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal
Riwayat Alergi : Obat dan makanan disangkal
Riwayat Penggunaan Obat: disangkal
Riwayat Imunisasi :Kesimpulan : imunisasi lengkap sesuai usia menurut Depkes.

Riwayat Tumbuh Kembang

Menegakkan kepala: 3 Bulan
Tengkurap: 4 bulan
Duduk: 7 bulan
Merangkak: 8 bulan
Berdiri: 11 bulan

Riwayat Gizi
ASI (+) sejak lahir sampai saat ini MPASI sejak usia 6 bulan sampai saat ini

O:
Keadaan Umum : Tampak lemas Kesadaran : CM
Tanda vital
BB: 10.5 kg TB : 83 cm LK : 48 cm
Nadi: 130 x/menit, regular RR: 24 x/menit
Suhu: 39ºC SPO2: 99%
STATUS GIZI
BB/U : -1SD
TB/U : -1 SD s/d Median
BB/TB : -1 SD
Kulit : Warna sawo matang, ikterik (-)
Kepala : Bentuk normocephal, uub/uuk dbn, rambut hitam
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek
cahaya (+/+), air mata (+/+)
Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa basah (+), sariawan (-), gusi berdarah (-)
Telinga : Normotia, sekret (-)
Tenggorok: Uvula ditengah, tonsil dbn, faring dbn
Leher : Kelenjar getah bening tidak membesar
Thorax : Normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan kiri Pulmo : Inspeks :
Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba massa abdomen (-), turgor
kulit kembali cepat.
Ekstremitas : dbn
Laboratorium:
GDS : 142
HB : 12
WBC : 6.4
RBC : 4.2
HCT : 32
PLT : 241
SARS- COV 2 Antigen :Negatif

A:
Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik pada kasus ini didiagnosa Kejang Demam
Sederhana

An. A, 1 tahun 10 bulan diantar keluarganya dengan keluhan kejang 10 menit yang
lalu. Orang tua pasien mengatakan kejang berlangsung kurang lebih 5 menit, dan
kejang kali ini baru dialami yang pertama kalinya. Saat kejang pasien tidak sadar,
mata pasien melihat ke atas, tangan mengepal lurus kebawah, dan seluruh tubuhnya
kaku. Setelah kejang pasien langsung menangis. Ibu pasien mengatakan sebelum
kejang pasien mengalami demam sejak hari 4 jam sebelum masuk rumah sakit.
Demam mendadak tinggi, terus menerus.
Keluhan batuk (-), pilek (-). sesak (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat
kejang sebelumnya disangkal oleh pasien. Riwayat kejang sebelumnya disangkal. Os
lahir cukup bulan secara normal. Tidak ada penyulit saat kehamilan, tidak ada
kelainan yang ditemukan saat pasien lahir.
Saat sampai di IGD pasien dalam kondisi sudah tidak kejang, sehingga dilakukan
observasi kejang, tanda vital serta obsertas vomitus.
Pada penunjang laboratorium didapatkan sedikit penurunan hematocrit, dan kenaikan
eosinophil, limfosit dan monosit. dibutuhkan pemeriksaan penunjang lainnya untuk
mencari penyebab demam selain dari kemungkinan infeksi, kesimbangan elektrolit
yng terganggu, adanya penyakit autoimun, limfoma, dan kondisi tertentu lainnya
seperti post imunisasi, tumbuh gigi, post konsumsi obat-obatan tertentu.
Prognosis kejang demam secara umum sangat baik. Kelainan neurologis dapat terjadi
pada kasus kejang lama atau kejang berulang baik umum maupun fokal.
Kemungkinan berulangnya kejang demam bisa saja terjadi pada sebagian kasus
dengan beberapa faktor resiko seperti riwayat kejang demam atau epilepsy dalam
keluarga, usia kurang dari 12 bulan, suhu tubuh kurang dari 39 derajat celcius saat
kejang, cepatnya kejang setelah demam dan kejang demam pertama adalah kejang
demam kompleks.

P:
• IVFD RL 4 tpm
• Inj Diazepam 2mg (k/p) bila kejang
• PCT flash 3x120 mg bila T > 38.5 oC
• PCT syr 3x120 mg bila T > 37.5oC
• Konsul spesialis anak

Abstraksi:
Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada anak berumur 6 bulan – 5
tahun, yang mengalami peningkatan suhu tubuh lebih dari 38 derajat Celcius, dengan
metode pengukuran apapun dan yang tidak disebabkan oleh proses intrakranial (IDAI,
2016). Perlu diperhatikan bahwa demam harus mendahului kejang.
Patofisiologi dari kejang demam selalu dimulai dengan adanya peningkatan suhu
tubuh yang signifikan. Pada keadaan demam dengan kenaikan suhu 1 derajat Celcius
akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal sekitar 10% -15% dan kebutuhan
oksigen akan meningkat 20%. Pada demam tinggi akan mengakibatkan hipoksia
jaringan termasuk jaringan otak. Pada keadaan hipoksi akan kekurangan energi dan
mengganggu fungsi normal pompa Na+ dan reuptake asam glutamat oleh sel g1ia..
Kedua hal tersebut mengakibatkan masuknya Na+ ke dalam sel meningkat dan
timbunan asam glutamat ekstrasel. Timbunan asam glutamat ekstrasel akan
mengakibatkan peningkatan permeabilitas membran sel terhadap ion Na+ sehingga
semakin meningkatkan ion Na+ masuk ke dalam sel. Perubahan konsentrasi ion Na+
intrasel dan ekstrasel tersebut akan mengakibatkan perubahan potensial membran sel
neuron sehingga membran sel dalam keadaan depolarisasi. Disamping itu demam
dapat merusak neuron GABA-ergik sehingga fungsi inhibisi terganggu.. Hal ini yang
menyebabkan terjadinya pelepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini dapat meluas
ke seluruh sel dengan bantuan neurotransmitter dan terjadilah kejang.
I. Tatalaksana
∑ Pemberian obat pada saat demam
∑ Antikonvulsan
Vaksinasi

keyword:
Kejang Demam Sederhana

hipoglikemia ac diabetes drug

S:
Nama : Tn. P
Usia : 45thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya dengan penurunan kesadaran sejak 45
menit yang lalu. Keluhan tersebut dirasakan saat pasien baru pulang bekerja dan
mengeluh kelelahan tiba tiba saja pasien tidak sadar dan langsung dibawa ke IGD
Memiliki riwayat penyakit DM tipe 2 sejak tahun 2018.
Pernah megalami keluhan serupa pada tahun 2019 dengan gula
darah yang terlalu rendah.
• Riwayat penyakit Hipertensi, Batuk lama atau gangguan lainnya disangkal.
Dislipidemia disangkal. Asma disangkal Penyakit jantung disangkal.
• Pasien menyangkal memiliki alergi obat makanan atau keadaan lingkungan
tertentu.
• Riwayat pengobatan:
Pasien menjalani pengobatan DM tipe II sejak tahun 2018 pernah opname
sebelumnya tahun 2018 karena hiperglikemia dan Tahun 2019 karena
hipoglikemia, pasien rutin memeriksakan kondisi kesehatannya, walaupun
begitu pasien sering mengabaikan kondisi kesehatannya dengan bekerja
terlalu berat.
• Riwayat Kebiasaan:
Pasien masih bekerja dan keluarga mengatakan pasien sellu bekerja dari
pagi hingga sore hari sebagai buruh harian tanpa libur dalam 1 minggu.
Pasien makan seadanya, terlalu mantang pantangan makanan atau
minuman manis dan olahraga jarang, pasien sering tidak memperhatikan
kondisi tubuh saat sedang sakit karena sibuk bekerja. pasien pingsan setelah
melakukan suntikan insulin.

O:
PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Tekanan darah : 100 / 60 mmHg

Suhu tubuh : 36.40C
Frekuensi denyut nadi : 112 x/menit, reguler, kuat
Frekuensi nafas : 20 x/menit, Spo2 : 98 %
IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :
A. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Lemah. Somnolen, GCS 3-4-3
Tinggi badan : TB=149 cm
Berat badan : 42 kg
Status gizi : IMT= 18,9 (Normal)

B. PEMERIKSAAN KEPALA :
Mesochephal, Anemis (-); Ikterus (-); Cyanosis (-); Dyspneu (-)
C. PEMERIKSAAN LEHER
Inspeksi : Simetris, Edema (-) Sikatrik (-)
Palpasi : Massa (-) Pembesaran KGB (-)
Pembesaran thyroid (-) JVP 5+2 cm
Pemeriksaan trakea : Simetris, Defiasi (-)
Pemeriksaan kelenjar tiroid : Pembesaran thyroid (-)
D. PEMERIKSAAN THORAKS
Inspeksi : Normochest, Iktus kordis tidak
terlihat
Palpasi : Iktus qordis tidak teraba
Perkusi :
- Batas Kanan terletak pada SIC IV line parasternal dextra
- Batas Kiri terletak pada SIC V line midclavicula sinistra 1 jari ke medial
- Batas Atas terletak pada SIC II linea sternalis sinistra
- Batas Pinggang terletak pada SIC III line parasternal
- Apex terletak pada SIC V linea axila anterior sinistra
Auskultasi :
S1 S2 tunggal reguler,
murmur (-), BJ tambahan S3 (-)
Paru
I : Pengembangan simetris
P: Fremitus teraba normal, pengembangan simetris kanan kiri
P: Sonor semua lapang paru
A: Vesikuler + +, Ronkhi - - , Wheezing - -
++----

IV.E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :

Inspeksi : Sikatriks (-), massa (-), asites (-)
--
Auskultasi : Bising usus (+) dbn
Perkusi : Timpani semua region
Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan (-)
Pemeriksaan nyeri ketok ginjal : Negatif - Negatif
Pemeriksaaan hepar : Hepatomegali (-)
Pemeriksaan lien : Tidak teraba membesar
Pemeriksaan asites : Tes Redup berpindah (-)
Pemeriksaan ekstremitas : Akral Hangat (--/--), CRT <2 detik, Oedema (--/--)

A:
penurunan kesadaran ec hipoglikemia DMII

P:
Obat DM diberhentikan sementara.
Inf. Dekstrose 40% 2 flakon lalu lanjut inf Dekstrose 10% 1 flakon/6jam
Bila Sadar Cek GDS setelah 1 jam
Bila tidak sadar Cek GDS setiap 30 menit.
Pasien sadar

Apabila Pasien sadar

GDS 100-200 mg/dl tanpa bolus lalu Cek GDS 1jam
Apabila Gds >200 mg/dl turunkan Tpm Dekstrose 10%
Apabila Gds >100 mg/dl 3x berturut turut cek GDS/2jam dengan protokol sesuai
diatas.
Apabila Gds >200 mg/dl ganti inf. Dekstrose 5% atau Nacl 0,9%
Pertahankan GDS antara 100-200mg/dl Apabila Gds 100-200 mg/dl 3x berturut
turut pemantauan hipogllikemi dihentikan dengan syarat pasien sadar

Abstraksi:
Salah satu komplikasi akut pada pasien Diabetes Mellitus (DM) yaitu hipoglikemik.
Terapi insulin sering menimbulkan dampak berupa hipoglikemia yang disebabkan
ketidakadekuatan pemberian insulin yang cenderung berlebihan atau bahkan
terjadinya kegagalan mekanisme counter regulatory akibat proses penyakit DM yang
telah berlangsung lama. Hipoglikemia pada pasien DM merupakan komplikasi akut
DM yang dapat terjadi secara berulang dan dapat memperberat penyakit DM bahkan
menyebabkan kematian. Hipoglikemia merupakan kadar glukosa darah ≤ 70 mg/dl
(3,9 mmol/L), nilai tersebut ditetapkan oleh American Diabetes Association sebagai
glukosa darah kategori waspada. Tanda dan gejala hipoglikemia di bedakan menjadi
dua kategori yaitu bersifat otonom dan neuroglikopenik. Tanda dan gejala otonom
meliputi munculnya tanda gejala seperti berkeringat, jantung berdebar, gemetar,
pusing, dan lapar, sedangkan gejala neuroglikopenik yaitu kebingungan, ngantuk,
kesulitan berbicara, berperilaku aneh, dan tidak mampu melakukan koordinasi..
Hipoglikemia menyebabkan kegagalan otak fungsional, yang biasanya terjadi ketika
peningkatan kadar glukosa yang diberikan. Kejadian kematian otak terjadi pada onset
hipoglikemia yang singkat, jarang terjadi pada onset hipoglikemia yang memanjang
(Holt, eta al, 2010). Selain itu hipoglikemia dapat menyebabkan beberapa kelainan
kardiovaskular di antaranya kelainanan koagulasi darah, inflamasi, disfungsi endotel,
dan pengkatifan sistem saraf simpatik

keyword:
hipoglikemia diabetes

Angina Pectoris pada Hipertensi

S:
Nama : WISNU PAMBUDI ADITAMA
RM : 19-10-69
Usia : 46 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anamnesis:
RPS:Pasien datang ke IGD keluhan mbesesek. Hal ini baru dirasakan pertama
kali.Satu hari ini terjadi 3x serangan (pagi, siang, sore) dan paling berat sore pukul
15.00. Keluhan saat ini 6 jam SMRS Nyeri ulu hati menjalar ke dada kiri (+) lama
>30menit VAS 5/6 keluhan tidak membaik saat istirahat. keluhan seperti batuk malam
(-) Sesak saat tidur terlentang (-).
RPD: Hipertensi tidak berobat, Obesitas
RPK: HT ayah dan Ibu
Pengobatan: Minum Parasetamol dan Lansoprazole keluhan tidak membaik.

O:
Tanda Vital:
Blood Pressure : 192/120 mmHg
Heart rate : 98 beats/min
Respiration rate : 20 times/min
Temperature : 36.3 ℃
Blood Saturation : 100 %

Pemeriksaan fisik:
Head, eyes, ears, nose, throat examination: ca-/- si-/-
Neck examination: pemb KGB -
Chest and lung examination: sdv+/+ whz-/- rh-/-
Cardiovascular examination: s1s2 reguler bising -
Back examination/ sistem saraf: dbn
Abdominal examination: BU+dbn nyeri tekan epigastrium timpani
Extremity musculoskeletal examination joint: akral hangat crt<2detik edem -/-

EKG:
NSR 98 bpm T inverted Lead I, II, AVF, V4, V5, V6,

A:
- Angina Pectoris
- Hipertensi mergency

P:
Terapi awal di IGD:
- Aspilet 320mg
- CPG 300mg
- Atorvastatin 40mg
- ISDN Sublingual 5mg
- NK O2 2Lpm

Abstraksi:
Laki-laki 46 tahun datang ke IGD dengan keluhan mbesesek. Hal ini baru dirasakan
pertama kali.Satu hari ini terjadi 3x serangan (pagi, siang, sore) dan paling berat sore
6 jam SMRS. Keluhan dirasakan nyeri ulu hati menjalar ke dada kiri (+) lama >
30menit VAS 5/6 keluhan tidak membaik saat istirahat. Pasien memiliki riwayat
penyakit Hipertensi, obesitas, dan faktor risiko dari ayah dan ibu yang hipertensi. Saat
datang pasien memiliki tekanan darah yang tinggi dan hasil EKG menunjukan adanya
gambaran T inverted di beberapa lead. Lalu kami berikan terapi awal ISDN untuk
mengurangi nyeri, terapi O2, Aspilet, CPG dan Atorvastatin. Hasil dari troponin
menunjukan batas observasi dan foto thoraks kardiomegali.

keyword:
Angna Pectoris, Hipetensi

Pneumonia
S:
Nama : An. PSA
Umur : 3 tahun 3 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
BB : 11kg
Pasien datang dibawa ibunya dengan keluhan sesak napas. Sebelumnya batuk
pilek sejak 5 hari SMRS. Batuk ngikil, dalam sehari batuk sangat sering, bahkan
sepanjang hari dengan durasi satu kali serangan batuk hanya beberapa detik. Dua hari
pertama batuk kering, kemudian menjadi berdahak dengan warna kekuningan dan
agak kental. Demam 3 hari SMRS. Demam tidak terlalu tinggi, sempat turun setelah
meminum obat penurun panas, kembali hangat beberapa jam kemudian.
 Dua hari SMRS muntah 2x, saat sedang batuk. Muntah berisi maknan
sebanyak setengah gelas sedang, tidak disertai darah. Sejak 1 hari SMRS pasien
sesak, awalnya tidak terlalu berat, kemudian tampak memberat hingga napas pasien
berbunyi grok-grok. Sesak terus menerus, memberat ketika mulai batuk dan tidak
membaik dengan perubahan posisi. Tadi malam pasien mengeluhkan nyeri dada dan
pasien sempat menggigil.
Keluhan lain penurunan nafsu makan dan tampak lesu. Saat sakit makan 2x
sehari, hanya 3-5 sendok. Minum masih mau sedikit-sedikit cukup sering, kurang
lebih habis 3 gelas sedang sehari. Keluhan lain seperti badan terlihat biru, mual,
kejang, nyeri kepala, pusing, nyeri perut, nyeri telinga, nyeri disekitar mata, nyeri otot
sendi disangkal. BAK dan BAB tidak ada keluhan. BAK terakhir tadi pagi, cukup
banyak, berwarna kuning jernih. BAB terakhir kemarin, biasanya BAB 2 hari sekali,
konsistensi padat, tidak ada lendir darah.
Sebelumnya pasien belum sempat berobat ke tempat lain. Tetapi pasien sudah
sempat meminum obat penurun panas dan obat batuk yang dibeli di warung. Keluhan
demam sedikit membaik, tetapi batuk tidak kunjung membaik malah kemudian
semakin parah hingga sesak seperti saat ini.
RPD : Pasien pernah mengalami keluhan serupa saat usia 1,5 tahun hingga mondok
di RS. Riwayat penyakit lain adalah batuk, pilek, tanpa sesak, flek paru dengan
pengobatan rutin selama 9 bulan. Saat ini sudah selesai pengobatan dan dinyatakan
sembuh oleh dokter. Riwayat alergi, asma, dan operasi disangkal.
RPK : Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa.
Riwayat kehamilan, persalinan dan pasca persalinan baik.
Riwayat makanan : kuantitas dan kualitas cukup.
Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan usia.
Riwayat imunisasi dasar sesuai jadwal.
Riwayat sosial ekonomi cukup.
Riwayat lingkungan berisiko terhadap kondisi pasien saat ini.

O:
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TTV :
 Nadi : 108x/menit, reguler, pulsasi arteri dorsalis pedis teraba kuat
 Pernapasan : 47x/menit, reguler, retraksi (+), nafas cuping hidung (+)
 Tekanan darah : 95/65 mmHg
 Suhu : 37.9 ˚C
 Saturasi O2 : 94%
Status Gizi :
 Berat badan : 11 kg
 Tinggi badan : 92 cm
Leher : Deformitas (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), massa (-)

Dada :
Jantung :
I : Dada simetris
P : Pulsasi ictus cordis teraba
P : Batas atas jantung SIC 2 linea sternal sinistra, pinggang jantung SIC 3 linea
parasternal sinistra, apeks SIC 5 midclavicula sinistra, batas kanan jantung SIC 4 linea
sternalis dextra
A : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler (+), bising (-), bunyi tambahan (-)
Simpulan : Jantung dalam batas normal
Pulmo :
Depan
I : Retraksi (+), ketinggalan gerak (-)
P : Nyeri tekan (-) massa (-) krepitasi (-) massa (-) gerakan napas simetris (+), Vokal
fremitus dextra = sinistra
P : Suara sonor di seluruh lapang paru, kanan=kiri
A : Suara dasar bronkovesikuler (+)/(+), suara ronki basah kasar (+)/(+), suara ronki
basah halus (+)/(+), wheezing (-)/(-)
Belakang
I : Retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
P : Nyeri tekan (-) massa (-) krepitasi (-) massa (-) gerakan napas simetris (+),
Vokal fremitus dextra = sinistra
P : Suara sonor di seluruh lapang paru, kanan=kiri
A : Suara dasar bronkovesikuler (+)/(+), suara ronki basah kasar (+)/(+), suara ronki
basah halus (+)/(+), wheezing (-)/(-)
Simpulan : Paru-paru terdapat retraksi dan ronki
Abdomen
I : Dinding abdomen sejajar dinding dada, distensi (-), bulging (-)
A : Peristaltik 10x/menit, metallic sound (-)
P : Tympani diseluruh lapang abdomen (+), pekak beralih (-)
P : Supel, nyeri tekan (-), tes undulasi (-), turgor kulit elastis, pembesaran hepar (-),
nyeri tekan (-), pembesaran limpa (-)

Simpulan : abdomen dalam batas normal

Ekstremitas: Scar bekas imunisasi BCG (+) di lengan kanan atas dengan ukuran ± 2
x 2 mm. akral hangat (+), CRT < 2detik, edema (-), ruam (-)
Kepala : Normosefal
Mata : sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-),
secret (-), mata cowong (-), edema palpebra (-), pupil isokor
Hidung : defiasi (-), nafas cuping hidung (+), discharge (+), nyeri tekan (-)
Telinga : discharge (-), hiperemis (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri retroaurikular
(-)
Mulut : lidah kotor dan putih (-), mukosa kering (-), lesi (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, tonsil hiperemis (-) detritus (-)
Gigi : gusi berdarah (-), karies gigi (+)
A:
Dyspnea ec Pneumonia

P:
Ro Thorax
Lab DR
Inf. KAEN 3A 7 tpm makro (max 50ml/kgBB/hari)
Inj. Ampisilin 300mg/6 jam (25-50mg/kgBB/6 jam)
Inj. Paracetamol 150mg/8 jam (10-15mg/kgBB/kali)
Nebulasi salbutamol 1,25 mg diencerkan dengan 2cc Nacl / 8 jam
(0.1-0.15mg/kgBB/kali, dosis maksimal 5mg/hari)
Alih Rawat Sp.A

Abstraksi :
Pneumonia adalah inflamasi dari parenkim paru yang meliputi alveolus dan
jaringan interstisial. Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan
mortalitas anak berusia di bawah 5 tahun. Sebagian besar pneumonia disebabkan oleh
infeksi mikroorganisme ( virus, bakteri, jamur, parasit ) dan sebagain kecil disebabkan
oleh hal lain, seperti aspirasi makanan dan asam lambung, benda asing, senyawa
hidrokarbon, reaksi hipersensitivitas, dan drug – or radiation induced pneumonitis.
Sebagian besar gambaran klinis pneumonia pada anak berkisar dari ringan
hingga sedang. Hanya sebagian kecil yang berat, mengancam kehidupan, dan
mungkin terjadi komplikasi sehingga perlu dirawat. Beberapa faktor yang
mempengaruhi gambaran klinis pada anak adalah imaturitas anatomik dan
imunologik, mikroorganisme penyebab yang luas, gejala klinis yang tidak khas
terutama pada bayi, terbatasnya penggunaan prosedur diagnostik invasif, etiologi
noninfeksi yang relatif lebih sering, dan faktor patogenesis.
Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung berat ringannya
infeksi, tetapi secara umum adalah demam: suhu bisa mencapai 39 – 40 oC, batuk
yang awalnya kering kemudian menjadi produktif, sesak nafas, retraksi dada,
takipnea, napas cuping hidung, penggunaan otat pernafasan tambahan, air hunger,
merintih, sianosis, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan, keluhan
gastrointestinal, seperti mual, muntah, atau diare.

keyword:
Pneumonia; dyspnea; sesak napas; anak

Sekundigravida hamil aterm dalam persalinan kala I Fase Laten

S:
Identitas Pasien :
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 tahun
Keluhan Utama :
Seorang ibu hamil dengan keluhan kenceng-kenceng.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan kenceng-kenceng sejak 4 jam SMRS.
Pasien mengatakan kenceng-kenceng teratur dan saat ini terasa semakin sering. Pasien
juga mengeluhkan keluar lendir dan darah dari jalan lahir sejak 3 jam SMRS. Rembes
dari jalan lahir belum dirasakan. Gerak janin dirasakan aktif. Pasien merasa
kehamilannya sudah memasuki usia 9 bulan. BAB teratur setiap hari, terakhir tadi
pagi, tidak ada keluhan. BAK terakhir 1 jam SMRS, tidak ada keluhan. Keluhan lain
seperti nyeri kepala, pusing, mual, muntah, pandangan buram atau berkunang-kunang,
nyeri ulu hati disangkal oleh pasien.
Riwayat ANC :
Rutin di bidan, dokter umum, dan dokter kandungan, USG 3 kali, tidak ada masalah
dalam kehamilan sekarang.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat mondok di RS (-)
- Riwayat hipertensi, asma, DM, penyakit jantung, keganasan (-)
- Riwayat alergi obat/makanan (-)
- Riwayat operasi dan radiasi (-)
- Riwayat pengobatan jangka panjang (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat diabetes mellitus (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat keganasan (-)
- Riwayat alergi obat/makanan (-)
Riwayat menstruasi
Menarche :12 tahun
Mentruasi : teratur siklus 28 hari
Rasa sakit saat menstruasi: kadang-kadang
Perdarahan di luar siklus : disangkal
Riwayat fertilitas
G2P1A0
Hamil I : lahir 2008, JK Perempuan, BBL 3000gr, spontan di rumah, ditolong bidan
Hamil II: hamil sekarang
Riwayat Kehamilan Sekarang
HPMT : 23 Januari 2021
HPL : 30 Oktober 2021
Mual-muntah : Disangkal
Sesak Nafas : Disangkal
Gangguan BAK/BAB: Tidak ada
Hipertensi : Disangkal
Kejang : Disangkal
Riwayat Keluarga Berencana
KB suntik 3 bulan, sejak tahun 2009 hingga tahun 2012
A. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign
- Tekanan darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 88 x/menit, Reguler, isi dan tegangan cukup
- Respirasi : 19x/menit, reguler
- Suhu : 36,8o C
Berat Badan : 62 kg
Tinggi Badan : 158 cm
Gizi : IMT: 24,83 (ideal)
Kepala : mata: CA (-/-) SI (-/-), napas cuping hidung (-), bibir sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi (-)
Dada :
Cor : IPPA dalam batas normal
Pulmo : IPPA dalam batas normal
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), peristaltik (+) 12x/menit
Extremitas atas : akral hangat, CRT < 2detik, edema (-)
Ekstremitas bawah : akral hangat, CRT < 2detik, edema (-)
Status Obstetri
Inspeksi : striae gravidarum (+), kemerahan (-), sikatrik (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, memanjang
 Leopold I : teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong), TFU 31 cm
 Leopold II : teraba seperti papan pada sisi kiri (punggung) dan teraba bagian
kecil pada sisi kanan
 Keopold III : teraba bulat, keras, melenting (kepala)
 Leopold IV : terbentuk sudut divergen, penurunan kepala janin ke pintu atas
panggul 2/5
Auskultasi: DJJ 135 x/ menit, regular, kuat, punctum maksimum di lateral sinistra
setinggi kira-kira 2 JBP
Vaginal Toucher: v/u tenang, dinding vagina dbn, portio lunak, pembukaan 2 cm,
KK (+), AK (-), lendir darah (+), eff 30%, penunjuk belum dapat dinilai.
Lain-lain: His : 3x/10’/30”, kuat
TBJ: 3100 gram

B. DIAGNOSIS
G2P1A0, 30 thn, UK 38+1 mgg, janin tunggal, hidup, intauterine, preskep dalam
Persalinan Kala I Fase Laten

C. PROGNOSIS
Prognosis Ibu
 Ad vitam : Dubia ad bonam
 Ad sanam : Dubia ad bonam
 Ad fungsionam : Dubia ad bonam
 Ad cosmeticam : Dubia ad bonam
Prognosis Janin
 Ad vitam : Dubia ad bonam
 Ad sanam : Dubia ad bonam
 Ad fungsionam : Dubia ad bonam
 Ad cosmeticam : Dubia ad bonam

D. TERAPI
 Rawat inap
 Pasang IV kateter à Inf. RL 20tpm
 Lanjutkan persalinan pervaginam
 Tunggu dan evaluasi 4 jam
 Observasi 10
- Keadaan umum
- Tekanan darah
- Nadi
 - Suhu
- Respirasi
- His
- DJJ
- Pengeluaran pervaginam
- Bandle ring
- Tanda-tanda kala 2
 Pimpin mengejan jika sudah masuk kala 2

E. EDUKASI

 Menjelaskan penanganan saat his

 Menyarankan untuk miring ke kiri
 Boleh makan dan minum, terutama minuman hangat dan manis
 Jangan mengejan dulu sebelum bukaan lengkap
 Menjelaskan teknik mengejan saat persalinan

Abstraksi
Pasien ibu hamil datang ke IGD dengan keluhan kenceng-kenceng teratur,
semakin sering sejak 4 jam SMRS. Keluar lendir dan darah dari jalan lahir (+). Gerak
janin dirasakan aktif. BAB BAK tidak ada keluhan. Keluhan lain disangkal. Riwayat
ANC rutin di bidan, dokter umum, dan dokter kandungan, USG 3 kali, tidak ada
masalah dalam kehamilan sekarang. RPD & RPK disangal.
Riwayat fertilitas pasien G2P1A0, HPMT 23 Januari 2021, HPL 30 Oktober
2021. Keadaan umum baik, CM, tanda vitas dbn, lain-lain dbn. Status Obstetri pasien
UK 38+1mgg, TFU 31cm, Preskep, Janin tunggal, preskep, memanjang, penurunan
kepala janan ke PAP 2/5, puki, DJJ 135x/m, regular, kuat.
Pasien didiagnosis dengan G2P1A0, 30 thn, UK 38+1 mgg, janin tunggal,
hidup, intauterine, preskep dalam Persalinan Kala I Fase Laten. Dilakukan rawat inap,
pemasangan IV kateter, Inf. RL 20tpm, lanjutkan persalinan pervaginam, tunggu dan
evaluasi 4 jam, observasi 10, dan pimpin mengejan jika sudah masuk kala 2.
Dilakukan edukasi mengenai penanganan saat his, disarankan miring ke kiri, boleh
makan dan minum, terutama minuman hangat dan manis, jangan mengejan dulu
sebelum bukaan lengkap, dan menjelaskan teknik mengejan saat persalinan.